給藥錯(cuò)誤及防范剖析

1、,給藥錯(cuò)誤及防范措施,1,2,3,4,,7,,,思 考,在實(shí)習(xí)或以前的工作過程中您是否經(jīng)歷過給藥錯(cuò)誤？事情是怎樣發(fā)生的？您的感受如何？您覺得應(yīng)如何避免發(fā)生這樣的錯(cuò)誤？,？,內(nèi) 容,,,給藥錯(cuò)誤及影響,,3,給藥錯(cuò)誤案例分析,給藥錯(cuò)誤的防范,3,,小結(jié),觸目驚心、慘痛案例,將“氯化鉀”當(dāng)作“氯化鈣”給病人靜脈推注致患者死亡錯(cuò)將酒精當(dāng)成麻醉藥，做包皮手術(shù)時(shí)注進(jìn)男孩的陰莖將硫酸阿托品當(dāng)作地塞米松給病人靜脈推注，造成嚴(yán)重后果

2、錯(cuò)將 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，給嬰兒肌肉注射，結(jié)果嬰兒因用藥過量中毒死亡將去甲腎上腺素加NS注入胃管的錯(cuò)注入靜脈輸液，致患者出現(xiàn)高血壓危象將石蠟油注入胃管的錯(cuò)誤注入靜脈輸液管將腦室引流管錯(cuò)當(dāng)輸血管輸入血液將床頭柜上已使用過的葡萄糖瓶灌裝的自來水靜脈輸液給患者┅┅,未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度??！,美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JCAHO）對(duì)1995年1月至2005年12月3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析：,調(diào)查對(duì)象：300床

3、以上，218家醫(yī)院，11000位護(hù)士,日本醫(yī)療幾近錯(cuò)失（near misses)統(tǒng)計(jì),對(duì)給藥錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí),藥物治療錯(cuò)誤（Medication errors） 發(fā)生率高 美國(guó)醫(yī)療錯(cuò)誤居患者死亡第五位，其中給藥錯(cuò)誤最常見ME增加醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，給患者帶來了生理、精神、經(jīng)濟(jì)上傷害，甚至導(dǎo)致死亡ME影響患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，醫(yī)療糾紛 ME與護(hù)士的關(guān)系較大 護(hù)士是給藥的直接操作者和給藥流程的最后把關(guān)者 （59％

4、的醫(yī)院用藥錯(cuò)誤與護(hù)士有關(guān)）大多ME可以避免，有效應(yīng)對(duì)，可以減輕ME對(duì)患者的傷害,給藥錯(cuò)誤的定義,藥物治療錯(cuò)誤（Medication errors）是指由醫(yī)務(wù)人員、患者或藥品消費(fèi)者所致的有可能導(dǎo)致不合理用藥或?qū)颊咴斐蓚Φ目深A(yù)防性事件，可發(fā)生在藥品流通的各個(gè)環(huán)節(jié)，如處方、分配和給藥、藥物監(jiān)測(cè)階段等 。給藥錯(cuò)誤（Medication Administering Errors，MAE）是發(fā)生在給藥階段的錯(cuò)誤，指患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑

5、之間存在差異，其發(fā)生率高達(dá)36％,對(duì)給藥錯(cuò)誤的定義,給藥時(shí)發(fā)生下列情況，就被認(rèn)為是給藥錯(cuò)誤： 錯(cuò)誤的病人 錯(cuò)誤的途徑 錯(cuò)誤的劑量 錯(cuò)誤的藥物 給藥時(shí)間發(fā)生明顯的偏差 （邵逸夫醫(yī)院藥事管理制度,D-11：給藥錯(cuò)誤處理制度）,,,,,,案 例 分 析,,錯(cuò)誤的病人,案例1：護(hù)士發(fā)口服藥給9床，因患者外出檢查，就將藥物留在床頭柜上，此時(shí)誤將10床的藥物也留在9床處

