護理不良事件分析跌倒-根因分析法

1、護理不良事件分析---跌倒 根因分析法,主要內容,什么是根因分析為什么要做根因分析如何做根因分析(附魚骨圖制作）不良事件案例根因分析,,根本原因分析,什么是根因分析（RCA),定義：是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具。該方法將分析重點放在整個系統及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討。,RCA起源,RCA根本原因分析法起源于美國海軍核部門。1979年三里導核反應堆溶化及隨之而來的國家實驗室對核反應堆操作研

2、究的審查，促使RCA在核工業(yè)及政府核武器研究領域得到廣泛的傳播。經過30年的發(fā)展，RCA根本原因分析法已廣泛應用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業(yè)，被證明是非常實用有效的事故分析方法。,進行RCA的主要目標是要發(fā)掘…,問題：發(fā)生了什么事? 原因：事情為什么會進行到此地步? 措施：什么辦法能夠阻止問題再 次發(fā)生?,為什么要做根因分析,,為什么要做根因分析,改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的

3、缺點。協助組織找出作業(yè)流程中及系統設計上的風險或缺點，并采取正確的行動。通過同行間的資料分享和經驗交流，可先做事前的防范，預防未來不良事件的發(fā)生。分析過程中可了解部門缺少哪些資料，從而幫助建立健全醫(yī)療護理不安全事件資料庫。,,,,怎么 做 根 因 分 析？,根本原因分析法（RCA）解決問題的四個關鍵要素D.I.V.E,定義問題調查問題查證根本原因確保形成一個預防錯誤的解決方案并加以實施,第四階段制定和執(zhí)行改進計劃提出改善行

4、動/措施,根本原因分析法（RCA）進行步驟,第三階段 確定根本原因找出涉及到哪些系統 將根本原因列成表 問：為什么/如何引起,第二階段 找到近端原因尋找所有和事件可能的原因測量 收集 獲得最可能的影響因素的證據,第一階段 RCA前的準備證實發(fā)生了不良事件組織RCA小組定義要解決的問題資料收集,第一階段：進行RCA前的準備,步驟一:組織一個小組(Organize a team）?相關流程之一線工作人員?審慎考慮

5、是否納入與事件最直接的關系人?最好不超過十人，必要時可多加開放?成員的特質－具批判性觀點，并有優(yōu)秀的分析技巧??,第一階段：進行RCA前的準備,步驟二：情境簡述幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦好的定義問題是要呈現「做錯了什么事」及「造成的結果」，而不是直接放在「為什么會發(fā)生」。,第一階段：進行RCA前的準備,步驟三：事件相關信息收集? 作為之后分析的佐證。事件相關信息最好是能盡快收集，以免重要的細節(jié)隨著時間就

6、淡忘了。? 信息收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分,第二階段：找出近端原因,步驟四：以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時、地、如何發(fā)生），并確認事件發(fā)生的順序先后?？山逵僧嫵鰰r間線及流程圖，來確認事件發(fā)生的順序先后，協助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結論。,第三階段：確認根本原因,列出與事件相關的組織及系統分類? 人力資源系統、信息管理系統、環(huán)境設備管理系統、組織領導及溝通系統、

7、其他,第四階段：設計及執(zhí)行行動計劃,如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具,頭腦風暴法因果關系圖（魚骨圖）因果分析——WHY-WHY圖,什么是頭腦風暴？,一群人發(fā)散性地思考問題，圍繞一個特定的興趣領域產生新觀點的時候， 這種情境就叫做頭腦風暴；頭腦風暴是一種運用創(chuàng)造性思維解決困難問題的小組活動。其目的是誘發(fā)一些新奇的想法，從中找出解決問題的寶貴思想或創(chuàng)意；頭腦風暴的核心是發(fā)揮人的創(chuàng)造性思維能力；,頭腦風暴法的原則與步驟,收集盡可

8、能多的主意、一次一個主意、 不批評 、不討論 、基于其他主意—發(fā)散性思維、記錄主意、按順序依次進行—機會均等、順利通過明確地定義問題、收集主意（記錄主意、鼓勵暢所欲言、不進行決斷 (贊成或反對)）、闡明和融合（分別闡明每個主意）、排列優(yōu)先次序（確定最佳的能滿足需要的主意）,魚骨圖的三種類型,整理問題型--各要素與特性值間不存在原因關系，而是結構構成關系。原因型--魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫。對策型--魚頭在左，特性

9、值通常以“如何提高/改善……”來寫。,,,,ICU2月護理質量,,,,,,,,,,,培訓,基礎護理合格率90%,護理安全,督查,發(fā)生護理不良事件4件,質量管理小組質控完成率70%,操作考核5人未考,理論考核合格率80%,護理文書合格率85%,工作質量,整理型魚骨圖,,,,,護理記錄缺陷的原因,,,,,材料,人員,方法,時間,,,,,,,,,,,患者病情復雜,,,心粗,,,,夠不心任責,,,,護理記錄格式不斷更新,,,簽名較多,,,

10、病人入科時,患者搶救時,,交接班時,夠不心任責,,,急于下班,,新增內容多,,,進修生、新同事多,,字跡潦草,檢查不全面,監(jiān)管不力,未培訓,,,自查能力不夠,,原因型魚骨圖,原因型魚骨圖,,如何提高護理文書書寫合格率,,,,,人員,時間,培訓,制定規(guī)范,,,科室及護理部組織學習,全院統一書寫格式,,加強責任心,,下班前自查,,簡化護理文書,,加強特殊時段書寫質量,對策型魚骨圖,步驟一：寫主要問題、畫主骨步驟二：畫大骨、分析

