醫(yī)院制定制度與流程

1、蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院三甲復(fù)審臨床準(zhǔn)備要點(diǎn),張長(zhǎng)春,一、 科室管理,科主任,科副主任,醫(yī)療,科副主任,科副主任,教學(xué),科研,科務(wù)管理,護(hù)士長(zhǎng),護(hù)理工作,,,,,,,,,,,診療小組,科主任,第三小組,第二小組,第一小組,,,,,床位數(shù),科主任：× × ×主任醫(yī)師一組組長(zhǎng): × × ×主任醫(yī)師 成員：二組組長(zhǎng): × × ×

2、;主任醫(yī)師 成員：三組組長(zhǎng): × × ×主任醫(yī)師 成員：,科主任職責(zé)：主任醫(yī)師職責(zé)主治醫(yī)師職責(zé)住院醫(yī)師職責(zé)住院總醫(yī)師職責(zé),治療小組人員調(diào)整制度,臨床科室獨(dú)立完成必備的技術(shù)指標(biāo) （科室要有統(tǒng)計(jì)表）,衛(wèi)生廳360項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)衛(wèi)生部住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),二、人員管理,科室對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員考核與評(píng)價(jià)（自評(píng)）科室內(nèi)人員質(zhì)量管理制度培訓(xùn)科室內(nèi)

3、“患者安全目標(biāo)”制度培訓(xùn)及實(shí)施措施科室內(nèi)防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的教育與培訓(xùn),檢查科室記錄，包括培訓(xùn)內(nèi)容，人員簽到，圖片，幻燈材料等,核心制度及法律法規(guī)的科內(nèi)學(xué)習(xí)記錄，核心制度落實(shí)及自查記錄?？剖覂?nèi)的緊急替代程序和方案。國(guó)內(nèi)、外來(lái)訪(fǎng)者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時(shí)，事先取得病人書(shū)面知情同意。并科內(nèi)有詳細(xì)記錄，上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。,科室材料與主管職能部門(mén)材料要吻合,授權(quán)管理,有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理

4、制度與審批程序。有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄 (科內(nèi)制定)手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的資質(zhì)。（科室內(nèi)有資質(zhì)人員匯總表）,申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門(mén)審核批準(zhǔn)。（科室準(zhǔn)備申請(qǐng)資格許可授權(quán)，經(jīng)主管部門(mén)審核批準(zhǔn)材料，有原始材料）有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織，有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。（醫(yī)院制定以上標(biāo)準(zhǔn)，科室備有，科室知曉并執(zhí)行）有復(fù)評(píng)和取消、降低

5、操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。（醫(yī)院制定以上規(guī)定，科室備有，科室知曉并執(zhí)行）,科室要有相關(guān)記錄,臨床路徑管理,有科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé) (實(shí)施小組名單，職責(zé)）有臨床路徑實(shí)施科室和實(shí)施病種，有臨床路徑文本 有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序 臨床路徑工作流程。,臨床路徑管理手冊(cè),臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門(mén)及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷。（開(kāi)展臨床路徑科室及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷，并有記錄）對(duì)執(zhí)

6、行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。（臨床科室執(zhí)行）,臨床科室記錄自評(píng),每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施,臨床科室記錄自評(píng),臨床科室對(duì)職能部門(mén)監(jiān)管反饋記錄的整改記錄,單病種質(zhì)量管理,專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。（指定專(zhuān)人上報(bào)，名單報(bào)質(zhì)量管理科備案）由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。（臨床科室執(zhí)行）上報(bào)信息正確、可靠

7、、及時(shí)。（臨床科室執(zhí)行）,臨床科室對(duì)職能部門(mén)監(jiān)管反饋記錄的整改記錄,二、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn),病情評(píng)估,有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序。（醫(yī)院制定，科室準(zhǔn)備）實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。首次病程記錄和上級(jí)醫(yī)師第一次查房應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。（病歷中體現(xiàn)）患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。( 科室自查記錄及整改措施）,診療規(guī)范,有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范的制

8、度；及時(shí)更新臨床診療工作指南/規(guī)范，保證其適用性和有效性。(科室制定)對(duì)新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員。 （科室培訓(xùn)記錄） 規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械的行為。（病歷中體現(xiàn)）重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他重點(diǎn)病種控制有效、診療行為規(guī)范。,檢驗(yàn)檢查,1. 嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。2. 進(jìn)行有創(chuàng)

