腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征的診斷與鑒別診斷和康復治療

1、覃旭成都市第三人民醫(yī)院康復醫(yī)學科,腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征的診斷與鑒別診斷及康復治療,腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出癥,●腰椎間盤突出癥是指椎間盤變性，纖維環(huán)破裂和髓核組織突出，刺激或壓迫神經根、馬尾神經所引起的一種綜合征。是腰腿痛最常見的原因之一，以20—50歲為多發(fā)年齡，男性多于女性。以L4/5、L5/S1、L3/4多見。,● 解剖要點： 椎間盤的構成：由上下軟骨板，中心的髓核和周圍的纖維環(huán)組成，位于上下椎體之間。

2、 脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經。馬尾神經出硬膜后稱為腰神經根，并且向下外走行出椎間孔。,腰椎間盤突出癥,● 解剖要點：,腰椎解剖特點：椎體粗壯，橫斷面成腎形，椎管腰1、2多呈卵圓形，腰3、4多呈三角形，腰5多為三葉形。上下關節(jié)突粗大，關節(jié)面幾乎是矢狀位，棘突寬而短，水平伸向后方。各棘突間隙較寬，臨床上常采用腰椎穿刺術。,腰椎間盤突出癥,● 解剖要點：,腰椎間盤突出癥,● 解剖要點：,腰椎間盤突出癥,● 解剖要點：,□椎體承載軀干及上

3、肢主要的軸向負荷，椎體所須承載的重量從頭端到尾端逐漸增加，椎體本身也逐漸增大。 □ 椎體組成脊柱的前柱，承載 80% 的軸向負荷（體重）。后方結構（主要是關節(jié)突關節(jié)）組成脊柱后柱，向下肢傳遞 20% 的軸向負荷。,腰椎間盤突出癥,●椎間盤突出解剖和生物力學,□椎間盤突出通常發(fā)生在纖維環(huán)薄弱和缺乏后縱韌帶支持的椎間盤后外區(qū)域?！跚翱v韌帶一般是限制椎間盤的前方和前外側突出，而椎間盤的中央型后方突出則常常受到后縱韌帶纖維的的限制。,腰椎

4、后方剖面觀。注意扇形的后縱韌帶纖維，它有助于限制椎間盤的中央和側方區(qū)域。,腰椎間盤突出癥,●病因,□椎間盤退行性改變是基本因素。隨著年齡的增長纖維環(huán)和髓核內的水份減少；低分子糖蛋白增加，容易碎裂?！鯎p傷 反復彎腰、扭轉動作容易椎間盤損傷。□遺傳因素□妊娠上腰段椎間盤突出癥少見，其發(fā)生與下列因素有關：脊柱滑脫癥、病變間隙原有異常，如終板缺損、Scheuermann（又稱“幼年型脊柱后凸”，是一種椎骨體環(huán)突的骨軟骨病。常見于青春

5、期男孩。多數(shù)患有此病的兒童有姿勢異常，伴有或不伴有背部疼痛。疼痛與活動有關，休息可以緩解）、過去有脊柱骨折或脊柱融合史,腰椎間盤突出癥,●病因,懷孕使身體重心前移，腰椎前凸增加以維持脊柱平衡,腰椎間盤突出癥,●病理和分型,★腰椎間盤的分型依據(jù)CT或MRI圖象的表現(xiàn)?！跖蚵⌒汀跬怀鲂汀趺摯褂坞x型□Schmorl結節(jié)及經骨突出型,腰椎間盤突出癥,●病理和分型,□髓核膨出――此指髓核經過纖維環(huán)的最內層纖維的裂口突出，但是纖維環(huán)

6、的外層纖維是完整的。,□椎間盤突出――碎裂的髓核與纖維環(huán)最外層纖維突出。,腰椎間盤突出癥,●病理和分型,□ C 髓核脫出――纖維環(huán)完全裂開，髓核由此裂隙擠出，但被擠出髓核仍與纖維環(huán)中央的髓核組織連接在一起。,□ D 髓核游離――脫出的髓核成游離碎塊進入椎管，并可能自脫出的裂口處向上或向下移動。,腰椎間盤突出癥,●病理和分型,腰椎間盤突出癥,●病理和分型,腰椎間盤突出癥,●病理和分型,L5－S 1 水平的軸位斷面：L 5－S1椎間孔水平

