醫(yī)院制定制度與流程

1、蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院三甲復(fù)審臨床準(zhǔn)備要點,張長春,一、 科室管理,科主任,科副主任,醫(yī)療,科副主任,科副主任,教學(xué),科研,科務(wù)管理,護士長,護理工作,,,,,,,,,,,診療小組,科主任,第三小組,第二小組,第一小組,,,,,床位數(shù),科主任：× × ×主任醫(yī)師一組組長: × × ×主任醫(yī)師 成員：二組組長: × × ×

2、;主任醫(yī)師 成員：三組組長: × × ×主任醫(yī)師 成員：,科主任職責(zé)：主任醫(yī)師職責(zé)主治醫(yī)師職責(zé)住院醫(yī)師職責(zé)住院總醫(yī)師職責(zé),治療小組人員調(diào)整制度,臨床科室獨立完成必備的技術(shù)指標(biāo) （科室要有統(tǒng)計表）,衛(wèi)生廳360項技術(shù)指標(biāo)衛(wèi)生部住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo),二、人員管理,科室對衛(wèi)生技術(shù)人員考核與評價（自評）科室內(nèi)人員質(zhì)量管理制度培訓(xùn)科室內(nèi)

3、“患者安全目標(biāo)”制度培訓(xùn)及實施措施科室內(nèi)防范醫(yī)療風(fēng)險的教育與培訓(xùn),檢查科室記錄，包括培訓(xùn)內(nèi)容，人員簽到，圖片，幻燈材料等,核心制度及法律法規(guī)的科內(nèi)學(xué)習(xí)記錄，核心制度落實及自查記錄。科室內(nèi)的緊急替代程序和方案。國內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時，事先取得病人書面知情同意。并科內(nèi)有詳細記錄，上報醫(yī)務(wù)科備案。,科室材料與主管職能部門材料要吻合,授權(quán)管理,有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理

4、制度與審批程序。有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄 (科內(nèi)制定)手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的資質(zhì)。（科室內(nèi)有資質(zhì)人員匯總表）,申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。（科室準(zhǔn)備申請資格許可授權(quán)，經(jīng)主管部門審核批準(zhǔn)材料，有原始材料）有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織，有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。（醫(yī)院制定以上標(biāo)準(zhǔn)，科室備有，科室知曉并執(zhí)行）有復(fù)評和取消、降低

5、操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。（醫(yī)院制定以上規(guī)定，科室備有，科室知曉并執(zhí)行）,科室要有相關(guān)記錄,臨床路徑管理,有科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé) (實施小組名單，職責(zé)）有臨床路徑實施科室和實施病種，有臨床路徑文本 有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序 臨床路徑工作流程。,臨床路徑管理手冊,臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負責(zé)人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。（開展臨床路徑科室及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷，并有記錄）對執(zhí)

6、行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。（臨床科室執(zhí)行）,臨床科室記錄自評,每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施,臨床科室記錄自評,臨床科室對職能部門監(jiān)管反饋記錄的整改記錄,單病種質(zhì)量管理,專人負責(zé)上報單病種質(zhì)量信息。（指定專人上報，名單報質(zhì)量管理科備案）由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負責(zé)信息最后確認。（臨床科室執(zhí)行）上報信息正確、可靠

7、、及時。（臨床科室執(zhí)行）,臨床科室對職能部門監(jiān)管反饋記錄的整改記錄,二、住院診療管理與持續(xù)改進,病情評估,有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序。（醫(yī)院制定，科室準(zhǔn)備）實施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。首次病程記錄和上級醫(yī)師第一次查房應(yīng)對患者進行評估。（病歷中體現(xiàn)）患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。持續(xù)改進評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。( 科室自查記錄及整改措施）,診療規(guī)范,有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范的制

8、度；及時更新臨床診療工作指南/規(guī)范，保證其適用性和有效性。(科室制定)對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員。 （科室培訓(xùn)記錄） 規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。（病歷中體現(xiàn)）重點病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種控制有效、診療行為規(guī)范。,檢驗檢查,1. 嚴格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證。2. 進行有創(chuàng)

9、檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。3. 依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。（病歷中體現(xiàn)）,診療計劃,每一位住院患者均有適宜的診療計劃/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護理計劃等。 診療計劃／方案對檢查結(jié)果應(yīng)加以分析判斷。適時向患者說明診療計劃及出院指導(dǎo)。按程序調(diào)整診療計劃或方案，并分析調(diào)整原因和背景。 上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責(zé)

