侯明itp中國(guó)專家共識(shí)修訂版

1、,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 侯 明,原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia, ITP）中國(guó)專家共識(shí)修訂版解讀,,關(guān)注ITP,免疫性血小板減少癥 ( immune thrombocytopenia，ITP )是最常見的獲得性自身免疫性出血性疾病。,Incidence: ~ 3 new cases x 100,000 person-yearsPrevalence: ~20 cases x 1

2、00,000 person-years,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,12,10,8,6,4,2,0,< 18,18–24,25–34,35–44,45–54,55–59,59–64,65–74,75–84,85–100,Total,Age (years),Mean annual incidence(per 100,000 person-years),,Females,,Mal

3、es,,Schoonen WM, et al. Br J Haematol 2009; 92:1165–1171.,Average annual ITP incidence by age group and gender (n = 1145),Events per patient-year,Fatal,0.4%,1.2%,13%,,0.35,,,,,,,,0.30,0.25,0.20,0.15,0.10,0.05,0

4、.00,< 40,Age (years),,,,40–60,> 60,,,,,Non-fatal,2.5%,7.3%,,1.75,,,,,,,,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,0.00,< 40,Age (years),,,,40–60,> 60,,,,,72%,Cohen YC, et al. Arch Intern Med 2000; 160:1630–1638.,Estimate

5、d annual rate of bleeding according to age group,慢性ITP患者生活質(zhì)量低于癌癥患者,American Journal of Hematology DOI 10.1002/ajh 2019,與ITP患者比較：高血壓(P<0.0001)關(guān)節(jié)炎(P=0.0014)癌癥(P= 0.0003)糖尿病(P = 0.52),,健康人,普通人,癌 癥,高血壓,關(guān)節(jié)炎,慢性ITP,糖尿病

6、,慢性心衰,截肢或癱瘓病人,內(nèi)容提要,,ITP國(guó)際工作組報(bào)告,ITP中國(guó)專家共識(shí)修訂版,,國(guó)際背景,為規(guī)范ITP命名、分型、診斷和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，2019年成立了由20位歐美知名專家組成的ITP國(guó)際工作組。該工作組于當(dāng)年10月在意大利維琴察（Vincenza）舉行了為期兩天的共識(shí)會(huì)議。共識(shí)報(bào)告發(fā)表于Blood 2009 12;113(11):2386-93,Standardization of terminology, defin

7、itions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood 2009,March 12;113(11):2386-93,ITP國(guó)際工作組報(bào)告——ITP命名,建議使用“immune(免疫性)”代替 “idiopath

8、ic(特發(fā)性)”以強(qiáng)調(diào)本病的自身免疫性疾病性質(zhì)“purpura(紫癜)”可刪除，因?yàn)樵S多患者僅有血小板減少，并無出血表現(xiàn)“ITP”的縮寫仍然保留，但它代表的是“immune thrombocytopenia(免疫性血小板減少癥)”ITP仍分為原發(fā)性ITP和繼發(fā)性ITP兩類,ITP國(guó)際工作組報(bào)告—— ITP定義,將血小板減少的閾值定為PLT<100×109/L（過去歐美標(biāo)準(zhǔn)為<150×109/L

9、 ）其依據(jù)有以下三點(diǎn)：①前瞻性隊(duì)列研究顯示，血小板介于（100~150）×109/L無其他疾病者10年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重血小板減少（持續(xù)小于100×109/L）概率僅為6.9%；②有色人種健康人血小板常介于（100~150）×109/L； ③新閾值可避免納入大多數(shù)妊娠相關(guān)血小板減少的婦女。,ITP國(guó)際工作組報(bào)告—— ITP病因分類,原發(fā)性ITP：是一種自身免疫性疾病，以沒有原因的單純性血小板減少(血小

10、板數(shù)小于100×109/L)為特征。原發(fā)ITP的診斷仍然是排除性診斷。 繼發(fā)性ITP：是指除了原發(fā)性ITP以外的所有形式的免疫介導(dǎo)的血小板減少癥。在診斷繼發(fā)性ITP時(shí)，應(yīng)在括號(hào)內(nèi)說明原因，比如：繼發(fā)性ITP（藥物誘導(dǎo)的）、繼發(fā)性ITP（狼瘡相關(guān)性）、繼發(fā)性ITP（HIV相關(guān)性）,ITP國(guó)際工作組報(bào)告—— ITP診斷,Recommendations for diagnosis of ITP in children and a