7、的椎間盤突出（ H ）位于L 5 椎體后上 方，使 L 5 背根神經節(jié)（ G ）向側上方移位，并使之內側邊緣略變扁。,腰椎間盤突出癥,●臨床表現(xiàn),■癥狀： ◆腰痛,表現(xiàn)為腰骶部的疼痛。 ◆下肢疼痛，根據(jù)椎間盤突出的間隙而定， L2—3，L3—4椎間盤突出股神經疼痛。股前區(qū)及小腿的前內側疼痛。 L4—5，L5—S1椎間盤突出表現(xiàn)為坐骨神經疼痛，股后外側及小腿的后側或外

8、側以及足部疼痛。 ◆馬尾神經損傷：大小便障礙，會陰區(qū)麻木。,腰椎間盤突出癥,●臨床表現(xiàn),■癥狀； ◆疼痛：早期或較輕時為劇烈疼痛，或痛覺過敏；較重時為麻木。 疼痛原因： 椎間盤突出的局部發(fā)生炎癥反應。 突出的椎間盤組織直接對神經根的壓迫。 ◆受壓神經根的缺血。,●體征,腰椎間盤突出癥,■脊柱側突,腰椎間盤突出癥,●體征,■腰部活動受限■壓痛、叩

9、痛 病變椎間隙的棘突旁1cm處有深壓痛、叩痛，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點對診斷有重要意義。■直腿抬高試驗 病人平臥，膝關節(jié)伸直，被動直腿抬高下肢，至60度以內即出現(xiàn)放射痛即為直腿抬高試驗陽性.再降低高度放射痛消失，背伸踝關節(jié)出現(xiàn)坐骨神經痛，即加強試驗陽性?！錾窠浵到y(tǒng)表現(xiàn) 感覺減退， 肌力下降，腱反射減退或消失,腰椎間盤突出癥,●體征,■直腿抬高試驗,直腿抬高試驗，提示神經根受到牽張或壓迫。,腰椎間盤突出癥,●體征,■神經

10、系統(tǒng)表現(xiàn),L4 L5 S1感覺 ↓ 股前區(qū)及 小腿外側 小腿后側足背 小腿內側 足背內側 外側 足底 肌力 ↓ 股四頭肌 ↓ 拇趾背伸↓ 趾及踝跖屈↓

11、 反射 膝腱↓ 跟腱 ↓,●特殊檢查,腰椎間盤突出癥,■ X線平片 它

12、不能直接反應是否有椎間盤突出，但是能夠排除其他一些骨骼疾病。,■ CT和MRI 能夠直接反應椎間盤突出。,腰椎間盤突出癥,●特殊檢查,,,,,,,腰椎間盤突出癥,●特殊檢查,■ CT和MRI 能夠直接反應椎間盤突出,,,,,腰椎間盤突出癥,■電生理檢查 能夠協(xié)助確定神經根損傷的范圍及程度■脊髓造影 目前較少應用如僅有 CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應診斷本病,●特殊檢查,腰椎間盤突出癥,●診斷,■依

13、據(jù)對腰椎間盤突出癥臨床特征的認識和相關疾病的鑒別，主要通過詳細的病史，臨床檢查（包括直腸肛檢）和影像學檢查。突然起病常常提示生物力學紊亂，特別是腰椎間盤的突出，而疼痛逐漸加劇則提示進行性病變，炎癥或腫瘤。對于難以確診的病例，則需要腰椎穿刺和神經根造影，有時需要腰椎間盤造影。 癥狀、體征和影象檢查結合，三位一體。,腰椎間盤突出癥,●臨床治療 大多數(shù)患者可通過非手術治療達到癥狀減輕或消失。僅有10%—20%需要手術治療。

