糖皮質(zhì)激素霧化入療法在兒科應用的專家共識2019年修訂版概要

1、糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（2014年修訂版）,內(nèi) 容,2.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的特點及臨床地位,1.吸入療法的歷史及概念,5.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法面臨的問題和挑戰(zhàn),3.霧化吸入糖皮質(zhì)激素簡介,4.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科的應用,1.蘇長海、盧立山. 吸入法治療哮喘發(fā)展史. 中國藥師. 2008;11(8):985-7.2.Global Initiative for Asthma: Global Strat

2、egy for Asthma management and Prevention （updated 2008）.3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009）.4.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行). 2004;42(2):100-6.5.中華醫(yī)學會兒科

3、學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志. 2008,46(10):745-53.,吸入療法的歷史,,吸入療法的概念,吸入療法是目前哮喘治療中首選的給藥方法1,2吸入的藥物是以氣溶膠的形式輸出，并隨呼吸進入體內(nèi)，氣溶膠具有巨大的接觸面，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細胞接觸而發(fā)揮藥效2,1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志. 2008;46(10):745-7532.洪建國

4、. 吸入裝置的研究進展//林江濤，殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談.北京：人民衛(wèi)生出版社. 2008:206-16.,吸入療法最適宜的霧粒大小,＞5 ?m 絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進入體＜0.5 ?m雖能達到下呼吸道，潮氣 呼吸時，90%藥物微粒又可隨呼氣排出體外,霧粒大小直徑1- 5 u m最為適宜,不同年齡適用的吸入裝置,霧化吸入療法,在動力源的驅(qū)使下，液體藥物被霧化成細微的霧狀顆粒，隨著自然呼吸直接達到患病部

5、位,李園春.空氣壓縮泵霧化吸入療法在兒科的應用及護理當代護士·學術版. 2007;11:38-39,霧化吸入治療起效快，適用人群廣,呼吸流量-時間曲線,,,,,,,Collis et al, 1990,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6004002000200400600,Flow (ml/second),Adult,Child,Infant,Air entrainment,Inspiration,Expira

7、tion,Ti,Ttot,Proportion of nebuliser outputinspired per breath,Total nebuliser output duringa single respiratory cycle,,,兒童的年齡越小，潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對藥量也越少,嬰兒和幼童的呼吸波形,Nikander, 1997,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,50,0,-50,30,0,-30,,,,,,,30,0,-40,Time (seconds),12 years,2 years,20 months,crying,sobbing,Flow (l/min),,,,,,哭鬧情況下，影響兒童霧化吸入量，故吸入藥物不需減量,霧化吸入的臨床應用,兒童及成人哮喘急性嚴重哮喘慢性阻塞性肺病(

9、COPD)術前，術后抗炎氣道的濕化,早產(chǎn)兒慢性肺疾病(BPD)急性喉氣管支氣管炎(Croup)嬰兒急性喘息急性毛細支氣管炎過敏性肺泡炎其它疾病,,給藥技術介紹,射流(噴射)霧化超聲霧化,,射流霧化的原理,以壓縮泵或氧氣驅(qū)動的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入方法原理：高速運動的壓縮氣體通過狹小開口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負壓將藥液吸出并形成藥霧微粒，其中大藥霧微粒通過擋板回落至貯藥池，小藥霧微粒則隨氣流輸出1,1.Hes

10、s DR. Nebulizers: principles and performance. Respir Care. 2000;45(6): 609-22.,射流霧化的使用注意,1.藥池的液量要充足，一般用量為3-4ml,2.氧驅(qū)動霧化吸入的氧氣流量以6~8L/min為宜,15,,超聲霧化的原理,基本原理：通過壓電晶片產(chǎn)生的1mHz-2mHz高頻超聲在儲藥池的頂層液面形成霧粒,16,超聲霧化吸入療法不適用于哮喘治療,17,霧化吸入裝置

