婦產(chǎn)科學多媒體 葡萄胎

1、,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病 gestational trophoblastic disease,GTD,葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌(絨癌) 胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤,,,,,葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨 癌

2、 胎盤部位滋養(yǎng) 細胞腫瘤 葡萄胎-------------------------------------------- 流產(chǎn)----------------------------------------------- 足月

3、妊娠 ---------------------------------------- 宮外孕--------------------------------------------,,,,葡萄胎,定義 指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄又稱水泡狀胎塊（hydatidiform mole),，,分 類,完全性葡萄胎 compl

4、ete hydatidiform mole,CHM 部分性葡萄胎 partial hydatidiform mole,PHM,相關(guān)因素,年齡 是最顯著的有關(guān)因素 (>45歲婦女比年輕婦女高10倍,小于20歲發(fā)病率也顯著升高)。 營養(yǎng) 種族 東方國家高于西方國家 遺傳 完全性葡萄胎 空卵受精學說 雙精子受精學說

5、 部分性葡萄胎 核型為三倍體 69XXY或 69XXX,病 理,1、完全性：葡萄樣水泡大小不一,直徑自數(shù)毫米至數(shù)厘米,有纖細的纖維素相連。 水泡壁薄,透亮,內(nèi)含粘性液體, 水泡間隙充滿血塊蛻膜碎片。2、部分性：僅部分絨毛變?yōu)樗?，常合并胚胎和胎兒組織。 組織學特點： 1. 滋養(yǎng)細泡增生是最重要的病理特征。 2. 絨毛間質(zhì)水腫。 3. 間質(zhì)內(nèi)血管消失或僅有及稀少的無功能血管。,臨床表

6、現(xiàn)—完全性,1、停經(jīng)后陰道流血 97% 患者常于停經(jīng)8—12周后發(fā)生不規(guī)則陰道流血,開始量少,漸增多,反復大量流血,有時甚至排出水泡狀組織,此時出血往往洶涌,處理不及時可導致休克,或貧血,及繼發(fā)感染。 2、子宮異常增大、變軟50%以上子宮大于正常孕月；1/3符合孕月；少數(shù)小于孕月。,臨床表現(xiàn)－完全性,3、腹痛 葡萄胎增大迅速,子宮急速膨脹,可引起下腹脹痛,或子宮收縮以排出宮內(nèi)容出現(xiàn)腹痛。,5、妊娠期高血壓疾病征象,6、

7、卵巢黃素化囊腫雙側(cè)性/單側(cè):大小不一，表面光滑，活動度好，多房，囊內(nèi)清亮液體。,7、甲狀腺功能亢進征象,4、妊娠嘔吐,臨床表現(xiàn)－部分性,可由完全性葡萄胎的大多數(shù)癥狀，但程度較輕。子宮體積與停經(jīng)月份多較相符或小于停經(jīng)月份有時與不全流產(chǎn)或過期流產(chǎn)相似,自然轉(zhuǎn)歸,葡萄胎排空后HCG降至正常平均9周。不超過14周。葡萄胎排空后3個月仍陽性為持續(xù)葡萄胎,局部侵犯15%遠處轉(zhuǎn)移4%,高危因素：HCG＞100 000U/L

8、 子宮體積明顯大于孕周 卵巢黃體囊腫直徑大于6cm 年齡大于40歲 重復性葡萄胎,診 斷--1,典型的葡萄胎診斷并不困難，停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，妊娠嘔吐嚴重且早，子宮異常增大，軟，子宮增大超過５個月妊娠時，仍聽不到胎心或胎動，摸不到胎兒部分。如再伴有妊高癥，黃素囊腫及甲亢可作出診斷。若陰道排出血液中

9、雜有水泡則診斷無疑。,診 斷--2,診斷有疑問時作如下檢查 1).HCG的測定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之測定對診斷葡萄胎，隨診病情，早期發(fā)現(xiàn)惡性變具有很大參考價值。2）B超檢查：正常孕4 ～ 5周時可顯示胎囊，6～7周見胎心搏動。葡萄胎時見子宮內(nèi)充滿長形光片，如雪花紛飛，故稱落雪狀圖像。 3)超聲多普勒探測胎心：孕12周時陽性率100%葡萄胎時只能聽到子宮血流雜音。,鑒別診斷,流產(chǎn) 雙胎妊娠 羊水過多,處 理-