14、 手術指征：① 發(fā)病時即根性痛嚴重并影響患者的睡眠和全身健康狀況者。② 經12周保守治療嚴重根性痛無緩解者。③ 突出物巨大并壓迫馬尾神經者，對于有馬尾神經壓迫綜合癥者應急診手術。④椎間盤突出合并有椎管狹窄（椎管橫徑小于20mm或矢狀徑小于15mm；矢狀徑與橫徑比值小于0.75）。,腰椎間盤突出癥,●康復治療 ■治療原則：急性發(fā)作期，神經根水腫和無菌炎癥明顯，理療僅用溫熱療法；牽引距離不應太大；手法以肌松類手法為

15、主?；謴推?，可用溫熱療法，手法以松動術為主。外側型和極外側型非手術治療效果不太理想，下腰椎的可用骶裂孔硬膜外封閉。臥床時間一般以一周為宜。腰圍固定時間一般為20—30天，不應太長。不同時期可采用不同的鍛煉方法。,腰椎間盤突出癥,●康復治療,■治療方法,◆快速（人工快速擠壓復位、牽引床三維牽引）和慢速牽引：腰椎牽引可使腰椎間隙增大，造成椎間盤內的負壓，加之后縱韌帶的緊張，有利于突出的髓核部分還納或改變其與神經根的關系。椎間隙的增大，關節(jié)突

16、關節(jié)的拉開，使椎間孔恢復正常的外形，從而解除對神經根的擠壓。牽引可緩解肌肉痙攣、減輕椎間壓力，增加椎管容積，糾正腰椎小關節(jié)紊亂，松解神經粘連，使椎間隙增寬，椎間盤內壓力下降，促使突出物還納，減輕壓迫癥狀。,腰椎間盤突出癥,●康復治療,■治療方法,★腰椎間盤突出癥牽引禁忌癥 ①中央型腰椎間盤突出伴大小便功能障礙者或中央型Ⅱ、Ⅲ度突出（中央型Ⅰ度：突出居中但以一側為主，伸展超過中線2mm；中央型Ⅱ 度：突出居中以一側為主，伸展超過中

17、線4mm；中央型Ⅲ度：突出居中，延伸到兩側）。 ②腰椎間盤突出癥合并腰椎峽部不連或伴有滑脫者。 ③腰椎間盤突出癥伴全身明顯衰弱的患者。 ④腰椎間盤突出癥的孕婦及婦女在月經期者。 ⑤診斷不明確，懷疑有腰椎破壞性疾病。 ⑥有明顯骨質疏松的患者，不適宜進行牽引治療。 ⑦經確診后可以進行牽引治療，但牽引后即感癥狀加重，疼痛劇烈的患者。,,腰椎間盤突出癥,●康復治療,■治療方法,◆物理治療

18、：運用超短波、電腦微波治療儀、電腦中頻等治療腰椎間盤突出癥，具有消炎、鎮(zhèn)痛、促進局部血液循環(huán)、迅速緩解肌肉痙攣的作用。 ◆神經阻滯治療：對久病頑癥施行神經阻滯治療，有效減輕疼痛。 ◆關節(jié)松動術：治療師應整個身體用力，雙手、墓志、手指僅僅起傳導作用，肌肉力量應作用彌散而不集中到局部。被活動關節(jié)應處于半屈曲位，這樣，活動范圍方能達到最大。后前按壓棘突應在棘突中間垂直向下按壓。,腰椎間盤突出癥,●康復治療,■治療方法,◆按摩推拿：運用中國

19、傳統(tǒng)醫(yī)學按摩手法，對患者進行循經點穴，活血鎮(zhèn)痛，療效顯著。未破裂型效果優(yōu)于破裂型。巨大的中央型突出為推拿禁忌。 ◆運動療法：對腰椎間盤突出癥患者進行腰肌功能康復運動訓練，自我鍛煉腰背肌力量，有效促進病情的恢復和預防疾病的復發(fā)。,腰椎間盤突出癥,●康復治療,◆運動療法,梨狀肌綜合征,梨狀肌綜合征,●定義：指由于間接外力（閃、扭、下蹲、跨越）使梨狀肌受到牽拉而致?lián)p傷，引起局部充血、水腫、肌束痙攣，刺激或壓迫坐骨神經，導致相應的臨床癥狀的疾