9、檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3. 依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。（病歷中體現(xiàn)）,診療計(jì)劃,每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。 診療計(jì)劃／方案對(duì)檢查結(jié)果應(yīng)加以分析判斷。適時(shí)向患者說(shuō)明診療計(jì)劃及出院指導(dǎo)。按程序調(diào)整診療計(jì)劃或方案，并分析調(diào)整原因和背景。 上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)

10、評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字， （病歷中體現(xiàn)） 。 有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)（科室有措施并有文字材料，執(zhí)行落實(shí)）。,科室質(zhì)控小組的監(jiān)督管理記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》中）,跌倒墜床防范,1.有防范跌倒、墜床制度，并體現(xiàn)多部門(mén)協(xié)作。（醫(yī)院制定制度，科室備有，臨床科室知曉并執(zhí)行）2.對(duì)住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。（病歷中體現(xiàn)）3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。（臨床

11、科室執(zhí)行）4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。（醫(yī)院、臨床科室執(zhí)行）5.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。（醫(yī)院、臨床科室執(zhí)行）6. 有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度及處理流程或預(yù)案。（醫(yī)院制定制度流程或預(yù)案，科室備有，科室知曉并執(zhí)行）7. 員工知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程

12、序。（同上）,壓瘡預(yù)防,有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。（醫(yī)院制定制度流程或預(yù)案，科室備有，知曉并執(zhí)行） 有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。,院內(nèi)會(huì)診,有院內(nèi)會(huì)診管理有明確的制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求，并落實(shí)。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有材料，知曉并執(zhí)行，病歷中會(huì)診記錄體現(xiàn)以上內(nèi)容）對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。（重癥與疑難患者聯(lián)合會(huì)診有記錄）,多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案,外出會(huì)診,有醫(yī)師外出

13、會(huì)診管理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會(huì)診、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有材料）,多學(xué)科診療,有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的制度與程序，并落實(shí)。（醫(yī)院制定制度與程序，科室備有材料，知曉并執(zhí)行，做好多學(xué)科會(huì)診討論記錄）,多學(xué)科會(huì)診討論記錄,醫(yī)囑處方,有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。（醫(yī)院制定醫(yī)囑制度，科室備有材料 ）對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。（科室澄清流程，并執(zhí)行）有制度規(guī)定緊急搶救情況

14、下可以使用口頭醫(yī)囑 醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。 下達(dá)的口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記,處方管理,所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。 （臨床科室執(zhí)行）有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。（護(hù)理人員執(zhí)行）開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用。（臨床科室執(zhí)行）有

15、靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（醫(yī)院制定操作規(guī)范及預(yù)案，科室知曉并執(zhí)行）各科質(zhì)量管理小組對(duì)執(zhí)行情況每年至少開(kāi)展兩次以上全科追蹤活動(dòng)，并有記錄。（活動(dòng)記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》）,抗菌藥物,有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。（醫(yī)院制定制度，科室備有制度，知曉并執(zhí)行）抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。（病歷中體現(xiàn)用藥符合規(guī)范）實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處

16、方權(quán)。（臨床科室知曉，實(shí)行三級(jí)管理）,科室抗菌藥物自查與整改措施有記錄,腸外營(yíng)養(yǎng)與激素類(lèi)及血制劑,有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。不具備藥學(xué)部門(mén)集中配制條件，須由經(jīng)藥學(xué)部門(mén)培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制。（護(hù)理人員執(zhí)行） 有激素類(lèi)藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢(xún)。有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。（病歷中有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄） 按照規(guī)范與程序使用激素類(lèi)藥物及血液制劑。（臨床科室執(zhí)行，檢查病歷是否符合要求）,化療藥物,有腫瘤化學(xué)治療等

17、特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢(xún)。（科室備有）規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門(mén)能提供必要的信息支持。（科室有化療藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，檢查病歷是否規(guī)范、正確使用，） 對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定。 （臨床醫(yī)師和臨床藥師病例討論有記錄）藥學(xué)部門(mén)能為此類(lèi)特殊藥品的新制劑、新采購(gòu)藥品提供詳細(xì)的使用說(shuō)明文件。（科室備用相