11、的比較,射流霧化器（噴射式）體積小，機器耐用壽命長霧化容積小(2ml)，用藥量少，濃度高能霧化各種藥物 (包括糖皮質(zhì)激素)藥物顆粒大小選擇性強，提供的藥粒直徑適宜，且大小均勻不增加氣道阻力部件容易清洗消毒病人耐受性好,超聲霧化器體積大，壽命短霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質(zhì)激素，蛋白質(zhì)類)藥物顆粒大小選擇性差，所提供的藥粒直徑較大，而且大小不均勻氣霧密度高，增加氣

12、道阻力部件不能徹底清洗和消毒病人耐受性差,3/8/2024,噴射霧化器,,電動霧化器,氧動霧化器(6~8L/分),,3/8/2024,霧化治療室,,1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組 《中華兒科雜志》編輯委員會. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志. 2008,46(10):745-53.2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in C

13、hildren 5 Years and Younger (updated 2009).,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的臨床地位,,霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡介,吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)是強效的氣道局部抗炎藥物目前布地奈德混懸液是FDA批準的唯一可用于≤4歲兒童的霧化ICS,The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years an

14、d Younger (updated 2009)：8,吸入型糖皮質(zhì)激素臨床療效優(yōu)于其他控制藥物,23,吸入型糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機制(基因途徑）,抑制炎性因子的合成，誘導抗炎因子的合成，誘導炎性細胞的凋亡,1.Song IH, Buttgereit F. Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell

15、 Endocrinol. 2006; 246(1-2):142-62.Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J. 2003; 21(6):989-93,吸入型糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機制(非基因途徑）,Szefle

16、r SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:83–90.,布地奈德是唯一FDA批準的可用于各年齡組兒童的霧化吸入糖皮質(zhì)激素,X,√,X,X,布地奈德1mg, bid. 反復用藥后血漿

17、與組織內(nèi)藥量變化,Thorsson et al. 1996, 1997,布地奈德全身脂肪組織中無蓄積,霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘的療效,霧化吸入糖皮質(zhì)激素可有效1：控制哮喘癥狀改善肺功能減輕氣道炎癥和氣道高反應性減少哮喘發(fā)作降低哮喘死亡率改善生命質(zhì)量,1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組 《中華兒科雜志》編輯委員會. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志. 2008,46(10):745-53.,1.Nuhoglu Y,

18、Atas E, Nuhoglu C, et al. Acute effect of nebulized budesonide in asthmatic children. J Investig Allergol Clin Immunol. 2005;15(3):197-200.,霧化吸入激素的同時可聯(lián)合使用其他藥物,29,霧化吸入糖皮質(zhì)激素的不良反應少,30,Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity p

19、rofiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest. 1998;114:1022-7.,短期大劑量使用布地奈德對血漿皮質(zhì)醇濃度無顯著量效影響,31,Pedersen S，et al.Growth and adult height in children treated with budesonide for 5 years

20、in the START stud. ATS. 2004;Abstracts A37,布地奈德治療劑量下使用5年對患兒身高發(fā)育無影響,32,Sileverman M et al. Pediatr Allergy Immunol 2006: 17 (Suppl. 17): 14–20,布地奈德長期吸入給藥不良事件少,3/8/2024,霧化吸入糖皮質(zhì)激素在兒科應用范圍,支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘感染后咳嗽嬰幼兒喘息支原體肺炎（有喘息

21、癥狀者）急性喉氣管支氣管炎支氣管肺發(fā)育不良其他,3/8/2024,中國兒童支氣管哮喘診斷和防治指南 --2012,推薦： 用法：,中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-53,大劑量ICS對兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助,霧化吸入布地奈德混懸液1mg/次，q6～8h,3

22、/8/2024,Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2009.,GINA指出：吸入型激素對哮喘急性發(fā)作的治療作用,3/8/2024,*患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度≤90％,霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的用法,3/8/2024,在第1小時起始治療中，聯(lián)用高劑量、短時間間隔霧化吸入布地奈德（1mg，每30分鐘霧化吸入1次，連用3次）能與吸