10、-1,葡萄胎的診斷一經(jīng)確定后，應及時予以清宮。一般采用吸宮術(shù)較為安全。 注意事項1、必須在輸液、備血準備下進行，2、充分擴宮選用大號吸管，3、術(shù)中防止出血或穿孔可使用縮宮素，但需在宮口擴大后給藥。4、盡量1次吸凈，子宮過大者可在1周后2次刮宮，刮出物送病理 5、有經(jīng)驗醫(yī)師操作,處理--2,2黃素囊腫的處理： 一般不須處理，如發(fā)生扭轉(zhuǎn)時間長，有壞死可切除患側(cè)，否則可穿刺放液,處 理--3,3.預防性化療：葡萄胎惡變率為1

11、0%～25%，我國為14.5%，對有惡變傾向的患者應采取有效的預防性化療。 適應癥: 1).年齡>40歲。 2).HCG值異常升高。 3).滋養(yǎng)細胞高度增生伴不典型增生。 4).吸宮后H.C.G下降慢，或始終處于高值。 5).出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)疑灶者。 6).無條件隨訪者。 一般選用5-FU或更生霉素單藥化療1～2療程。,處 理--4,,4子宮切除術(shù) 年齡大于40歲，有高危因素，無生育

12、要求。不能預防子宮外轉(zhuǎn)移的發(fā)生。保留卵巢。,隨訪工作極為重要，由于大約每5～7個葡萄胎患者即有1個將發(fā)展為惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤，目前國內(nèi)對惡葡治愈率可達98%～100%，故系統(tǒng)隨訪葡萄胎患者，尤其是血、尿HCG的變化，及時發(fā)現(xiàn)早期惡變傾向，采用化療，以防發(fā)展為絨癌是極為重要的。,隨訪,隨訪,A).隨訪時間： 排空后每周1次血HCG測量至連續(xù)3次正常水，隨后1月1次持續(xù)半年，此后改為每半年1次，共2年 B).隨訪內(nèi)容：

13、 1).血HCG。 2).再發(fā)癥狀：異常陰道流血、咳嗽，咯血， 其他轉(zhuǎn)移灶。 3).婦科檢查：注意子宮復舊情況及黃素囊腫 大小變化。 4).盆腔B超。 5).胸部X線檢查，必要時腦部CT檢查。C)嚴格避孕一年，首選避孕套，也可口服避孕藥。不用宮內(nèi)節(jié)育器,侵蝕性葡萄胎 Invasive mole,指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞，或并發(fā)子宮外轉(zhuǎn)移者。繼發(fā)于葡萄胎排空半年以內(nèi)。

14、因具惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，故也稱為“惡性葡萄胎”。它與良性不同，可穿破子宮壁，引起腹腔內(nèi)大出血，也可侵入闊韌帶內(nèi)形成宮旁腫物，轉(zhuǎn)移至陰道、肺，甚至腦部可導致病人死亡。繼發(fā)于葡萄胎之后，近4%患者并發(fā)遠處轉(zhuǎn)移。,病 理,可見水泡狀物或血塊，鏡下有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細胞過度增生及不典型增生的程度不等。,臨床表現(xiàn)-- 原發(fā)灶表現(xiàn),多發(fā)生在葡萄胎排空后6個月內(nèi)。1 不規(guī)則陰道流血：為惡葡的最常見癥狀，清宮后持續(xù)流血或月經(jīng)恢復正常數(shù)月后又

15、反復流血。2 子宮復舊延遲或不均勻增大：一般排空后4～6月子宮恢復正常大小3 腹痛、內(nèi)出血癥狀：腫瘤已穿破子宮之表現(xiàn)。4 黃素囊腫可持續(xù)存在，如扭轉(zhuǎn)可導致腹痛。5 假孕癥狀,臨床表現(xiàn)--轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn),主要視轉(zhuǎn)移部位而定。1 轉(zhuǎn)移最常見部位是肺若臨床咯血或痰中帶血要警惕肺轉(zhuǎn)移，以攝胸片為可靠，典型X-線顯示肺野外帶單個或多個半透明小圓形陰影為特點。2 轉(zhuǎn)移陰道壁可見紫色結(jié)節(jié)，破潰大出血。3 腦轉(zhuǎn)移典型病例出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀及占