18、應(yīng)說(shuō)明文件）,所有有化療治療科室都要有相關(guān)材料,急救等備用藥品管理,有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車(chē)）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。藥學(xué)部對(duì)急救等備用藥品管理情況定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。（科室整改記錄） 各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。,病歷書(shū)寫(xiě),科室對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，自查記錄、整改措施、改進(jìn)等記錄于《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改

19、進(jìn)記錄本》） 醫(yī)院通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)改進(jìn)。記錄于《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》，整改措施上報(bào)主管職能部門(mén)。,住院超30天患者管理,（醫(yī)院制定住院超30天患者管理的相關(guān)規(guī)定，科室備有，并按規(guī)定執(zhí)行） 對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。各臨床科室由科主任與管理團(tuán)隊(duì)將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作為大查房重點(diǎn)的程序，有評(píng)價(jià)分析的記錄。,出院管理,有對(duì)出院指導(dǎo)、隨訪(fǎng)、預(yù)約

20、工作管理制度和要求 （醫(yī)院制定）建立與完善住院患者出院后的隨訪(fǎng)與指導(dǎo)流程，并落實(shí) 為相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。 對(duì)隨訪(fǎng)工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性 （科室記錄）有對(duì)特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪(fǎng)制度，隨訪(fǎng)形式包括：書(shū)面隨訪(fǎng)、召回、家訪(fǎng)等，并有記錄。（科室有定期隨訪(fǎng)制度，并有隨訪(fǎng)記錄）有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。（科室有相關(guān)制度、措施，執(zhí)行并有記錄）,縮短平均住院日,對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有

21、明確的要求 有縮短平均住院日的具體措施。 應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日,質(zhì)量與安全管理,組織保證 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組 （附名單） 工作制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范并落實(shí)，有工作計(jì)劃并實(shí)施。,科室制定,科室質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、住院總、質(zhì)控醫(yī)師、院感監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士組成?？浦魅螢榻M長(zhǎng)，結(jié)合科室實(shí)際制定管理制度、工作計(jì)劃并落實(shí)到位。科室質(zhì)控

22、小組每個(gè)月對(duì)本科室進(jìn)行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查 （有記錄）,質(zhì)量與安全指標(biāo) 住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類(lèi)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。（有記錄）,注：各科室在平時(shí)填寫(xiě)時(shí)，準(zhǔn)確填寫(xiě)，否則這些指標(biāo)無(wú)法統(tǒng)計(jì),三、手術(shù)治療

23、管理與持續(xù)改進(jìn),（一）手術(shù)授權(quán) 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（醫(yī)院制定管理制度與程序，科室備有）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，具體落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（手術(shù)科室建立分級(jí)授權(quán)管理檔案）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符制度落實(shí)。（手術(shù)記錄）醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。（醫(yī)院制定管理制度與程序，科室備有）手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。（檢查時(shí)抽查3-4級(jí)

24、手術(shù)病歷核查授權(quán)管理檔案）,（二）術(shù)前評(píng)估1. 有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。2. 有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3. 對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。（討論詳細(xì)內(nèi)容記錄在

25、術(shù)前討論記錄本上，上述主要內(nèi)容則歸納記錄在手術(shù)前病歷中）4. 對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。（有記錄）,（三）手術(shù)計(jì)劃（外科科室執(zhí)行，檢查時(shí)抽查手術(shù)病歷評(píng)價(jià)）1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。,（四）知情同意（醫(yī)院制定患者知情同意管理的制度與程序，檢查時(shí)抽查手術(shù)住院病歷（含腫瘤手術(shù)），核查手術(shù)

26、前談話(huà)、知情同意等內(nèi)容。）1.有落實(shí)患者知情同意管理的制度與程序。2.對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3.針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。,（五）重大手術(shù)報(bào)告審批（醫(yī)院制定制度與流程，外科科室備有，知曉并執(zhí)行）有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程 （科室有上報(bào)記錄，并與主管部門(mén)記錄一致）,（六）急診手術(shù)管理（醫(yī)院制定制度與流程，外科科室備有，知曉并執(zhí)行） 有急診手術(shù)管理的制