10、評價與核準(zhǔn)簽字， （病歷中體現(xiàn)） 。 有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實（科室有措施并有文字材料，執(zhí)行落實）。,科室質(zhì)控小組的監(jiān)督管理記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本》中）,跌倒墜床防范,1.有防范跌倒、墜床制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。（醫(yī)院制定制度，科室備有，臨床科室知曉并執(zhí)行）2.對住院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。（病歷中體現(xiàn)）3.主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。（臨床

11、科室執(zhí)行）4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。（醫(yī)院、臨床科室執(zhí)行）5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。（醫(yī)院、臨床科室執(zhí)行）6. 有跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理流程或預(yù)案。（醫(yī)院制定制度流程或預(yù)案，科室備有，科室知曉并執(zhí)行）7. 員工知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程

12、序。（同上）,壓瘡預(yù)防,有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。（醫(yī)院制定制度流程或預(yù)案，科室備有，知曉并執(zhí)行） 有壓瘡診療與護理規(guī)范。,院內(nèi)會診,有院內(nèi)會診管理有明確的制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有材料，知曉并執(zhí)行，病歷中會診記錄體現(xiàn)以上內(nèi)容）對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診。（重癥與疑難患者聯(lián)合會診有記錄）,多學(xué)科聯(lián)合會診上報醫(yī)務(wù)科備案,外出會診,有醫(yī)師外出

13、會診管理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會診、會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有材料）,多學(xué)科診療,有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的制度與程序，并落實。（醫(yī)院制定制度與程序，科室備有材料，知曉并執(zhí)行，做好多學(xué)科會診討論記錄）,多學(xué)科會診討論記錄,醫(yī)囑處方,有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。（醫(yī)院制定醫(yī)囑制度，科室備有材料 ）對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。（科室澄清流程，并執(zhí)行）有制度規(guī)定緊急搶救情況

14、下可以使用口頭醫(yī)囑 醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。 下達的口頭醫(yī)囑及時補記,處方管理,所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。 （臨床科室執(zhí)行）有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口。（護理人員執(zhí)行）開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。（臨床科室執(zhí)行）有

15、靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。（醫(yī)院制定操作規(guī)范及預(yù)案，科室知曉并執(zhí)行）各科質(zhì)量管理小組對執(zhí)行情況每年至少開展兩次以上全科追蹤活動，并有記錄。（活動記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本》）,抗菌藥物,有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。（醫(yī)院制定制度，科室備有制度，知曉并執(zhí)行）抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。（病歷中體現(xiàn)用藥符合規(guī)范）實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處

16、方權(quán)。（臨床科室知曉，實行三級管理）,科室抗菌藥物自查與整改措施有記錄,腸外營養(yǎng)與激素類及血制劑,有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。不具備藥學(xué)部門集中配制條件，須由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊護理人員配制。（護理人員執(zhí)行） 有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。有評價用藥情況的記錄。（病歷中有評價用藥情況的記錄） 按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。（臨床科室執(zhí)行，檢查病歷是否符合要求）,化療藥物,有腫瘤化學(xué)治療等

17、特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。（科室備有）規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。（科室有化療藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，檢查病歷是否規(guī)范、正確使用，） 對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。 （臨床醫(yī)師和臨床藥師病例討論有記錄）藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。（科室備用相

18、應(yīng)說明文件）,所有有化療治療科室都要有相關(guān)材料,急救等備用藥品管理,有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程。藥學(xué)部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改。（科室整改記錄） 各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取。,病歷書寫,科室對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，自查記錄、整改措施、改進等記錄于《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改

19、進記錄本》） 醫(yī)院通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進。記錄于《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本》，整改措施上報主管職能部門。,住院超30天患者管理,（醫(yī)院制定住院超30天患者管理的相關(guān)規(guī)定，科室備有，并按規(guī)定執(zhí)行） 對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。各臨床科室由科主任與管理團隊將住院時間超過30天的患者，作為大查房重點的程序，有評價分析的記錄。,出院管理,有對出院指導(dǎo)、隨訪、預(yù)約

20、工作管理制度和要求 （醫(yī)院制定）建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實 為相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。 對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性 （科室記錄）有對特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。（科室有定期隨訪制度，并有隨訪記錄）有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。（科室有相關(guān)制度、措施，執(zhí)行并有記錄）,縮短平均住院日,對各臨床科室出院患者平均住院日有

21、明確的要求 有縮短平均住院日的具體措施。 應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日,質(zhì)量與安全管理,組織保證 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組 （附名單） 工作制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范并落實，有工作計劃并實施。,科室制定,科室質(zhì)控小組由科主任、護士長、住院總、質(zhì)控醫(yī)師、院感監(jiān)控醫(yī)師和護士組成。科主任為組長，結(jié)合科室實際制定管理制度、工作計劃并落實到位?？剖屹|(zhì)控