16、位癥狀，一旦發(fā)生，死亡率高。4 肝轉(zhuǎn)移5 其他,診 斷,1、病史及臨床表現(xiàn)：葡萄胎排空后半年內(nèi)出現(xiàn)典型的原發(fā)灶表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移灶癥狀。 2、HCG連續(xù)測定：排空12周以上或子宮切除術(shù)后8周以上，?-HCG持續(xù)高水平，或HCG一度正常又迅速升高。臨床除外葡萄胎殘留或再次妊娠。 3、B超檢查：宮壁顯示局灶性或彌漫性強光點或光團與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶。 4、組織學診斷：切片中見到絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛蛻變痕跡。,處 理,處理：同絨癌，后述。 隨

17、訪：嚴密觀察有無復發(fā)。 A).隨訪時間：第1年內(nèi)每月1次，第2年3個月1 次，第3年，第4年、5年每年1次，以后每2年1次。 B).隨訪內(nèi)容：同葡萄胎。,絨毛膜上皮癌,絨毛膜上皮癌（絨癌）是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤,其特點滋養(yǎng)細胞失去了原來絨毛或葡萄胎的結(jié)構(gòu),而散在地侵入子宮肌層,不僅造成局部嚴重破壞,可轉(zhuǎn)移其他臟器或組織,以致病人迅速死亡。絨癌可繼發(fā)于葡萄胎1年以上,流產(chǎn)或足月分娩后,發(fā)生比率約2:1:1,少數(shù)發(fā)生于宮外孕之

18、后?；颊叨酁樯挲g婦女,偶爾可見絕經(jīng)期婦女。,病 理 大體觀,病 理,鏡 下：增生的細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞大片地侵犯子宮肌層及其血管,兩種細胞比例不一,排列紊亂,大半大量出血壞死,無正常的絨毛構(gòu)型?？梢娊q癌與一般的癌腫有很大區(qū)別,它沒有固有的結(jié)締組織間質(zhì)細胞,也沒有固有的血管。,臨床表現(xiàn)--1,一.陰道流血 絨癌常見癥狀為葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后的陰道持續(xù)性不規(guī)則出血,量多少不定。有時也可出現(xiàn)一時期正常月經(jīng)以后閉經(jīng),然后

19、再發(fā)生陰道出血,此時和一般流產(chǎn)極易相混。有時子宮原發(fā)灶消失,而繼發(fā)灶發(fā)展,則無陰道流血癥狀。 二.腹痛 癌組織侵及子宮壁或子宮組織后可引起下腹脹痛,當癌穿破子宮或轉(zhuǎn)移灶破裂而致急性腹痛。,臨床表現(xiàn)--2,三.盆腔腫塊 子宮內(nèi)病灶、闊韌帶血腫、或卵巢黃素囊腫主訴下腹包塊,或婦科檢查時觸及包塊。 四.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn) 絨癌以血行轉(zhuǎn)移為主,常見為肺,其次為陰道、腦 、肝、腎,因轉(zhuǎn)移部位不同而產(chǎn)生各種癥狀。,臨床表現(xiàn)--

20、3,1).肺轉(zhuǎn)移:多有咳嗽、咳痰或反復咯血,如阻塞支氣管形成肺不張,典型X-光胸片呈棉球狀,更大為團塊狀。 2).陰道轉(zhuǎn)移:病灶多位于陰道下段的前壁,因為宮旁靜脈逆行性轉(zhuǎn)移所致,紫蘭色結(jié)節(jié),破潰可致大出血。,3).腦轉(zhuǎn)移: 多繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后,是絨癌致死的主 要原因。 臨床病程分3期： a)瘤栓期:腦組織缺血出現(xiàn)一過性癥狀。 b)腦瘤期:

21、顱壓增高癥狀:頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷。 c)腦疝期:常見的死亡原因。,臨床表現(xiàn)--4,診 斷,凡是產(chǎn)后、流產(chǎn)后,尤其是葡萄胎后陰道有持續(xù)性不規(guī)則出血,子宮復舊不佳,大而軟,血/尿HCG測定持續(xù)陽性,就應想到絨癌。尤其是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶可診斷絨癌。葡萄胎流產(chǎn)后１年以上發(fā)病者可診斷絨癌。半年至一年內(nèi)發(fā)病則可有惡葡和絨癌之可能。主要鑒別為組織學,惡葡可見絨毛結(jié)構(gòu),絨癌則無絨毛結(jié)構(gòu)。必要時彩色壁超可能提示絨癌所致血流信號,能進一步幫助正確地診斷