11、dults,Exclusive diagnosisNo gold standard,,ITP國(guó)際工作組報(bào)告—— ITP分期,新診斷的ITP：指診斷后3個(gè)月以內(nèi)的血小板減少的所有患者持續(xù)性ITP：指診斷后3-12個(gè)月血小板持續(xù)減少的所有患者。包括沒有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過12個(gè)月的所有患者,ITP國(guó)際工作組報(bào)告—— ITP分期,重癥ITP：就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或者

12、發(fā)生了新的出血，需用其他升血小板的藥物治療或者需要增加現(xiàn)有治療的藥物劑量難治性ITP：指滿足以下所有三個(gè)條件的患者： ① 脾切除后無效或復(fù)發(fā)； ② 需要干預(yù)以降低出血風(fēng)險(xiǎn)； ③ 除外其他引起血小板減少的原因，確診為原發(fā)性ITP,ITP國(guó)際工作組報(bào)告—— ITP療效評(píng)價(jià),完全反應(yīng)(CR)：治療后血小板數(shù)≥100×109/L且沒有出血有效(R)：治療后血小板數(shù)≥30×109/L并且至少比基礎(chǔ)血小板數(shù)增加

13、兩倍，且沒有出血無效(NR)：治療后血小板數(shù)< 30×109/L或者血小板數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的兩倍或者有出血,ITP國(guó)際工作組報(bào)告,International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia 原發(fā)免疫性血小板減少（ITP）診斷

14、 與治療的國(guó)際共識(shí) Blood 2019,January 14;115(2):168-86,ITP國(guó)際工作組報(bào)告—— ITP治療,Therapies for the treatment of ITP,In alphabetical orderDo not imply a preferred treatment option,內(nèi)容提要,,ITP國(guó)際工作組報(bào)告,ITP中國(guó)專家共識(shí)修訂版,,2009年4月26日在山東省威

15、海市，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組組織國(guó)內(nèi)30多位專家進(jìn)行了討論，初步達(dá)成了國(guó)內(nèi)ITP診治專家共識(shí)。,ITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí),成人特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷治療專家共識(shí),侯明 中華血液學(xué)雜志 2009;30(9):647-648,2019年11月由中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)會(huì)血栓與止血學(xué)組召集的第三次“ITP診斷治療專家共識(shí)會(huì)”在云南省騰沖縣舉行，國(guó)內(nèi)40多位專家進(jìn)行了討論，對(duì)國(guó)內(nèi)ITP診治專家共識(shí)進(jìn)行了修訂。,國(guó)內(nèi)背景,ITP國(guó)內(nèi)專家共

16、識(shí)修訂版,中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組中華血液學(xué)雜志 2019;32(3):218-219,成人原發(fā)性血小板減少癥診治的中國(guó)專家共識(shí)（修訂版）,至少2次化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常。脾臟一般不增大。骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙。排除其它繼發(fā)性血小板減少癥，如：假性血小板減少、先天性血小板減少、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導(dǎo)的血小板減少等。診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查,ITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂

17、） ——ITP的診斷,,診斷ITP的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查：①血小板膜抗原特異性自身抗體檢測(cè)： MAIPA（Monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay）法檢測(cè)抗原特異性自身抗體的特異性高，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。但實(shí)驗(yàn)方法尚待標(biāo)準(zhǔn)化。② 血小板生成素（TPO）可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO正常），

18、從而有助于鑒別ITP與不典型再障或低增生性MDS。③ 幽門螺桿菌檢測(cè)、HIV、HCV,ITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí)（修訂） ——ITP的診斷,,ITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí) （修訂） —— ITP的分型,新診斷的ITP：指確診后3個(gè)月以內(nèi)的ITP患者。持續(xù)性ITP：指確診后3?～12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者。包括沒有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者。慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過12個(gè)月的ITP患者。,,ITP國(guó)內(nèi)專家共

19、識(shí) （修訂） —— ITP的分型,重癥ITP：指血小板＜10×109/L，且就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血癥狀且需要用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療的藥物劑量。難治性ITP：指滿足以下所有三個(gè)條件的患者：①脾切除后無效或者復(fù)發(fā); ②仍需要治療以降低出血的危險(xiǎn)；③除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為ITP。,,,ITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí) （修訂） ——治療原則,成人ITP患者血小板≥30×

20、;109/L，無出血表現(xiàn)，且不從事增加患者出血危險(xiǎn)的工作或活動(dòng)，發(fā)生出血的危險(xiǎn)性比較小，可不予治療，只予觀察和隨訪。若患者有出血癥狀，無論此時(shí)血小板減少程度如何，都應(yīng)該積極治療。,,ITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí) （修訂） ——治療原則,下述的危險(xiǎn)因素增加出血風(fēng)險(xiǎn)： ① 年齡和患病時(shí)間，隨著患者年齡增加和患病時(shí)間延長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)加大； ② 血小板功能缺陷； ③ 凝血因子缺陷； ④ 未被控制的高血壓； ⑤ 外

