侵蝕性葡萄胎的護(hù)理

1、侵蝕性葡萄胎的護(hù)理,涿州市醫(yī)院,,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一類由絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞過(guò)渡增生所引起的疾病。包括：葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌。,葡萄胎、侵襲性葡萄胎和絨癌的鑒別要點(diǎn)： 葡萄胎 侵襲性葡萄胎 絨毛膜癌 生物學(xué)行為 良性 低度惡性 高度惡性形態(tài) 絨毛結(jié)構(gòu) 有 有 無(wú)

2、瘤細(xì)胞異型性 無(wú) 輕度 明顯 肌層浸潤(rùn) 無(wú) 有 有 轉(zhuǎn)移 無(wú) 可有 有預(yù)后 好 較好 差,侵蝕性葡萄胎,指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，因具惡性腫瘤行為，有較大的破壞性

3、，故也稱為“惡性葡萄胎”。它與良性不同，可穿破子宮壁，引起腹腔內(nèi)大出血，也可侵入闊韌帶內(nèi)形成宮旁腫物，轉(zhuǎn)移至陰道、肺，甚至腦部可導(dǎo)致病人死亡。,一、病理,可見水泡狀物或血塊，鏡下有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生及不典型增生的程度不等。分三型，主要對(duì)臨床預(yù)后有一定的參考價(jià)值。,葡萄胎,二、臨床表現(xiàn),（一）.原發(fā)灶表現(xiàn)： 陰道流血為

4、惡葡的最常見癥狀，清宮后持續(xù)流血或月經(jīng)恢復(fù)正常數(shù)月后又反復(fù)流血。查子宮復(fù)舊延遲，一般排空后4~6月子宮恢復(fù)正常大小，若腫瘤已穿破子宮，則表現(xiàn)為腹痛、內(nèi)出血癥狀。黃素囊腫可持續(xù)存在，如扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致腹痛。,（二）.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)： 主要視轉(zhuǎn)移部位而定。轉(zhuǎn)移最常見部位是肺、陰道、宮旁。若臨床咯血或痰中帶血要警惕肺轉(zhuǎn)移，以攝胸片為可靠，典型X-線顯示肺野外帶

5、單個(gè)或多個(gè)半透明小圓形陰影為特點(diǎn)。轉(zhuǎn)移陰道壁可見紫色結(jié)節(jié)，破潰大出血。腦轉(zhuǎn)移典型病例出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀及占位癥狀，一旦發(fā)生，死亡率高。,三、診斷,1、病史及臨床表現(xiàn)： 葡萄胎排空半年出現(xiàn)典型的原發(fā)灶表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移灶癥狀。2、H.C.G連續(xù)測(cè)定：排空12周以上或子宮切除術(shù)后8周以上，?-HCG持續(xù)高水平，或HCG一度正常又迅速升高。臨床除外葡萄胎殘留或再次妊娠。3、B超檢查：宮壁顯示局灶性或彌漫性強(qiáng)光點(diǎn)或光團(tuán)與暗區(qū)相間

6、的蜂窩樣病灶。4、組織學(xué)診斷：切片中見到絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛蛻變痕跡。,四.處理,(一)化療：為主。 (二)手術(shù)+化療：①子宮穿孔。 ②病灶子宮內(nèi)+化療不佳。 (三)隨訪,化療注意的問(wèn)題： 1.藥物選擇:根據(jù)病人具體情況,選擇最合適的藥物

7、KSM療效好,副作用輕,常為首選,對(duì)肺轉(zhuǎn)移較好 。 5-Fu對(duì)肺、生殖道、消化道和泌尿道療效好,可靜滴和局部用。 MTX可供口服、肌注，動(dòng)脈、靜脈及鞘內(nèi)注射，適用于胃、肝、腦轉(zhuǎn)移者。,2.用藥的劑量：為要獲得滿意的療效，對(duì)藥物的用量必須達(dá)到病人最大耐受量，尤其第一第二療程更為關(guān)鍵。3.給藥途徑：同一藥物用藥途徑不同，所起的作用也不同。靜脈給藥后藥物即通過(guò)右心入肺臟，肺組織受藥量最大，其他組織需由肺再回左心經(jīng)大循環(huán)分散，受藥量偏小

8、。因此肺轉(zhuǎn)移者最好靜脈給藥?？诜幬镞m用于消化道及肝轉(zhuǎn)移，頸內(nèi)動(dòng)脈給藥適用于腦轉(zhuǎn)移，鞘內(nèi)注藥用于腦及脊髓轉(zhuǎn)移病人。,4.聯(lián)合用藥：低度危險(xiǎn)病人通常單一用藥，中度以上危險(xiǎn)者可聯(lián)合用藥。要求兩種藥物能在不同機(jī)制上起作用，副作用也不盡相同。5.給藥速度：為保證療效，防止嚴(yán)重的副作用，用藥速度也極其重要。不同藥有不同要求。5-FU靜滴比靜注療效好，副作用輕。MTX靜注25毫克連用5天比24小時(shí)連續(xù)點(diǎn)滴5毫克連用5天效果好，副作用輕。,6.療程