22、絨癌。,鑒別診斷,臨床分期,為了便于說明病變發(fā)展程度，在診斷中還必須作出臨床分期，我國是北京協(xié)和根據(jù)多年臨床資料而提出的一個臨床分期，實踐證明有一定價值。,臨床分期,Ⅰ期 病變局限于子宮Ⅱ期 病變擴散，但仍局限于生殖器官Ⅲ期 病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期 所有其他轉(zhuǎn)移,治 療,治療原則以化療為主,手術(shù)為輔。 1.絨癌死亡率已由過去無化療年代的90%左右降低為20%～30%。 2.惡葡化療幾乎完全替代了

23、手術(shù)治療。 3.但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍有重要地位。,化療注意的問題--1,1.藥物選擇:根據(jù)病人具體情況,選擇最合適的藥物。KSM療效好,副作用輕,常為首選藥物。對肺轉(zhuǎn)移較好。 5-Fu對肺、生殖道、消化道和泌尿道療效好,可靜滴和局部用，常為首選藥物 。MTX療效雖好,副作用重,只有在特殊情況下用。MTX可供口服、肌注，動脈、靜脈及鞘內(nèi)注射，適用于胃、肝、腦轉(zhuǎn)移者。,2.用藥的劑量：為要獲

24、得滿意的療效，對藥物的用量必須達到病人最大耐受量，尤其第一第二療程更為關(guān)鍵。 3.給藥途徑：同一藥物用藥途徑不同，所起的作用也不同。靜脈給藥后藥物即通過右心入肺臟，肺組織受藥量最大，其他組織需由肺再回左心經(jīng)大循環(huán)分散，受藥量偏小。因此肺轉(zhuǎn)移者最好靜脈給藥?？诜幬镞m用于消化道及肝轉(zhuǎn)移，頸內(nèi)動脈給藥適用于腦轉(zhuǎn)移，鞘內(nèi)注藥用于腦及脊髓轉(zhuǎn)移病人。,化療注意的問題--2,4.聯(lián)合用藥 Ⅰ期 常單藥治療。 Ⅱ期 ~ Ⅲ期 聯(lián)合化療。

25、 Ⅳ期或耐藥患者則用強烈聯(lián)合化療5.給藥速度 為保證療效，防止嚴重的副作用，用藥速 度也極其重要。不同藥有不同要求。5-FU靜滴比靜注療效好，副作用輕。MTX靜注25毫克連用5天比24小時連續(xù)點滴5毫克連用5天效果好，副作用輕。,化療注意的問題--3,6.療程長短：療程的長短與療效及毒性有密切關(guān)系，療程長，毒性大；療程短，療效差。一般一療程以8～10天為最適宜。 7.療程間隔：主要依靠病情和藥物反應消退情況而定。

26、一般來說5-FU、KSM反應輕，自家恢復快，間隔可稍短，約為2周。反應重、血象恢復慢，間隔稍長，如MTX約為4周。,化療注意的問題--4,8.停藥指征：由于目前尚無很好方法測出體內(nèi)有無殘存癌細胞，HCG放射測定雖然比較靈敏，但也不能達到目的。為此治療持續(xù)到達完全恢復的標準（肺轉(zhuǎn)移完全消失，血或尿HCG正常，臨床無癥狀），需再鞏固2～3療程才可停藥觀察。隨訪5年無復發(fā)者為治愈。,化療注意的問題--5,二、手術(shù):在找到有效化學藥物前,絨

27、癌和惡性葡萄胎的治療主要為手術(shù)切除子宮,療效很差。自證明化學治療有較好的效果后,手術(shù)治療巳不如過去重要,絕大多數(shù)病人單純用藥而不做手術(shù)也獲得了痊愈,但有些病人手術(shù)治療是必要。 手術(shù)指征 1).子宮原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生大出血(子宮穿孔、脾出血) 2).在耐藥病例中,子宮及肺內(nèi)殘余病變,久治不消,亦需加手術(shù)切除。,手術(shù)治療,隨訪時間：第1年內(nèi)每月1次， 第2年3個月1 次，