牙周病歷書寫剖析

1、牙周疾病的診療流程及病歷書寫,張 瀟,問診檢查診斷預(yù)后判斷治療計劃、知情同意書治療與維護,牙周疾病診療流程,主訴病史（現(xiàn)病史、既往史、家族史、全身情況）檢查診斷處置,病歷書寫,病歷書寫,診療流程,主 訴,癥狀,時間,部位,牙齦出血、牙齦腫痛、溢膿、松動、咀嚼疼痛、口腔異味……,與牙齦炎癥有關(guān)：刷牙出血、吃硬物出血，晨起唾液中帶血，牙齦紅腫、溢膿，牙齦與牙面分離等與牙周組織破壞有關(guān)：咀嚼無力，牙齒浮出感，牙縫變大

2、，牙齒變長、松動、移位，牙周反復(fù)腫脹，牙齒自動脫落等其他：牙齒冷熱敏感，口腔異味，食物嵌塞等,主 訴,病史,既往史,家族史,現(xiàn)病史,全身情況,起病情況主要癥狀的特點及演變情況伴隨癥狀發(fā)病以來診治情況及結(jié)果發(fā)病以來一般情況的變化與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料,現(xiàn)病史,健康狀況傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史過敏史（食物及藥物）重要藥物應(yīng)用史系統(tǒng)性疾病,既往史,臨床檢查：粘膜、牙齦色形質(zhì)、口腔衛(wèi)生情況、牙石情況、探診出

3、血指數(shù)、齦退縮、牙周袋深度、牙松動度、缺失牙及食物嵌塞、牙體牙髓情況、咬合情況。特殊檢查：包括X線檢查、血液檢查、病理檢查等。牙周?？茩z查：探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分叉病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、,檢查,診斷,牙周疾病,非牙周疾病,治療計劃：OHI，齦上下潔治、刮治、糾正牙周病促進因素、拔除無保留價值的患牙、牙周手術(shù)治療、修復(fù)缺失牙、維護階段處置醫(yī)囑,處置,患者，男，40歲，牙齦出血半年,主訴：牙齦出血半年

4、,什么情況出血持續(xù)時間是否吸煙有無松動及嵌塞病史是否就診及治療過有無拔牙或外傷史有無全身系統(tǒng)病史有無全身用藥情況全身其他部位是否常有出血或瘀斑,刷牙，前牙咬硬物時出血,一會就停止，漱口可止住,吸煙10年以上，每天10支,無松動及嵌塞,沒有拔過牙，沒有受過外傷,無,無,無,從未檢查治療過,現(xiàn)病史:患者近半年來刷牙或咬硬物時牙齦出血，漱口即止，無自發(fā)出血史，無牙周治療史。刷牙每天兩次，每次1-2min，橫刷。未使用牙線、間隙

5、刷等。10年吸煙史，10支／天。既往史：否認(rèn)全身性系統(tǒng)疾病，否認(rèn)全身用藥，否認(rèn)相關(guān)家族史全身情況：體健,臨床檢查：粘膜、牙齦色形質(zhì)、口腔衛(wèi)生情況、牙石情況、探診出血指數(shù)、齦退縮、牙周袋深度、牙松動度、缺失牙及食物嵌塞、牙體牙髓情況、咬合情況。,牙石指數(shù)（CI）,0 齦上齦下無牙石1 齦上牙石覆蓋面積占牙面1/3以下2 齦上牙石覆蓋面積占牙面1/3與2/3之間， 或牙頸部

6、有散在的齦下牙石3 齦上牙石覆蓋面積占牙面占2/3以上， 或牙頸部有連續(xù)而厚的齦下牙石。,出血指數(shù)（BI）,0 牙齦健康，無炎癥及出血1 牙齦顏色有炎癥性改變，探診不出血2 探診后有點狀出血3 探診出血沿牙齦緣擴散4 出血流滿并溢出齦溝5 自發(fā)性出血,牙齦指數(shù)（GI）,0 正常健康 1 牙齦輕度

7、炎癥：牙齦的色有輕度改變 并輕度水腫，探診不出血。 2 牙齦中度炎癥：牙齦色紅，水腫光亮， 探診出血。 3 牙齦嚴(yán)重炎癥：牙齦明顯紅腫或有潰瘍， 并有自動出血傾向。,檢查：口腔衛(wèi)生情況一般，牙石（++），菌斑色素大量。全口牙齦中度紅腫，質(zhì)地中等，未見明顯的齦退縮。全口PD：1-3mm，BI：2-4，未及附著喪失。全口牙列