21、科手術(shù)或外傷； ⑥ 感染； ⑦必須服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥物。,ITP國(guó)內(nèi)專家共識(shí) （修訂） ——治療原則,在下列臨床過程中，血小板數(shù)的安全值分別為： ①口腔科檢查：≥20×109/L； ②拔牙或補(bǔ)牙：≥30×109/L； ③小手術(shù)：≥50×109/L； ④大手術(shù)：≥80×109/L； ⑤自然分娩：≥50×109

22、/L； ⑥剖腹產(chǎn)：≥80×109/L。,緊急治療,重癥ITP患者（血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L），伴胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動(dòng)性出血或需要急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)迅速提高患者血小板計(jì)數(shù)至安全水平（血小板數(shù)≥50×109/L）。對(duì)于病情十分危急，須立即提升血小板的患者應(yīng)給予隨機(jī)供者的血小板輸注。還可選用IVIg（1.0 g/kg×2-3天）和/或甲基強(qiáng)的松龍(1.0 g/d&

23、#215;3天)。其他治療措施包括停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血、口服避孕藥控制月經(jīng)過多，以及應(yīng)用纖溶抑制劑（如止血環(huán)酸、6-氨基已酸）等。如上述治療仍不能控制出血，可以考慮使用重組人活化因子Ⅶ（rhFⅦa）。,成人ITP一線治療,腎上腺糖皮質(zhì)激素： 潑尼松 大劑量地塞米松靜脈輸注丙種球蛋白（IVIg）治療 抗-Rh（D）免疫球蛋白,成人ITP二線治療,脾切除 藥物治療 硫唑嘌

24、呤 環(huán)孢素A 達(dá)那唑 抗CD20單克隆抗體（利妥昔單抗） TPO及其受體激動(dòng)劑:AMG531;eltrombopag;rhTPO 長(zhǎng)春堿類,一、二線治療失敗的難治性ITP的治療,難治性ITP是指糖皮質(zhì)激素、IVIg、抗-Rh（D）免疫球蛋白治療和脾切除無效（包括不適合或不愿意脾切除的患者），仍需治療以維持安全的血小板水平的患者，其治療宜個(gè)體化。可以選用下述非常規(guī)治療：環(huán)磷

25、酰胺、聯(lián)合化療、嗎替麥考吩酯（驍悉）以及干細(xì)胞移植等，另外也可選擇中藥臨床試驗(yàn)。,ITP診治中國(guó)專家共識(shí)修訂版流程圖,病史、查體、血常規(guī)、血涂片、胸片、B超、風(fēng)濕系列、APA、HIV/HCV、抗甲狀腺抗體、骨髓等,ITP,緊急治療：血小板輸注、IVIg、大劑量激素、FⅦa,觀察,BPC＞30×109/L,BPC＜10×109/L,無出血,嚴(yán)重出血或出血風(fēng)險(xiǎn),一線治療：糖皮質(zhì)激素（HD-Dex或強(qiáng)的松）或IVI

26、g,二線治療：Azathioprine（硫唑嘌呤）Cyclosporin A（環(huán)孢素A）Danazol（達(dá)那唑）Rituximab（抗CD20單克隆抗體）Splenctomy（脾切除）TPO and TPO receptor agonists（促血小板生成藥物）Vinca alkaloids (長(zhǎng)春堿類),非常規(guī)治療：Cyclophosphamide（環(huán)磷酰胺）Combination chemotherapy（聯(lián)合化療

27、）Mycophenolate mofetil（霉酚酸酯）HSCT（干細(xì)胞移植）,,,,,BPC＞30×109/L，無出血,BPC＜30×109/L，有出血,,,診斷再評(píng)估（包括骨髓穿刺、MAIPA、TPO等）,,觀察,BPC＜30×109/L，有出血,,,,BPC＞30×109/L，無出血,,,BPC＜30×109/L，有出血,,,BPC＞10×109/L，無出血,觀察,,

28、ITP的療效判斷,完全反應(yīng)(CR)：治療后血小板數(shù)≥100×109/L且沒有出血。有效(R)：治療后血小板數(shù)≥30×109/L并且至少比基礎(chǔ)血小板數(shù)增加兩倍，且沒有出血。無效(NR)：治療后血小板數(shù)< 30×109/L或者血小板數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的兩倍或者有出血。在定義CR或R時(shí)，應(yīng)至少檢測(cè)兩次，其間至少間隔7天。,Thank You !,請(qǐng)各位同道多提寶貴意見聯(lián)系人：侯明 houmingmed