住院病歷首頁(打印)word 文檔

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織機(jī)構(gòu)代碼：）住院病案首頁醫(yī)療付費(fèi)方式□健康卡號：第次住院病案號：姓名性別□1.男2.女出生日期年月日年齡國籍（年齡不足1周歲的）年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地?。▍^(qū)、市）市縣籍貫省（區(qū)、市）市民族身份證號職業(yè)婚姻□1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址?。▍^(qū)、市）市縣電話郵編戶口地址?。▍^(qū)、市）市縣郵編工作單位及地址單位電話郵編聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話入院途徑□1、急診2、門診3、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入4、其

2、他入院時間年月日時入院科別病房轉(zhuǎn)科科別出院時間年月日時出院科別病房實(shí)際住院天門（急）診診斷疾病編碼出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無損傷、中毒的外部原因疾病編碼病理診斷：疾病編碼病理號藥物過敏□1.無2.有，過敏藥物：死亡患者尸檢□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh□1.陰2.陽3.不詳4.未查科主任主任（副主