20、病。,梨狀肌綜合征,●解剖生理,梨狀肌起于第2～4骶椎前面骶孔外側緣，止于股骨大粗隆。梨狀肌的作用是協(xié)同其他肌肉完成大腿外旋運動，受骶叢神經支配。梨狀肌向外下穿坐骨大孔，將坐骨大孔分成上、下兩部分，稱為梨狀肌上孔及梨狀肌下孔，坐骨神經大多經梨狀肌下孔穿出骨盆至臀部，部分有解剖變異者則從梨狀肌內穿過。梨狀肌的體表投影為髂后上棘至尾骨尖作一連線，由此線中點向股骨大粗隆頂點作一連線，此直線即為梨狀肌下緣。,梨狀肌綜合征,●解剖生理,,梨狀肌綜

21、合征,●梨狀肌與坐骨神經的解剖關系,梨狀肌綜合征,●主要病因病理,1、解剖變異2、外力損傷（尤其在梨狀肌被拉長時） 肌肉痙攣 刺激壓迫坐骨神經、 血管 產生臨床癥狀、體征,,,,,■臨床癥狀 ◆外傷史及受寒史 ◆臀深層疼痛，局部緊縮感，可沿坐骨神經分布區(qū)域出現(xiàn)下肢放射性疼痛 ◆間歇性跛行,梨狀肌綜合征,●診

22、斷,梨狀肌綜合征,●診斷,■特殊檢查,◆臀肌萎縮，坐骨神經切跡處壓痛◆直腸或陰道檢查時可檢及梨狀肌緊張或變粗，向骨盆側壁壓迫時可產生典型壓痛癥狀◆梨狀肌緊張試驗（＋） 患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內收內旋動作，如坐骨神經有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張試驗陽性。,梨狀肌綜合征,●診斷,●下肢直腿抬高試驗（存在疼痛弧）,痛,,,60°,直腿抬高試驗角度60°時，

23、梨狀肌不再被拉長，疼痛反而減輕。,梨狀肌綜合征,●診斷,■輔助檢查 X線攝片可用于排除髖部骨性病變。,●臨床治療,■封閉療法 封閉治療多在急性期運用，用1％普魯卡因6～10mL加醋酸潑尼松龍25～50mg，以7號長針沿梨狀肌體表投影深刺作痛點封閉，可解除痙攣和疼痛，5～7日1次。,梨狀肌綜合征,●臨床治療,■手法治療■手術治療 非手術治療無效者，可考慮手術探查，切斷梨狀肌，解除坐骨神經的卡壓。,梨狀肌綜合征,●康復治

24、療,■按摩：可行梨狀肌彈撥法，患者俯臥，先推按揉摩臀部痛點數(shù)分鐘，然后用拇指或肘尖來回撥動和按摩梨狀肌，彈撥方向與梨狀肌纖維方向相垂直，共10～20次。最后按壓痛點和牽抖患肢。手法每周2次，連續(xù)2～3周。 ■理療：局部熱敷，中頻等，減輕梨狀肌水腫，緩解痙攣，松解粘連，緩解疼痛。,腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征鑒別,腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征鑒別,●腰椎間盤突出癥（出現(xiàn)坐骨神經卡壓根性疼痛者）與梨狀肌綜合征因都有臀部及下肢放射性疼痛癥狀

25、而容易相混淆。因此在臨床上需要加以鑒別以利于治療。,■病史 病史采集時應查明其職業(yè)性質、發(fā)病時間及病程。其中尤應詳細詢問坐骨神經痛的發(fā)生情況: 疼痛是否為急性發(fā)作、慢性發(fā)作或在長期慢性疼痛基礎上急性發(fā)作, 是否為間歇性或持續(xù)性疼痛, 有無外傷、體力勞動、寒冷刺激等誘因以及全身或局部感染病史。在腰椎間盤突出癥患者中有一半以上有不同程度的腰部慢性損傷史。梨狀肌綜合征患者大多外傷史為做某些動作如下肢外展、外旋或蹲位變直位時使梨狀肌拉長、牽拉