6、，患者回來后服用了全部藥物。案例2：26床患者轉(zhuǎn)床至42床，但口服藥卡上信息未更新。當(dāng)天26床轉(zhuǎn)來1位鼻飼患者。護(hù)士就將26床患者的口服藥給該患者鼻飼。,錯(cuò)誤的病人,案例3：實(shí)習(xí)同學(xué)甲更接液體時(shí)未詢問患者姓名及查看手腕帶，錯(cuò)誤地將37床患者的奧硝唑注射液接至36床。輸液過程中，家屬發(fā)現(xiàn)名字不符，護(hù)士立即更換藥液。患者本身病情惡化，拒交住院費(fèi)用,防止將藥物給予錯(cuò)誤的病人,有效核對(duì)。使用EDA掃描腕帶及藥物標(biāo)簽條碼來規(guī)范執(zhí)行。當(dāng)

7、患者暫時(shí)不在病房，杜絕將口服藥放在患者床頭柜上或?qū)⒁后w掛在患者輸液架上?；颊咿D(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科后及時(shí)在藥物標(biāo)簽上做好標(biāo)記，修訂流程，責(zé)任到人。,錯(cuò)誤的藥物,案例4：患者用多巴胺40mg + NS50ml微泵維持5ml/h。在接換時(shí)，夜班護(hù)士將速尿當(dāng)成多巴胺化好后給患者使用，1h后發(fā)現(xiàn)。案例5：一位糖尿病患者入院后一直以諾和銳特充（短效）治療，某天醫(yī)囑改成諾和銳特充30R（中短效混合）。護(hù)士執(zhí)行時(shí)，繼續(xù)用原筆（諾和銳特充）給患者注射。

8、 醫(yī)囑NS100ml+頭孢替安2g ivgtt，貼水時(shí)誤貼5%GS100ml案例6：治療班護(hù)士對(duì)藥時(shí)發(fā)現(xiàn)少了兩支0.9g還原性谷胱甘肽，多了兩支1.2g還原性谷胱甘肽，經(jīng)核對(duì)后發(fā)現(xiàn)兩位患者的藥物被調(diào)換使用。,防止將錯(cuò)誤的藥物給患者使用,注意查對(duì)，有疑問及時(shí)詢問慎獨(dú)精神藥名、規(guī)格、包裝等相似的藥物特別注意區(qū)別，分開放置，作醒目的標(biāo)識(shí),錯(cuò)誤的給藥途徑,案例7：醫(yī)囑維生素B12肌注，護(hù)士把該藥誤認(rèn)為是彌可保（進(jìn)口維生素B12

9、，通常為靜推，也可肌注）給患者靜脈推注，用藥后電腦查對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥途徑錯(cuò)誤。案例8：患者前列腺術(shù)后回病房，膀胱沖洗。忙亂中一位護(hù)士將膀胱沖洗用的外用NS接在靜脈通路上，家屬發(fā)現(xiàn)。案例9：責(zé)任護(hù)士將霧化用糜蛋白酶給患者靜脈推注。,防止給藥途徑錯(cuò)誤,用藥時(shí)務(wù)必仔細(xì)查對(duì)用藥途徑霧化與輸液治療盡量分時(shí)段進(jìn)行經(jīng)其他途徑（胸腔、腹腔、膀胱、胃腸道等）滴注藥物時(shí)使用非靜脈用藥標(biāo)識(shí)，與輸液盡量不在同側(cè) m IV H

10、 br ivgtt po 胃管注入，胃造瘺管注入……,,,,,藥物漏執(zhí)行,案例10：患者下午自其它科室轉(zhuǎn)入，護(hù)士交接后以為4PM的抗生素已用，未加以關(guān)注，次日治療班核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)該藥未用。案例11：20:00患者按鈴，夜班護(hù)士王某到患者床前發(fā)現(xiàn)輸液結(jié)束，到治療室查看，治療室臺(tái)面無該患者藥液，又患者床前打算拔除輸液針。患者家屬質(zhì)疑還有一瓶藥液未輸，護(hù)士再次到治療室，發(fā)現(xiàn)治療車上有該患者藥液，予更換輸液?；颊叽稳障蜃o(hù)士長(zhǎng)告

11、知此事，表示不滿。,防止藥物漏執(zhí)行,對(duì)于急診、ICU或其他部門轉(zhuǎn)入的患者，交接班不明確的事情要勇于提出疑問加強(qiáng)安全意識(shí)，下班前檢查班內(nèi)醫(yī)囑是否全部執(zhí)行澄清兩種情況： 1、電腦上醫(yī)囑已執(zhí)行，藥物仍在 2、電腦上醫(yī)囑未執(zhí)行，卻找不到藥物有疑問時(shí)，不要想當(dāng)然地去解決問題。萬不可憑經(jīng)驗(yàn)，隨意去決定執(zhí)行醫(yī)囑與否藥品擺放位置不得隨意變更，今日用藥、明日用藥分開放置，醒目標(biāo)示,錯(cuò)誤的劑量,案例12：患者剖宮產(chǎn)術(shù)后第二天，伴有