8、無松動，未見明顯異常，覆合覆蓋未見明顯異常。,菌斑性齦炎主訴:牙齦出血半年現(xiàn)病史:患者近半年來刷牙或咬硬物時牙齦出血，漱口即止，無自發(fā)出血史，無牙周治療史。刷牙每天兩次，每次1-2min，橫刷。未使用牙線、間隙刷等。10年吸煙史，10支／天。家族史：否認(rèn)全身性系統(tǒng)疾病，否認(rèn)全身用藥，否認(rèn)相關(guān)家族史全身情況：體健檢查：口腔衛(wèi)生情況一般，牙石（++），菌斑色素大量。全口牙齦中度紅腫，質(zhì)地中等，未見明顯的齦退縮。全口PD：1-3mm

9、，BI：2-4，未及附著喪失。全口牙列無松動，未見明顯異常，覆合覆蓋未見明顯異常。 診斷：菌斑性齦炎治療計劃：1，OHI 2，牙周基礎(chǔ)治療 3，牙周定期維護處置：1，OHI 2，3%H2O2溶液含漱，全口潔治，拋光，上藥囑：加強口腔衛(wèi)生，建議定期維護治療,患者，女，31歲，近半年上前牙松動,主訴：上

10、前牙松動半年,其他部位有無牙松動的情況牙齦出血的情況有無食物嵌塞及口腔異味史有無進食時疼痛或疼痛加重有無拔牙史有無外傷史、牙周手術(shù)史或正畸治療史是否妊娠期、月經(jīng)期或長期服用激素類避孕藥是否有糖尿病等全身疾病史 家族史情況,有，沒有這顆牙嚴(yán)重,有時刷牙時會出血,有段時間覺得口腔有異味，使用了漱口水,沒有疼痛，進食時覺得使不上力,有個表姐，與自己情況相似,否,無,無,無,現(xiàn)病史：患者自覺近半年來上前牙松動，其他

11、牙也有輕度松動，牙齦腫脹，口腔異味，無牙周治療史，進食時咬合乏力，刷牙出血，漱口可止，無自發(fā)出血史，每天刷牙兩次，每次2min，橫刷，未使用牙線，牙間刷等。無外傷史，無煙酒嗜好。既往史：否認(rèn)全身性系統(tǒng)疾病，否認(rèn)全身用藥，有類似家族史全身情況：體健,檢查：口腔狀況一般，牙石（+++），菌斑大量 全口牙齦中度紅腫，質(zhì)地中等，未見明顯的齦退縮。 全口PD：3-6mm，BI：2-4，松動I～II度，探及釉牙骨質(zhì)界及根

12、分叉。 覆合覆蓋未見明顯異常,牙周篩查：CPI（社區(qū)牙周指數(shù)）檢查,7 77 7,6,6,6,6,1,1,5 4 3 2 1 2 3 4 5

13、5 4 3 2 1 2 3 4 5,3.5mm,2mm,5.5mm,8.5mm,11.5mm,記分標(biāo)準(zhǔn)0=牙齦健康1=齦炎，探診后出血2=牙石，探診可見牙石，但探針黑色部分暴露在齦袋外3=早期牙周病，齦緣覆蓋部分探針黑色部分，齦袋深度在4-5mm4=晚期牙周病，探針黑色部分被齦緣完全覆蓋，牙周袋深度在6mm以上X=除外區(qū)段（少于兩顆功能牙）9=無法檢查,CPI記分表,,,,,4,3,

14、4,2,4,4,3 3 4 4,診斷：慢性牙周炎治療計劃：1，OHI 2，牙周基礎(chǔ)治療 3，牙周定期維護預(yù)后判斷：一般簽署知情同意書處置：1，OHI 2，3

15、%雙氧水漱口，全口潔治，拋光。 囑：加強口腔衛(wèi)生，一周后復(fù)診,復(fù)診：檢查：全口牙齦顏色明顯變淺，腫脹程度明顯減輕 （牙周系統(tǒng)檢查）處置：1，OHI 2，3%雙氧水漱口。刮治，根平，上藥。 3，約日復(fù)診,牙周基礎(chǔ)治療及病歷書寫,問、查、評、治、護問 癥狀、病史、衛(wèi)生習(xí)慣、治療經(jīng)歷、全身狀況、社會習(xí)慣等查 常規(guī)檢查，牙周篩查，全面