9、長(zhǎng)短：療程的長(zhǎng)短與療效及毒性有密切關(guān)系，療程長(zhǎng)，毒性大；療程短，療效差。一般一療程以8~10天為最適宜。7.療程間隔：主要依靠病情和藥物反應(yīng)消退情況而定。一般來(lái)說(shuō)5-FU、KSM反應(yīng)輕，自家恢復(fù)快，間隔可稍短，約為2周。反應(yīng)重、血象恢復(fù)慢，間隔稍長(zhǎng)，如MTX約為4周。,五 護(hù)理評(píng)估,1.身體狀況：（1）停經(jīng)后陰道流血：大部分病人常在停經(jīng)后2-4個(gè)月出現(xiàn)不規(guī)則的陰道流血，其特點(diǎn)為間斷性、量逐漸增多，連綿不斷，常有反復(fù)大量出血，色暗紅，

10、出血可伴有水泡狀組織排出。由于反復(fù)出血可致貧血及繼發(fā)感染。當(dāng)葡萄胎自行排出時(shí)可發(fā)生大出血，處理不及時(shí)可導(dǎo)致病人失血性休克，甚至死亡。 （2）腹痛：由于葡萄胎迅速增長(zhǎng)，使子宮急速增大所致的下腹部脹痛，也可為葡萄胎間歇性陰道流血以前的陣發(fā)性宮縮，以排出葡萄胎塊。,,（3）妊娠高血壓綜合征癥狀：部分病人除妊娠嘔吐比正常妊娠早、重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)以外，還可有高血壓、水腫、蛋白尿等妊娠高血壓綜合征的癥狀，甚至有的病人出現(xiàn)子癇癥狀，如抽搐、昏迷等。

11、（4）子宮異常增大、變軟：由于絨毛水腫、宮腔積血，大部分病人子宮大于相應(yīng)的正常妊娠月份，質(zhì)地軟，易因激惹而收縮。少數(shù)病人因水泡退行性變而子宮小于停經(jīng)月份。子宮大如5個(gè)月妊娠左右，無(wú)胎心、胎動(dòng)。,,（5）卵巢黃素化囊腫：盆腔檢查時(shí)可捫及雙側(cè)卵巢囊性增大。表面光滑，一般無(wú)癥狀。但此囊腫易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，而引起急性腹痛。囊腫隨HCG水平的下降而自行縮小或消失。,,2、心理社會(huì)狀況 ： 妊娠、分娩是女性所值得驕傲、自豪的階段，常為將成為母親

12、而感到滿足、幸福。由于葡萄胎將期待成為母親的角色破滅，病人及家屬難以接受這一現(xiàn)實(shí)，出現(xiàn)無(wú)助、悲觀、失望等不良的心理反應(yīng)。加之別人的不理解、對(duì)治療所采取清宮手術(shù)的害怕及對(duì)今后生育的擔(dān)心。而具有恐懼、焦慮、自尊紊亂等的心理狀態(tài)。,六 護(hù)理診斷,病人恐懼或焦慮程度減輕或消失。病人自我信心增強(qiáng)。病人關(guān)于葡萄胎疾病的治療、 護(hù)理知識(shí)增加。病人疼痛減輕或消失。,七 護(hù)理措施,心理護(hù)理：在詳細(xì)評(píng)估病人心理問(wèn)題的基礎(chǔ)上，針對(duì)個(gè)體病人進(jìn)行

13、護(hù)理。建立良好的護(hù)患關(guān)系是有效護(hù)理的基礎(chǔ)，通過(guò)與病人的溝通、交流，讓病人表達(dá)自己不良心理反應(yīng)的原因，向病人講解葡萄胎的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，讓病人了解葡萄胎是良性病變。雖然此次妊娠不能成功，但經(jīng)治療能恢復(fù)正常。同時(shí)，讓病人了解葡萄胎的治療過(guò)程，如清宮、隨訪等，以解除顧慮，減輕不良心理反應(yīng)程度，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心,,治療配合： 清宮是葡萄胎的首選治療措施，由于葡萄胎子宮大而軟，清宮時(shí)易發(fā)生子宮穿孔、清宮后出現(xiàn)子宮收縮不良等