11、大要因（人機物法環(huán)）步驟三：畫中骨、分析中要因步驟四：畫小骨、分析小要因步驟五：（必要時畫孫骨、再分析要因）步驟六：選要因，并在魚骨圖上用特殊符號標示步驟七：填寫圖表名稱、制作日期、制作者等基本信息,魚骨圖制作步驟,,,步驟一,主要問題,,,步驟二,主要問題,注：大要因：用四方框框起來,,,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,步驟三,主要問題,注“中要因：不用四方框框起來，圍繞事實,,,中要

12、因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,步驟四,,小要因,小要因,小要因,小要因,主要問題,注：小要因：圍繞“為什么那樣”,,,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,步驟五,,小要因,小要因,小要因,小要因,主要問題,孫要因,孫要因,孫要因,孫要因,注：孫要因：圍繞“為什么那樣”,,,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,步驟六,,小要因,小

13、要因,小要因,小要因,主要問題,孫要因,孫要因,孫要因,孫要因,注：用特殊符號標識重要因素要點,,,,,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,步驟七,,小要因,小要因,小要因,小要因,主要問題,孫要因,孫要因,孫要因,孫要因,,,,名稱： XXX制圖時間：X年X月X日制圖人：XXX,一例跌倒不良事件根因分析,第一階段：進行RCA前的準備 成立RCA小組，確定要解決的問題，收集資料，還原事件經過。

14、 小組成員：護士長、夜班值班護士2人、責任組長、責任護士、主管護士、夜班醫(yī)生。,一例跌倒不良事件根因分析,事件經過： 患者女性57歲，主因左眼間斷性脹痛半個月，加重一天以“左眼青光眼”于2.27入院，入院時視力右眼光感，左眼0.02，自理能力評分95分，跌倒墜床風險評估1分，患者既往體健。入院后給予點眼降眼壓治療，健康宣教，安全指導，眼壓控制良好，眼睛脹痛明顯減輕。,一例跌倒不良事件根因分析,事件經過： 2.29晚19:

15、00左右，患者在衛(wèi)生間洗澡時，不慎跌倒，當時左手拄地，后自行站起，感腰背部疼痛，腕部疼痛，未通知值班人員。 20:00值班護士楊菲到病房為同室患者點眼，家屬及患者未提及此事。 20:30值班護士再次進病房，發(fā)放口服藥，家屬及患者仍未通知。,一例跌倒不良事件根因分析,22:00：值班護士進病房巡視，看同室三個病人都在病房，已熄燈，55床并未入睡。 次日晨5:30值班護士為其測空腹血糖，患者坐起困難，詢問原因，患者訴昨晚跌倒。

16、查患者左腕部腫脹，坐起困難，腰背部疼痛，平臥時減輕，局部皮膚無破損及青紫。 6:30中醫(yī)骨科會診，建議行腰椎CT,左腕部正側位片。結果回報：急性腰扭傷，左腕部關節(jié)損傷。,一例跌倒不良事件根因分析,相關資料：患者為中年女性，農民，厚道樸實，視力及平衡功能差。洗澡時未穿拖鞋，家屬未陪伴值班護士為N1護士，按時巡視病房，觀察患者未入睡，但沒有詢問原因。病房衛(wèi)生間照明良好，警示語標識齊全，未配備防滑地墊。,一例跌倒不良事件根因分

17、析,第二階段：找出近端原因。第三階段：找出根本原因 頭腦風暴 繪制魚骨圖 第四階段：制定整改措施，按照PDCA方法進一步執(zhí)行。,,患者跌倒魚骨圖原因分析,未及時攙扶,不夠重視,視力差平衡功能差,未穿拖鞋，防范意識差,環(huán)境陌生,洗發(fā)水沖洗后，地面濕滑,墻壁無扶手,無防滑地墊,宣教力度不夠,夜間巡視流于形式，與病人溝通少,年輕護士缺乏經驗,根因分析,護士因素：宣教力度不夠；巡視不仔細，未與病人充分溝通。環(huán)境因素：地面無

18、防滑墊，墻壁無扶手。病人因素：未穿拖鞋，視力差，對衛(wèi)生間環(huán)境不熟悉，不能及時抓扶固定物。家屬因素：對患者跌倒風險重視不夠，未及時攙扶，未給患者買拖鞋。,整改措施,加強宣教力度，督查宣教效果，細化宣教內容。如“指導患者穿防滑拖鞋，雙眼視力均差的病人，沐浴時一定有家屬陪伴，發(fā)生意外情況，一定及時通知值班人員”，提高患者及家屬的遵醫(yī)性。值班人員在巡視病房過程中，不能流于形式，應該查看每一位患者，對未入睡患者詢問原因給予關注，及時發(fā)現患者

19、病情變化， 及時處理。,整改措施,與職能科室反應情況，病房衛(wèi)生間配備地墊等防滑設施。減少不良事件發(fā)生。,,,海恩法則是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出的一個在航空界關于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 海恩法則強調兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結果；二是再好的技術，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任