22、小組每個月對本科室進行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查 （有記錄）,質(zhì)量與安全指標(biāo) 住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。 根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進措施。（有記錄）,注：各科室在平時填寫時，準(zhǔn)確填寫，否則這些指標(biāo)無法統(tǒng)計,三、手術(shù)治療

23、管理與持續(xù)改進,（一）手術(shù)授權(quán) 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。（醫(yī)院制定管理制度與程序，科室備有）手術(shù)分級授權(quán)管理制度，具體落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。（手術(shù)科室建立分級授權(quán)管理檔案）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符制度落實。（手術(shù)記錄）醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。（醫(yī)院制定管理制度與程序，科室備有）手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。（檢查時抽查3-4級

24、手術(shù)病歷核查授權(quán)管理檔案）,（二）術(shù)前評估1. 有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。2. 有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3. 對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。（討論詳細內(nèi)容記錄在

25、術(shù)前討論記錄本上，上述主要內(nèi)容則歸納記錄在手術(shù)前病歷中）4. 對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)。（有記錄）,（三）手術(shù)計劃（外科科室執(zhí)行，檢查時抽查手術(shù)病歷評價）1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備。,（四）知情同意（醫(yī)院制定患者知情同意管理的制度與程序，檢查時抽查手術(shù)住院病歷（含腫瘤手術(shù)），核查手術(shù)

26、前談話、知情同意等內(nèi)容。）1.有落實患者知情同意管理的制度與程序。2.對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3.針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。,（五）重大手術(shù)報告審批（醫(yī)院制定制度與流程，外科科室備有，知曉并執(zhí)行）有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程 （科室有上報記錄，并與主管部門記錄一致）,（六）急診手術(shù)管理（醫(yī)院制定制度與流程，外科科室備有，知曉并執(zhí)行） 有急診手術(shù)管理的制

27、度與流程。,（七）預(yù)防性抗菌藥物（醫(yī)院制定制度與流程，臨床科室備有）1.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。2.對相關(guān)人員進行培訓(xùn)。（科內(nèi)培訓(xùn)記錄) 達到B:Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。 達到A：Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，術(shù)后24小時停用預(yù)防性抗菌藥比例逐年提高。,科內(nèi)自查整改記錄,手術(shù)標(biāo)記（醫(yī)院制定

28、制度與流程，臨床科室備有，知曉并執(zhí)行。查當(dāng)日和次日手術(shù)患者每科各2人，對雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位手術(shù)時手術(shù)側(cè)有無規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。）1. 涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度。手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率100%。2. 對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定。3. 患者送達術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。,手術(shù)三步核查1.實施“三步安全核查”，

29、并正確記錄。2.準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。3. 手術(shù)安全核查項目填寫完整,術(shù)后病理 對手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的制度與流程。手術(shù)室有具體措施保障制度與程序的執(zhí)行。（手術(shù)室有具體措施）對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。腫瘤手

30、術(shù)切除組織送檢率100%。手術(shù)離體組織送檢率100%。,（十三）術(shù)后患者管理（醫(yī)院制定制度與流程，臨床科室備有，知曉并執(zhí)行）有術(shù)后患者管理制度與流程。,手術(shù)質(zhì)量管理 （手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理小組按要求開展質(zhì)量控制工作，活動記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本》能體現(xiàn)）1. 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2. 有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)

31、程、診療規(guī)范。3. 有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。4. 定期開展手術(shù)質(zhì)量評價。（科室自評）5、將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。6、對相關(guān)人員進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。 （有記錄）,手術(shù)質(zhì)量管理指標(biāo)1.對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。(醫(yī)院明確手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)，科室登記上報。)住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非

32、計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。(記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本》),非計劃再次手術(shù) 有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有，知曉 并執(zhí)行）

33、 科室有記錄，并上報主管部門,四、醫(yī)院服務(wù),1. 預(yù)約診療 醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程，出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有資料，知曉并執(zhí)行；病人出院記錄應(yīng)告知、預(yù)約復(fù)診時間）,2. 按時出診醫(yī)務(wù)人員按時出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時告知患者。（科室有出診替代方案，門診有特殊情況無法出診應(yīng)告知門診辦公室。檢查時查看出診登記、告知患者的原始資料。）,4. 急診搶救急性創(chuàng)傷、急性心肌

34、梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)。（重點病種相關(guān)科室有流程與職責(zé)，熟悉并執(zhí)行）,急診科室制定,5. 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。（醫(yī)院制定相關(guān)制度及流程，科室備有，知曉并執(zhí)行）科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。（科室制定處理制度、流程、方案，并執(zhí)行。）,五、患者安全,

35、（一）查對制度（科室備有查對制度和相應(yīng)的方法、核對程序，知曉并落實。檢查時現(xiàn)場抽查落實情況）1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.各科室嚴格執(zhí)行查對制度。4.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。,二）身份識

36、別（醫(yī)院制定相關(guān)制度和流程，科室備有，知曉并執(zhí)行。檢查時現(xiàn)場檢查。）1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者，規(guī)定身份標(biāo)識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員

37、陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。,科室有轉(zhuǎn)科交接登記,（三）腕帶使用1.對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。（醫(yī)院制定，科室知曉并執(zhí)行）2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識別患者身份。（相應(yīng)科室執(zhí)行）3.對手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者，以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。（相應(yīng)科室執(zhí)行）,（四）危急值報告1.