26、而損傷梨狀肌。,腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征鑒別,◆壓痛點 腰椎間盤突出癥, 其壓痛點多位于椎間盤突出間隙的棘突旁, 此壓痛可沿坐骨神經走行區(qū)向同側臀部及下肢放射，有時沿坐骨神經走行方向也常能發(fā)現(xiàn)明確的壓痛點。梨狀肌綜合征不會在脊柱上出現(xiàn)明顯壓痛點，僅僅會在梨狀肌走行部位坐骨神經體表投影處出現(xiàn)壓痛。 ◆曲度異常 注意有無脊柱畸形如脊柱側凸 ，腰椎間盤突出癥神經根性疼痛患者發(fā)生脊柱側凸多屬功能性, 臥位時可減輕或消

27、失 。梨狀肌綜合征患者一般不會出現(xiàn)脊柱畸形。,■脊柱檢查,◆活動范圍　檢查重點應注意有無活動受限及活動時是否伴有疼痛。一般腰椎多見于腰椎間盤突出癥患者會出現(xiàn)腰椎活動受限尤其以前屈受限多見。梨狀肌綜合征患者通常無腰椎活動度的異常。,腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征鑒別,■脊柱檢查,◆神經牽拉試驗　腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征患者直腿抬高試驗均可為陽性但梨狀肌綜合征患者在直腿抬高試驗>60°時，疼痛反而減輕，加強試驗為陰性。而腰

28、椎間盤突出癥患者還可出現(xiàn)股神經牽拉試驗陽性的表現(xiàn)。,■特殊檢查,腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征鑒別,■特殊檢查,◆梨狀肌緊張試驗 腰椎間盤突出癥患者為陰性；梨狀肌綜合征患者為陽性。,在詳細了解病史及全面細致物理檢查的基礎上進行影像學檢查可為診斷提供最可靠的依據(jù)。,■影像學檢查,必要情況下用長針頭在梨狀肌體表投影深刺作痛點封閉可對診斷作出鑒別。,■治療性診斷,總之，結合病史、臨床癥狀和體征以及輔助檢查可對二者做出明確有效的診斷，

29、以便于治療。,★神經電生理鑒別 梨狀肌出口綜合征與腰椎間盤突出癥的神經電生理鑒別診斷>2007年02期邵西倉 , 韓梅 （山西醫(yī)學院）梨狀肌出口綜合征的臨床癥狀、體征與腰椎間盤突出癥有許多相似之處,常易造成誤診.回顧1999年11 例梨狀肌出口綜合征及同期20 例腰椎間盤突出征的神經電生理檢查資料,以探討神經電生理檢查在此二癥鑒別診斷的價值.,坐骨神經痛的鑒別,案例分析,成都市第三人民醫(yī)院康復科肌肉骨骼病人病程

30、 姓 名：張＊＊ 出 生 地：四川 性 別：女 職 業(yè)：退休 年 齡：61歲 記錄日期：2008-03-03 民 族：漢族 治 療 師：覃旭 床 號：消化內科25 住 院 號：28591診 斷：1.梨狀肌綜合征

31、 2.腰椎間盤突出癥,主訴：腰痛伴左下肢放射性疼痛2+年,反復發(fā)作加重2+月。 現(xiàn)病史：2+年前患者無明顯誘因感腰痛伴右下肢放射性疼痛，遂往四川省康骨醫(yī)院求治，診斷為腰椎間盤突出癥，并在康骨醫(yī)院行小針刀手術治療，術后癥狀有所緩解。此后腰痛癥狀仍然存在，反復發(fā)作，2+月患者腰痛癥狀加重并伴有左下肢放射性疼痛，院外曾做腰部牽引、針灸、按摩等理療未見明顯緩解，一周前患者因急性腹瀉前往我院求治，收入消化內科治療

32、，為求進一步治療腰痛伴左下肢放射痛癥狀，經我科會診后，攝腰椎CT及MRI示：L4-5 ，L5-S1椎間盤膨出。 （無神經根壓迫）,既往史：既往體質一般，有6年慢性胃炎病史，反復發(fā)作。否認各種“肝炎、結核、傷寒“等急慢性傳染病病史。否認“心臟病、高血壓、糖尿病”等內科病史。否認輸血史。否認藥物及食物過敏史。婚育史(含月經史)：育有一女，14 5-6/27-30 52,已絕經. 否認家族內遺傳病史。個人接種史不詳。 社會史：退休，無