12、三系減少，主訴胸悶、氣急，心電監(jiān)護(hù)示：心率120次/分，R20分/分，醫(yī)囑予西地蘭0.2mg+生理鹽水20ml靜脈推注，夜班護(hù)士將西地蘭的單支劑量0.4mg和使用劑量0.2mg看錯(cuò)， 予以2支西地蘭0.8mg +生理鹽水20ml給患者靜脈注射,錯(cuò)誤的劑量,案例13：醫(yī)生口頭醫(yī)囑為嗎啡針3mg，IV，床邊護(hù)士誤將嗎啡10mg/支錯(cuò)看為1mg/支，未進(jìn)行用藥劑量復(fù)述核對(duì)，抽取嗎啡30mg給患者IV案例14：醫(yī)囑予術(shù)前輸血小板，異丙嗪

13、于輸血前防過敏用。護(hù)士核對(duì)患者姓名，住院號(hào)及藥物名稱后予異丙嗪50mg靜推，5min后患者主訴頭暈明顯，馬上查看藥物標(biāo)簽，顯示異丙嗪12.5mg肌注。案例15：一位患者曾將一天的氯化鉀口服液一餐服用,防止藥物劑量錯(cuò)誤,注意查對(duì)用藥劑量熟悉藥物劑量加強(qiáng)特殊用藥如鎮(zhèn)靜藥、強(qiáng)心藥等安全意識(shí)，確?；颊叻幍娇谒幬锇磩┝?、每餐發(fā)放，不要將多余的藥物發(fā)給患者或者留給家屬保管接收病區(qū)藥房或中心藥房藥物時(shí)注意查對(duì)藥物有無發(fā)錯(cuò),錯(cuò)誤的時(shí)間,

14、案例16：1600治療班加好2位患者的抗生素放在治療盤內(nèi)，責(zé)任護(hù)士忘記執(zhí)行用藥，2300夜班發(fā)現(xiàn)藥物未用。防范措施：剛單獨(dú)頂班時(shí)，要清楚幾個(gè)關(guān)鍵的時(shí)間點(diǎn)應(yīng)該做什么；重要的事情可以記錄下來，做一項(xiàng)，鉤掉一項(xiàng)，以免延誤患者治療特殊用藥時(shí)間需交班，交班紙上注明，發(fā)藥前先查看,未做皮試用藥,案例17：醫(yī)囑予哌拉西林Q8H靜滴，未開出青霉素皮試醫(yī)囑，護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑時(shí)未關(guān)注，輸液時(shí)未詢問過敏史未查看皮試結(jié)果即給予輸注，患者輸注后出現(xiàn)過敏反

15、應(yīng)。防范措施：仔細(xì)詢問患者過敏信息，有過敏史在工作一覽本注明。過敏藥物在床尾掛牌提醒，在病歷夾注明易致敏藥物使用時(shí)，再次詢問過敏史，查看病歷及電腦上皮試信息。輸液瓶簽注明皮試結(jié)果，或繼用,自備藥引發(fā)的問題,案例18：術(shù)前宣教告知患者術(shù)前一日晚22:00后及術(shù)日晨禁食水，患者術(shù)日晨未服用自備降壓藥，入手術(shù)室后因血壓高送回病房案例19: 術(shù)日晨患者自行常規(guī)注射胰島素，出現(xiàn)心慌、出冷汗等低血糖表現(xiàn)防范措施：患

16、者使用自備藥物時(shí)，提醒醫(yī)生開醫(yī)囑。收集病史時(shí)仔細(xì)詢問患者用藥情況，查看在服藥物（特別是門急診配的藥物）。加強(qiáng)和患者的交流，關(guān)注宣教效果,易出現(xiàn)給藥錯(cuò)誤的藥物匯總,需做皮試的藥物：如頭孢類藥物胰島素及胰島素類似物化療及化療輔助藥物控速藥物服藥時(shí)間有特殊要求的藥物對(duì)檢查、化驗(yàn)有影響的藥物患者自備藥非單劑量包裝藥物經(jīng)非靜脈通路滴注的藥物配置有效期短的藥物,ISMP’s List of High-alert Medicati

