一例用藥錯(cuò)誤事件的根因分析及整改

1、一例用藥錯(cuò)誤事件的反思匯報(bào),急診科,一、問題定義 2015年1月8日 急診科患者身份識(shí)別錯(cuò)誤導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤事件 二、事件經(jīng)過 見下圖,根因分析,靜,急 診 大 廳,患者靜進(jìn)入急診大廳,7:03,時(shí)間,某靜（化名）：以下簡稱 靜,某彪（化名）：以下簡稱 彪,注,事件經(jīng)過,4,1,2,1,彪,3,1,2,2,,7:25,7:05,7:16,7:24,靜,彪,護(hù)士2處置泵時(shí)首次出診,護(hù)士3準(zhǔn)備輸液時(shí)二次出

2、診,護(hù)士3處置患者彪的泵用硝普鈉,患者靜的試管與彪的藥物同時(shí)出現(xiàn)在在2號(hào)治療車,時(shí)間,2,事件經(jīng)過,,,,2,0,靜,核對(duì),前中后未核對(duì),,護(hù)士0推2號(hào)治療車為患者靜實(shí)施治療,護(hù)士0核對(duì)采血碼采血后未再次核對(duì)直接連接左氧,患者液體輸注結(jié)束，家屬發(fā)現(xiàn)藥物輸注錯(cuò)誤,7:30,7:35,8:05,1,詢問孕婦輸液問題,迅速搶救室協(xié)助搶救,時(shí)間,事件經(jīng)過,處理經(jīng)過,原因分析,出錯(cuò)關(guān)聯(lián)圖和解析系統(tǒng)圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,患者及家屬,治療車桌面雜亂,床位不足,護(hù)士長監(jiān)管不到位,護(hù)士人力嚴(yán)重不足,藥框小,可選擇核對(duì)要件混亂,流程漏洞，不打印采血單、處置單,中間干擾環(huán)節(jié)多,科室對(duì)急診患者的核對(duì)機(jī)制有缺陷,簡化核對(duì)流程,空間狹小環(huán)境嘈雜,沒有對(duì)新護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn),夜班時(shí)間過長,核對(duì)程序繁瑣,崗位職責(zé)不明確，多人完成操作，完成核對(duì)需要的要件過多,,人,機(jī),管理,環(huán),法,避光延長光沒有與空針配套準(zhǔn)備,當(dāng)事人N0護(hù)士,治療車太少,,帶班護(hù)士,其他護(hù)士,

4、嚴(yán)重疲勞狀態(tài),溝通無效,,,不良工作習(xí)慣,粗心、責(zé)任心不強(qiáng),,,,對(duì)診療程序不了解,對(duì)年輕護(hù)士監(jiān)管不到位,,,,出診人員不固定,同事間過于信任,工作量大,未取藥卻有輸液沒有及時(shí)指出,,隨機(jī)任務(wù)多,,,,,,理論知識(shí)不扎實(shí),慣性思維,查對(duì)內(nèi)容不完整未執(zhí)行三查八對(duì),,用藥錯(cuò)誤,原因分析,,,,,科室對(duì)急診患者的核對(duì)機(jī)制有缺陷,主要問題,原因分析,,,,,流程漏洞，不打印采血單、處置單,主要問題,科室對(duì)急診患者的核對(duì)機(jī)制有漏洞，如果要核對(duì)所

5、有檢查、治療必須同時(shí)核對(duì)導(dǎo)診單、采血單、處置單和輸液單，程序較瑣 ，容易遺漏。也造成了護(hù)士擅自簡化流程，只打印輸液單，使用采血標(biāo)簽核對(duì)患者身份的的不良習(xí)慣。導(dǎo)致最終出現(xiàn)多個(gè)處置只核對(duì)一次患者身份、輸液不核對(duì)輸液巡回單的嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象。,原因分析,,,,①危重患者多，護(hù)士人力不足，造成護(hù)士工作量大足 。事發(fā)時(shí)護(hù)士由42人減少至35人，夜班數(shù)量增加。②夜班時(shí)間過長（12小時(shí)），護(hù)士處于嚴(yán)重疲勞狀態(tài),夜班時(shí)間長，護(hù)士嚴(yán)重疲勞狀態(tài),主要問題

6、,原因分析,查對(duì)內(nèi)容不完整 未執(zhí)行三查八對(duì),主要問題,①年輕護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，僅使用試管標(biāo)簽核對(duì)一次患者身份，未對(duì)輸液操作再次進(jìn)行任何核對(duì)，②沒有導(dǎo)診單、輸液巡回單。整個(gè)操作過程中查對(duì)完全不符合要求。三查八對(duì)幾乎無一正確?、圩o(hù)士不良工作習(xí)慣，慣性思維：一患一盤，一盤一患？,肯定都是這個(gè)病人的??！,原因分析,現(xiàn)在,流程漏洞，不打印采血單、處置單,應(yīng)對(duì)措施,通過信息化手段確保患者各項(xiàng)核對(duì)信息的完整性，避免核對(duì)環(huán)節(jié)的漏洞。科室加強(qiáng)

7、落實(shí)核對(duì)制度，要求所有病人需打印輸液單、監(jiān)護(hù)單，沒有監(jiān)護(hù)單責(zé)任護(hù)士不允許執(zhí)行操作。,制定對(duì)策,,監(jiān)護(hù)單,,患者,,就診,,開立醫(yī)囑,,科室對(duì)急診患者的核對(duì)機(jī)制有缺陷,以往,夜班時(shí)間長，護(hù)士嚴(yán)重疲勞狀態(tài),應(yīng)對(duì)措施,制定對(duì)策,查對(duì)內(nèi)容不完整未執(zhí)行三查八對(duì),①責(zé)任到人，層層落實(shí)。②強(qiáng)化急診護(hù)士查對(duì)意識(shí)。（連續(xù)半年以上的重點(diǎn)質(zhì)控檢查、開展全科范圍內(nèi)的品管圈活動(dòng)）③提高急診患者身份核對(duì)的準(zhǔn)確率和核對(duì)流程護(hù)士的執(zhí)行力。④護(hù)士長、護(hù)理組長、護(hù)理