14、。所以，護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)備好各種搶救物品、配血、建立輸液通道。清宮所用吸管選用大號(hào)，配合醫(yī)生在刮出組織后給以縮宮素增強(qiáng)子宮收縮力，并將刮出組織送病檢，送檢組織應(yīng)盡量選擇貼近宮壁的小水泡樣組織。一般情況1次清宮便可，但個(gè)別病人需行第2次。,,病情觀察： 注意觀察病人陰道流血的量、質(zhì)、色及有無(wú)葡萄狀內(nèi)容物，應(yīng)將流出組織送病檢。腹痛病人應(yīng)評(píng)估腹痛的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及疼痛后是否有較多的陰道流血及有無(wú)壓痛等，出血多的病人應(yīng)注意觀察血壓、脈搏及呼吸

15、等生命體征的變化。術(shù)后也應(yīng)注意體溫的變化，并按時(shí)給予抗生素預(yù)防、治療感染，保持外陰清潔。,護(hù)理措施,健康教育及隨訪：1、應(yīng)教會(huì)有陰道流血者病人注意觀察陰道流血的量、性質(zhì)及顏色等，及早發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。2、正確留置尿標(biāo)本，一般情況下，以晨第1次尿作為尿HCG酶聯(lián)免疫檢測(cè)的標(biāo)本。3、清宮術(shù)后應(yīng)每周查血HCG1次，連續(xù)3個(gè)月。3個(gè)月后每15天1次，共3個(gè)月，如連續(xù)陰性改為每個(gè)月1次，持續(xù)6個(gè)月。第2年開始每6個(gè)月1次，共隨訪2

16、年，在隨訪的過(guò)程中，定期作婦科檢查、盆腔B超及胸片等。,,健康教育及隨訪：4、隨訪2年內(nèi)應(yīng)避孕，由于含雌激素的避孕藥有促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)的作用及宮內(nèi)節(jié)育器易混淆子宮出血的原因，故避免使用藥物避孕及宮內(nèi)節(jié)育器，以采用陰莖套及陰道隔膜避孕為好。5、此外病人應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高維生素、含營(yíng)養(yǎng)素豐富，易消化的食物，并保證休息與睡眠，促進(jìn)病人康復(fù)。,八 化療的護(hù)理,給藥途徑： 1、以靜脈滴注為主，還可以口服、腔內(nèi)、動(dòng)脈、瘤內(nèi)給藥等方式，護(hù)理人員應(yīng)

17、積極配合，保證正確執(zhí)行給藥途徑。2、必須建立有效的靜脈通道：選擇大血管、留置針、先確認(rèn)在血管內(nèi)，方可用藥。要隨時(shí)觀察通暢情況，是否有滲漏。,九 用化療藥的注意事項(xiàng),1）應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量體重，一般在1個(gè)療程用藥前、中分別測(cè)量1次，以決定用藥的劑量及調(diào)整劑量，測(cè)量體重的時(shí)間應(yīng)在晨、空腹、排空大小便，并減去衣服，以保證體重的準(zhǔn)確。2）嚴(yán)格查對(duì)制度。3）藥物應(yīng)新鮮配制。4）合理選擇靜脈血管，遵守從遠(yuǎn)端到近端原則的基礎(chǔ)上，根據(jù)藥物的性質(zhì)，遠(yuǎn)用不同的靜

18、脈血管。刺激性大的藥物應(yīng)選用大血管，刺激性小的可選用小血管。5）嚴(yán)格輸液速度。保證藥物在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。6）注意觀察用藥后的副反應(yīng)，并及時(shí)處理。,十 化療藥物反應(yīng)的護(hù)理,化療常用5-氟尿嘧啶與其他藥物聯(lián)合用藥，消化道副反應(yīng)較重。 1) 應(yīng)做好口腔護(hù)理，并保持口腔清潔。 2）對(duì)嘔吐病人，應(yīng)鼓勵(lì)吐后再食。 3）做好保護(hù)性隔離。并嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。 4）注意觀察病人生命體征的變化，特別是體溫 5）同時(shí)觀察各種副反應(yīng)的程度，并及時(shí)

19、處理。,隨訪： (一)時(shí)間：術(shù)后1次/周→至陰性→1次/1-2月×半年→1次/半年×2年。 (二)方法：1.癥狀：陰道流血，咳血。 2.婦查：①陰道及宮頸有無(wú)紫蘭色結(jié)節(jié)。 ②子宮體大小、堅(jiān)度。 ③卵巢大小(黃素囊腫)。

20、 3.尿或血HCG測(cè)定：60%患者4-8周轉(zhuǎn)陰。 最長(zhǎng)不超過(guò)12-14W。 若HCG大于3個(gè)月為陽(yáng)性→“持續(xù)性葡萄胎” 少數(shù)可轉(zhuǎn)正常。 多數(shù)肺、陰道轉(zhuǎn)移。