17、ons. http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf,給藥錯(cuò)誤的應(yīng)對(duì),保持冷靜，評(píng)估病人，叫幫助，組織搶救停止給藥操作，更換藥物、輸液裝置，保留留置針尋求幫助，第一時(shí)間報(bào)告組長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)和/或值班護(hù)士長(zhǎng)如患者或家屬要求，可在護(hù)患雙方共同簽名后封存藥物及注射、輸液用物密切注意患者病情變化，利用支持系統(tǒng)，與患者及家屬作充分的溝通作好交接班，避免任何可能導(dǎo)致該病室患者和家

18、屬不信任的事情再次發(fā)生填寫不良事件報(bào)表及藥物不良反應(yīng)報(bào)表,給藥查對(duì)制度回顧,1 服藥、注射、輸液時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì) 三查：操作前、操作中、操作后 七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法2 清點(diǎn)藥品及備藥前要檢查標(biāo)簽、失效期和批號(hào)及藥品 的質(zhì)量，如不符合要求或標(biāo)簽不清不得使用 （配置后檢查藥物的性狀有無渾濁、絮狀、沉淀）3 擺藥后必須經(jīng)二人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行4 易致過敏的藥物，使用前

19、應(yīng)詢問病人有無過敏史，使 用毒、麻、限制藥時(shí)要反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿，以 便核對(duì)5 用多種藥物時(shí)注意藥物的配伍禁忌6 發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，并向 病人解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系,給藥錯(cuò)誤防范小結(jié),嚴(yán)格按給藥流程操作 將正確名稱、濃度、劑量的藥物通過正確的途徑，在正確的時(shí)間給予正確的患者及時(shí)澄清醫(yī)囑新藥、新劑型詳細(xì)了解用法和副作用重視患者、家屬對(duì)藥物提出的疑

20、問充分認(rèn)識(shí)到目前給藥流程中存在的安全隱患上報(bào)近似錯(cuò)誤，尋找改進(jìn)機(jī)會(huì)，防患于未然ME及時(shí)呈報(bào)、分享，避免類似事件在其他部門發(fā)生,規(guī)避給藥風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全,ME與醫(yī)院的多個(gè)部門相關(guān)，但在保證用藥安全工作中護(hù)士擔(dān)負(fù)了特別重大的責(zé)任主觀上重視，對(duì)給藥錯(cuò)誤要有零容忍的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。加強(qiáng)藥物知識(shí)學(xué)習(xí)，查看藥物說明書，電腦中查詢藥物信息，拓寬臨床藥學(xué)知識(shí),管理者從政策上營(yíng)造積極主動(dòng)報(bào)告ME的專業(yè)文化氛圍。對(duì)于發(fā)生的給藥錯(cuò)誤，要弄

21、清發(fā)生的原因，從源頭上杜絕錯(cuò)誤，從系統(tǒng)的角度制定防范措施完善護(hù)理程序與標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，通過環(huán)節(jié)上的設(shè)置來減少錯(cuò)誤的發(fā)生，并通過對(duì)流程不斷改進(jìn)來增加護(hù)理安全性來預(yù)防和減少護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生靜脈藥物配置中心（PIVAS）建立，電腦化處方、EDA的使用、包藥機(jī)分餐包藥等，從系統(tǒng)上來防止給藥錯(cuò)誤，減輕了護(hù)士的壓力,規(guī)避給藥風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全,落實(shí)患者安全目標(biāo),CHA患者安全目標(biāo)（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)提出）目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患

22、者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二：提高用藥安全目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)四：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤目標(biāo)五：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全,,《患者安全目標(biāo)》,提高用藥安全 診療區(qū)藥

23、柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登記,,目標(biāo)：用藥安全,-- 有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，且有醒目標(biāo)志臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥名、劑型或外觀等相似或相近的藥品具有識(shí)別技能藥學(xué)部門應(yīng)定期提供識(shí)別技能的培訓(xùn)與警示信息，規(guī)范藥品名稱和縮寫標(biāo)準(zhǔn),,目標(biāo)：用藥安全,病區(qū)藥柜內(nèi)的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置所有處