27、度與流程。,（七）預(yù)防性抗菌藥物（醫(yī)院制定制度與流程，臨床科室備有）1.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。（科內(nèi)培訓(xùn)記錄) 達(dá)到B:Ⅰ類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。 達(dá)到A：Ⅰ類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，術(shù)后24小時(shí)停用預(yù)防性抗菌藥比例逐年提高。,科內(nèi)自查整改記錄,手術(shù)標(biāo)記（醫(yī)院制定

28、制度與流程，臨床科室備有，知曉并執(zhí)行。查當(dāng)日和次日手術(shù)患者每科各2人，對(duì)雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位手術(shù)時(shí)手術(shù)側(cè)有無(wú)規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。）1. 涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度。手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率100%。2. 對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定。3. 患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。,手術(shù)三步核查1.實(shí)施“三步安全核查”，

29、并正確記錄。2.準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。3. 手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整,術(shù)后病理 對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的制度與流程。手術(shù)室有具體措施保障制度與程序的執(zhí)行。（手術(shù)室有具體措施）對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。腫瘤手

30、術(shù)切除組織送檢率100%。手術(shù)離體組織送檢率100%。,（十三）術(shù)后患者管理（醫(yī)院制定制度與流程，臨床科室備有，知曉并執(zhí)行）有術(shù)后患者管理制度與流程。,手術(shù)質(zhì)量管理 （手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理小組按要求開(kāi)展質(zhì)量控制工作，活動(dòng)記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》能體現(xiàn)）1. 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2. 有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)

31、程、診療規(guī)范。3. 有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。4. 定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。（科室自評(píng)）5、將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。6、對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。 （有記錄）,手術(shù)質(zhì)量管理指標(biāo)1.對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。(醫(yī)院明確手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)，科室登記上報(bào)。)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非

32、計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi)）。圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。(記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》),非計(jì)劃再次手術(shù) 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有，知曉 并執(zhí)行）

33、 科室有記錄，并上報(bào)主管部門(mén),四、醫(yī)院服務(wù),1. 預(yù)約診療 醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程，出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有資料，知曉并執(zhí)行；病人出院記錄應(yīng)告知、預(yù)約復(fù)診時(shí)間）,2. 按時(shí)出診醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無(wú)法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。（科室有出診替代方案，門(mén)診有特殊情況無(wú)法出診應(yīng)告知門(mén)診辦公室。檢查時(shí)查看出診登記、告知患者的原始資料。）,4. 急診搶救急性創(chuàng)傷、急性心肌

34、梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。（重點(diǎn)病種相關(guān)科室有流程與職責(zé)，熟悉并執(zhí)行）,急診科室制定,5. 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院執(zhí)行留觀(guān)、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。（醫(yī)院制定相關(guān)制度及流程，科室備有，知曉并執(zhí)行）科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。（科室制定處理制度、流程、方案，并執(zhí)行。）,五、患者安全,

35、（一）查對(duì)制度（科室備有查對(duì)制度和相應(yīng)的方法、核對(duì)程序，知曉并落實(shí)。檢查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)抽查落實(shí)情況）1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。4.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。,二）身份識(shí)

36、別（醫(yī)院制定相關(guān)制度和流程，科室備有，知曉并執(zhí)行。檢查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)檢查。）1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，規(guī)定身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員

37、陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。,科室有轉(zhuǎn)科交接登記,（三）腕帶使用1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。（醫(yī)院制定，科室知曉并執(zhí)行）2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識(shí)別患者身份。（相應(yīng)科室執(zhí)行）3.對(duì)手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。（相應(yīng)科室執(zhí)行）,（四）危急值報(bào)告1.

38、有危急值管理制度與工作流程，包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有，知曉并執(zhí)行）2.接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。（有處置記錄和反饋）4.醫(yī)技部門(mén)（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。（醫(yī)技科室根據(jù)

39、制度備有相應(yīng)的危急值項(xiàng)目表）,（五）醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有，知曉并執(zhí)行）2.有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。（科室有無(wú)醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告程序?？剖业怯浻涗洠?.每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件。4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。,（六）患者參與1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。（醫(yī)院制定相關(guān)規(guī)定，

40、科室備有，知曉并執(zhí)行）2.針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。（臨床科室執(zhí)行，有健康教育、供患者選擇的診療方案的相關(guān)材料）3. 宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。（病區(qū)有無(wú)鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的宣教材料）4. 患者及近親屬了解針對(duì)病情的可選擇診療方案。（臨床科室執(zhí)行，檢查時(shí)向病區(qū)患者或親屬了解請(qǐng)況）5. 邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安