23、入速效支氣管舒張劑發(fā)揮協(xié)同作用,霧化吸入布地奈德混懸液治療 哮喘急性發(fā)作的用法,3/8/2024,如經(jīng)第1小時起始治療未達到明顯緩解，應盡早加用全身型糖皮質(zhì)激素治療。對于危及生命哮喘急性發(fā)作必須起始治療時即盡早使用全身用糖皮質(zhì)激素,霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的用法,3/8/2024,第1小時起始治療后根據(jù)癥狀緩解情況，可2~4h重復1次霧化吸入布地奈德1mg，急性期癥狀獲得初步控制后可調(diào)至間隔6~8h用藥，2

24、~3d后逐漸過渡至間隔8~12h用藥,霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的用法,3/8/2024,&即使已減至最低劑量，仍然要求3～6個月評估一次，以GINA所規(guī)定的完全控制為最終目標，予以長期維持,霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘慢性持續(xù)期和臨床緩解期的用法,,,,,3/8/2024,咳嗽變異性哮喘(CVA)的定義,Abouzgheib W, Pratter MR, Bartter T. Cough and asthma

25、. Curr opin Pulm Med, 2007, 13: 44-48.,3/8/2024,,霧化吸入布地奈德混懸液治療CVA的用法,臨 床 可 以 應 用 布 地 奈 德 混 懸 液 霧 化 吸 入 治療< 5歲CVA患兒。按其咳嗽的嚴重程度，分別給予布地奈德混懸液0.5 ~ 1.0 mg/次，每天1-2次。CVA使用布地奈德混懸液霧化吸入治療的時間一般不少于6 ~ 8周,1.Takemura M, Niimi A, M

26、atsumoto H, et al. Atopic features of cough variant asthma and classic asthma with wheezing. Clin Exp Allergy. 2007;37(12):1833-9.,3/8/2024,感染后咳嗽（PIC）的定義發(fā)病機制,3/8/2024,,霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的用法,霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的推薦劑量為0.5 ~ 1

27、mg/次使用頻次依病情而定療程可為2~ 3周,3/8/2024,,霧化吸入布地奈德治療嬰幼兒喘息的用法,重度喘息患兒，予布地奈德混懸液（1 mg/次）和支氣管舒張劑（β2RA、M受體阻滯劑）聯(lián)合吸入。如病情需要可每20分鐘1次，連續(xù)3次。同時給予全身糖皮質(zhì)激素如注射甲基潑尼松龍1 ~2 mg/（kg·d）或口服潑尼松龍1 ~ 2 mg/（kg·d），連續(xù)1 ~3 d。隨病情緩解，藥物種類及劑量不變，但霧化吸入的間

28、隔時間可逐漸延長為4、6、8至12 h。中 度 喘 息 患 兒 急 性 期 時 ，同 樣 給 予 上 述 聯(lián) 合 用藥，2次/d，連續(xù)2 ~ 3 d。,急性發(fā)作期,3/8/2024,霧化吸入布地奈德治療嬰幼兒喘息的用法,年齡< 3歲，但預測可能發(fā)展成哮喘的高危兒，需盡量爭取長期布地奈德混懸液的霧化吸入，劑量從1mg/d開始，逐漸減量，每1~3個月調(diào)整一次治療方案，直至最小有效維持量（布地奈德混懸液為0.25 mg/d）。療程

29、個體化，酌情給予3、6、9或12個月吸入。,緩解期,3/8/2024,支原體肺炎的臨床表現(xiàn),3/8/2024,1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al. Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected m

30、ice. Chest. 2003;123(3 Suppl): 427S.2.Chu HW, Campbell JA, Rino JG, et al. Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae, inflammation, and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice.

