rca應(yīng)用于給藥錯(cuò)誤事件的分析報(bào)告

1、1RCA應(yīng)用于給藥錯(cuò)誤事件的分析報(bào)告應(yīng)用于給藥錯(cuò)誤事件的分析報(bào)告發(fā)生地點(diǎn)：xxxxxxxxx本案例進(jìn)行RCA的判定與理由：1、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：本案?jìng)Τ潭入m屬「無(wú)」，但該類事件發(fā)生頻率較高，故SAC評(píng)估落在3級(jí)，進(jìn)行RCA分析。2、以系統(tǒng)問(wèn)題評(píng)估：經(jīng)IDT決策樹(shù)評(píng)估后，本案屬系統(tǒng)問(wèn)題，故進(jìn)行RCA分析。3擺藥房送上來(lái)的藥，一邊看紅登（擺藥過(guò)程中看了四次紅燈），把自己擺好的藥直接拿去病人床邊更換。3、該護(hù)士為2012年8月分配來(lái)的新護(hù)士，不知道

2、該科室常用的品名、品相相似的藥物。4、擺藥、接藥為同一人，整個(gè)過(guò)程沒(méi)有執(zhí)行雙人核對(duì)。（三）近端原因問(wèn)題：給藥錯(cuò)誤1、病人因素：病人對(duì)自己的用藥情況不夠了解與關(guān)注，當(dāng)接上一瓶重未用過(guò)的維可萊靜脈滴注時(shí)，病人沒(méi)有質(zhì)疑。2、個(gè)人因素：發(fā)錯(cuò)藥的護(hù)士為2012年8月分配來(lái)的新護(hù)士，在該科室工作4個(gè)月。不知道該科室常用的品名、品相相似的藥物，沒(méi)有很好執(zhí)行三查七對(duì)。3、工作因素：沒(méi)有明確工作職責(zé)，雙休日的95班不同于周一至周五的班，是為了雙休日設(shè)置的