41、全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。（醫(yī)院制定相關(guān)制度，科室備有，知曉并執(zhí)行）6. 鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢(xún)。（檢查時(shí)隨機(jī)抽查門(mén)診和住院患者了解落實(shí)請(qǐng)況）,六、醫(yī)院感染管理,（一）手衛(wèi)生 洗手正確率≥85%， 查看臨床科室對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄及整改措施。,（二）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》加強(qiáng)醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理

42、工作。,查看臨床科室醫(yī)院感染相關(guān)會(huì)議記錄，查看是否按期召開(kāi)、有無(wú)對(duì)醫(yī)院感染現(xiàn)在進(jìn)行分析、對(duì)存在問(wèn)題的反饋及改進(jìn)措施。查看臨床科室醫(yī)院感染制度落實(shí)情況和自查記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺陷有無(wú)改進(jìn)措施。有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案 醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程、處置預(yù)案知曉情況，要求知曉率達(dá)到100%。 重點(diǎn)科室制定醫(yī)院感染暴發(fā)演練的腳本，并進(jìn)行演練。,有多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程

43、序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng) 現(xiàn)場(chǎng)查看對(duì)多重耐藥菌（MRSA和VRE等）控制措施落實(shí)情況（包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等）。 查看微生物室每季度一次為臨床提高耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性匯總分析報(bào)告。 查看臨床科室定期對(duì)消毒劑的濃度、有效性等監(jiān)測(cè)資料 消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、腔鏡中心、血透中心等相關(guān)設(shè)備設(shè)施定期檢測(cè)資料。,安徽省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床組檢查手冊(cè),（一）

44、臨床組共五人檢查，檢查時(shí)間為二天半。（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門(mén)診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、中醫(yī)科、高壓氧艙管理、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦。,（三）五人分工：甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)；乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、介入診療、感染性疾病科、新生兒室；丙：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科；?。和饪葡到y(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、手術(shù)

45、室、麻醉與鎮(zhèn)痛；戊：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、門(mén)診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試。,三、檢查內(nèi)容,（一）第二章 醫(yī)院服務(wù)（除第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù)管理為管理組） （二）第三章 患者安全（第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范為院感組，第五節(jié)特殊藥物的管理為醫(yī)技組，第七八節(jié)為護(hù)理組）：（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),四、檢查方法,（一）臨床科室：（1）參加早交班，參加1次教學(xué)查房過(guò)程。（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、

46、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報(bào)登記本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本。,（3）檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、預(yù)案。4）現(xiàn)場(chǎng)查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊(cè)情況等。,

47、（5）現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：隨機(jī)詢(xún)問(wèn)病人對(duì)責(zé)任醫(yī)師的知曉、對(duì)診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識(shí)的知曉以及住院感受；隨機(jī)詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：核心制度、病人合法權(quán)益、三基知識(shí)、急救知識(shí)、本科診療規(guī)范，臨床路徑，崗位職責(zé)以及醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況。（6）查閱運(yùn)行病歷5份，了解相關(guān)規(guī)范的落實(shí)情況,追蹤檢查：,追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→有無(wú)監(jiān)管記錄。,

48、追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫(xiě)、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。,追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個(gè)病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢(xún)問(wèn)管理程序和相關(guān)知識(shí)→調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例→檢查討論、整

49、改意見(jiàn)→追問(wèn)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評(píng)情況。,追蹤檢查之四：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目→查病區(qū)危急值登記報(bào)告本→追問(wèn)值班醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施→追問(wèn)報(bào)告科室有無(wú)相應(yīng)的記錄→差職能部門(mén)是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門(mén)有無(wú)監(jiān)管記錄。,追蹤檢查之五：不良事件登記與上報(bào)：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門(mén)的相關(guān)登記與

50、上報(bào)記錄→查職能部門(mén)相關(guān)制度→查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄→查職能部門(mén)的監(jiān)管記錄。,追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實(shí)情況→詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理知識(shí)的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門(mén)相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專(zhuān)家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場(chǎng)從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。,追蹤檢查方法之七：門(mén)診病人就診流程：隨機(jī)選取一門(mén)