31、 J Infect Dis. 2004;189(6): 1119-27.3.Matsuoka M, Narita M, Okazaki N, et al. Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan. Antimicrob Agents C

32、hemother. 2004;48(12): 4624-30.,支原體肺炎的治療,在用大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗支原體感染治療同時，給予霧化吸入ICS，可1-3：,減輕氣道炎癥反應,有助于支原體肺炎病原的清除,對減輕氣道高反應和非特異性炎癥能有較好的療效,促進纖毛上皮細胞功能的恢復,3/8/2024,霧化吸入布地奈德混懸液治療支原體肺炎的用法,3/8/2024,急性喉氣管支氣管炎,急性喉氣管支氣管炎（croup）是引起兒童上氣道梗阻最常見的

33、原因，6個月~6歲兒童最易發(fā)生，臨床上表現(xiàn)為聲嘶、犬吠樣咳嗽和吸氣性喉鳴伴呼吸困難，其中約2% ~15%的患兒需住院治療，約0.5% ~1.5%可能需要氣管插管治療,3/8/2024,霧化吸入布地奈德混懸液治療croup的用法,多數(shù)croup患兒由病毒感染引起，尤其是副流感病毒Ⅲ型，其他如呼吸道合胞病毒、流感病毒、肺炎支原體也可引起。循證依據(jù)表明，吸入ICS和口服或肌注地塞米松、吸入腎上腺素對中重度croup有肯定的治療效果。因而多數(shù)專

34、家建議常規(guī)使用霧化吸入布地奈德混懸液治療，并可在霧化吸入布地奈德混懸液中加入腎上腺素。多數(shù)研究選擇霧化吸入布地奈德混懸液的初始劑量為1~2mg，此后可每12小時霧化吸入1mg。也有研究應用2mg/次，每12小時一次，最多用4次,3/8/2024,支氣管肺發(fā)育不良,支氣管肺發(fā)育不良（BPD）早產(chǎn)兒RDS治療過程中由于支氣管、肺損傷而產(chǎn)生的最為常見的肺部慢性疾病對于應用機械通氣的早產(chǎn)兒，ICS可以減輕因機械通氣所致的氣道炎癥，防止BP

35、D的發(fā)生,3/8/2024,支氣管肺發(fā)育不良的治療原則,,3/8/2024,霧化吸入布地奈德混懸液治療BPD的用法,霧化吸入劑量為0.5mg/次，2次/天療程為14天目前尚缺乏明確有效的循證醫(yī)學依據(jù),3/8/2024,治療小兒氣管插管導致的喉頭水腫,術后使用霧化吸入激素或抗生素的使用是氣管插管導致的喉頭水腫的主要治療方法1,3/8/2024,在氣管插管術前和術后的用法,一般氣管插管術中和術后使用ICS 3～5d,3/8/2024,霧

36、化吸入布地奈德治療CVA：,總 結,58,霧化吸入糖皮質(zhì)激素的注意事項,在吸藥前不能涂抹油性面膏1吸藥后立即清洗臉部1如使用面罩宜選用密閉式面罩最好在安靜狀態(tài)下吸入,1.洪建國. 吸入裝置的研究進展//林江濤，殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談.北京：人民衛(wèi)生出版社. 2008:206-16,3/8/2024,家庭霧化吸入ICS治療的應用與管理,需要長期霧化吸入ICS治療的患兒可考慮家庭霧化治療需要制定完整的家庭霧化治療計劃，并加

37、強隨訪幫助家長選擇合適的霧化吸入裝置，告知注意事項,3/8/2024,家庭霧化吸入ICS治療的應用與管理,對已熟練掌握霧化吸入治療家長進一步指導（病情加重時藥物加量，增加吸入次數(shù)）對于哮喘持續(xù)未能控制及需要霧化吸入治療的其他中重度呼吸系統(tǒng)疾病患兒，不推薦在家中自行增加劑量，必須在醫(yī)生的指導下治療,,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法面臨的問題和挑戰(zhàn),對糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的優(yōu)勢認識不足不同疾病的治療療程和使用劑量不規(guī)范對如何選擇霧化設備存