38、有危急值管理制度與工作流程，包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有，知曉并執(zhí)行）2.接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。（有處置記錄和反饋）4.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。（醫(yī)技科室根據(jù)

39、制度備有相應(yīng)的危急值項目表）,（五）醫(yī)療安全（不良）事件上報1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。（醫(yī)院制定制度與流程，科室備有，知曉并執(zhí)行）2.有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。（科室有無醫(yī)療安全（不良）事件的報告程序?？剖业怯浻涗洠?.每百張床位年報告≥10件。4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。,（六）患者參與1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。（醫(yī)院制定相關(guān)規(guī)定，

40、科室備有，知曉并執(zhí)行）2.針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。（臨床科室執(zhí)行，有健康教育、供患者選擇的診療方案的相關(guān)材料）3. 宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。（病區(qū)有無鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的宣教材料）4. 患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。（臨床科室執(zhí)行，檢查時向病區(qū)患者或親屬了解請況）5. 邀請患者主動參與醫(yī)療安

41、全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。（醫(yī)院制定相關(guān)制度，科室備有，知曉并執(zhí)行）6. 鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。（檢查時隨機抽查門診和住院患者了解落實請況）,六、醫(yī)院感染管理,（一）手衛(wèi)生 洗手正確率≥85%， 查看臨床科室對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄及整改措施。,（二）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》加強醫(yī)院感染管理組織，負責(zé)醫(yī)院感染管理

42、工作。,查看臨床科室醫(yī)院感染相關(guān)會議記錄，查看是否按期召開、有無對醫(yī)院感染現(xiàn)在進行分析、對存在問題的反饋及改進措施。查看臨床科室醫(yī)院感染制度落實情況和自查記錄，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷有無改進措施。有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案 醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程、處置預(yù)案知曉情況，要求知曉率達到100%。 重點科室制定醫(yī)院感染暴發(fā)演練的腳本，并進行演練。,有多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程

43、序，實施監(jiān)管與改進活動 現(xiàn)場查看對多重耐藥菌（MRSA和VRE等）控制措施落實情況（包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等）。 查看微生物室每季度一次為臨床提高耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性匯總分析報告。 查看臨床科室定期對消毒劑的濃度、有效性等監(jiān)測資料 消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、腔鏡中心、血透中心等相關(guān)設(shè)備設(shè)施定期檢測資料。,安徽省三級醫(yī)院評審臨床組檢查手冊,（一）

44、臨床組共五人檢查，檢查時間為二天半。（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、中醫(yī)科、高壓氧艙管理、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦。,（三）五人分工：甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)；乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、介入診療、感染性疾病科、新生兒室；丙：外科系統(tǒng)隨機兩個科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科；?。和饪葡到y(tǒng)隨機兩個科、手術(shù)

45、室、麻醉與鎮(zhèn)痛；戊：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試。,三、檢查內(nèi)容,（一）第二章 醫(yī)院服務(wù)（除第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù)管理為管理組） （二）第三章 患者安全（第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范為院感組，第五節(jié)特殊藥物的管理為醫(yī)技組，第七八節(jié)為護理組）：（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,四、檢查方法,（一）臨床科室：（1）參加早交班，參加1次教學(xué)查房過程。（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、

46、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質(zhì)控小組活動記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本。,（3）檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、預(yù)案。4）現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級管理和特殊診療授權(quán)制度落實情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況等。,

47、（5）現(xiàn)場詢問：隨機詢問病人對責(zé)任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機詢問醫(yī)護人員：核心制度、病人合法權(quán)益、三基知識、急救知識、本科診療規(guī)范，臨床路徑，崗位職責(zé)以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況。（6）查閱運行病歷5份，了解相關(guān)規(guī)范的落實情況,追蹤檢查：,追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實情況→有無監(jiān)管記錄。,

48、追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實，手術(shù)風(fēng)險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。,追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整

49、改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。,追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報告科室有無相應(yīng)的記錄→差職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。,追蹤檢查之五：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與

50、上報記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。,追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實情況→詢問相關(guān)醫(yī)護人員對臨床路徑管理知識的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。,追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機選取一門