33、不良嗜好，家住5樓（電梯公寓），與子女同住。,客觀評價：一、生命體征：T：36.80C P：80次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg二、胸部情況：胸廓飽滿對稱,雙肺叩清,未聞及干濕性鑼音,心界不大,律齊, HR:80次/分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。三、床上活動：被動仰臥體位，左右側翻身困難。四、觀察：脊柱正直無側彎，皮溫皮色正常。步態(tài)呈痛性跛行。右足呈馬蹄內翻畸形。五、觸診：L4-5、 L5-S1

34、棘突上及棘旁2cm輕微壓痛,不向雙下肢放射。左側梨狀肌體表投影內側緣5cm處壓痛明顯，向左下肢放射至外踝。右足小腿外側及足背內側感覺稍減退。,六、關節(jié)活動度： 腰部活動輕微受限：前屈90度，后伸20度（—10度），左右側屈30度，左右旋轉30度。 左髖關節(jié)活動受限：前屈145度，后伸40度，外展45度，內收30度，內旋30度（—15度），外旋45度。七、特殊檢查： 1. 雙側直腿抬高試驗90度（-），加強試驗

35、(-)。 2. 雙側屈髖曲膝試驗(-)。3.腰后伸征(-)。4.雙側“4”字試驗(-)。5.雙側股神經牽拉試驗(-)。6.左側梨狀肌緊張試驗（+）。7.雙側床邊分腿試驗（-）。8.雙側膝腱反射存在，跟腱反射未引出。八、徒手肌力測試： 四肢肌力Ⅴ級。腰部肌力Ⅴ級。,,主要問題：1.左下肢放射痛劇烈。（VAS評分10分）2.痛性跛行，行走困難。3.左髖部內旋活動受限。（—15度）4.腰部后伸受限。（—10度）治療目標：1.緩

36、解左下肢疼痛。2.改善步態(tài)。3.改善左髖部及腰部活動障礙。治療計劃：1.左側梨狀肌深部手法彈撥。2.腰部運動療法。,治療：1.左側梨狀肌纖維走行部位深部手法彈撥：10～20次，qd。2.左下肢外旋位放松梨狀肌抖動牽引：5次，qd。3.激光痛點照射，qd。4.中頻治療：頻率35HZ，qd。5.腰部運動療法：橋式運動，10次，tid。治療后評估：1.左下肢疼痛明顯緩解。（VAS評分5分）2.痛性跛行消失，可自行行走

37、。3.左髖部內旋活動40度（—5度）。4. 腰部后伸受限。（—10度）,小結：此患者腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征并存，此前經反復腰椎間盤突出癥保守治療療效不明顯，在診斷上梨狀狀肌綜合征癥狀、體征不具代表性，但仍有其診斷要點：1.步態(tài)呈痛性跛行。2.左側梨狀肌體表投影內側緣5cm處壓痛明顯，向左下肢放射至外踝。3. 左側梨狀肌緊張試驗弱陽性。4.雙側膝腱反射存在，跟腱反射未引出。5.影像學上未見到神經根壓迫。 因此盡管患者直

38、腿抬高試驗陰性，梨狀肌緊張試驗弱陽性，仍診斷為梨狀肌綜合征。采用梨狀肌綜合征康復治療取得較好的療效。 治療上，在傳統(tǒng)手法彈撥基礎上加用外旋患肢放松梨狀肌以牽引抖動，經治療證實具有可行性。,對于下腰背疼痛，有或無伴有下肢放射痛的治療，目前文獻報道以及臨床應用的較多仍為長期以來沿用的治療方法，在治療方法上革新不多，根據(jù)我科情況，SET治療由腰椎間盤突出癥、腰椎管峽部裂和滑脫、腰椎管狹窄癥、腰椎小關節(jié)紊亂、骨盆出口綜合征等引起的下腰背