糖皮質激素在神經(jīng)外科的應用

1、目 錄,瘤周水腫的定義及危害治療瘤周水腫的臨床意義瘤周水腫的藥物治療合理選擇糖皮質激素,瘤周水腫的定義,瘤周水腫是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所伴發(fā)的腫瘤周圍神經(jīng)組織內水含量增加可引起瘤周水腫的腫瘤主要包括：膠質瘤腦膜瘤轉移瘤,瘤周水腫的危害,伴發(fā)瘤周水腫的腦腫瘤患者的死亡率和致殘率明顯增加可導致或加重瘤周水腫患者神經(jīng)功能障礙，并引起或加重顱內壓增高癥狀可影響術中腫瘤的顯露，增加腫瘤切除的難度加重臨床癥狀，誘發(fā)癲癇出現(xiàn)神經(jīng)功

2、能缺失,瘤周水腫的危害伴發(fā)瘤周水腫的顱內腫瘤患者死亡率和致殘率明顯增加，同時為手術根治帶來一定的困難治療瘤周水腫的臨床意義瘤周水腫的藥物治療合理選擇糖皮質激素,瘤周水腫的發(fā)病機制總述,主要發(fā)病機制血腦屏障通透性不穩(wěn)定腫瘤及瘤周組織的異常血管增生及其內皮通透性增加腫瘤細胞分泌的細胞因子對血管通透性的作用腫瘤機械壓迫導致靜脈回流不暢免疫相關因子和炎性因子的作用,發(fā)病機制——血管源性水腫1,,腫瘤細胞新生血管結構異常,,,血

3、漿滲透到腫瘤細胞外間隙,,,滲漏到瘤周組織,,,瘤周水腫,發(fā)病機制——血管源性水腫2,,腫瘤因子(如VEGF和擴散因子等),,腫瘤細胞引起的局部炎癥反應,,,瘤周組織中微血管通透性增加,,,血腦屏障不完整,,,細胞外間隙液增加,,瘤周水腫,,治療瘤周水腫的臨床意義,瘤周水腫區(qū)域累及腦功能區(qū)者可出現(xiàn)或加重相應的神經(jīng)缺失癥狀腫瘤周圍的水腫不利于書中腫瘤的暴露瘤周水腫可進一步加重腫瘤原有的占位效應,形成和/或加重顱內高壓 位于腦脊液通

4、路周圍的瘤周水腫還可以引起腦脊液循環(huán)通路的阻塞而引起梗阻性腦積水，可形成急性顱內高壓，嚴重者可形成腦疝,應早期治療瘤周水腫以減輕顱內腫瘤的占位效應,為腫瘤切除手術創(chuàng)造條件。避免顱內壓升高及腦疝的發(fā)生,降低顱內壓治療,臨床實踐證明應用糖皮質激素可以在24-48小時之內對瘤周水腫產(chǎn)生治療效果因此推薦至少應在術前48小時開始應用糖皮質激素，待癥狀緩解后，行手術治療或放療/化療,治療瘤周水腫,,,,降低顱內壓,糖皮質激素是唯一被指南推薦用于治

5、療瘤周水腫的藥物,當瘤周水腫合并顱內壓升高時，可應用甘露醇,,瘤周水腫患者應早期使用糖皮質激素,治療瘤周水腫時采用激素治療，如之后繼續(xù)進展發(fā)生顱內高壓時則可使用甘露醇,,膠質瘤/轉移瘤/腦膜瘤,疾病進展,瘤周水腫,顱內高壓,EANO/我國共識,,,糖皮質激素是臨床治療瘤周水腫唯一一線選擇,發(fā)生顱內高壓時可以使用甘露醇,Patrick Y. W et al.J Neurooncol (2006) 80313–332,但臨床使用價值尚存爭議

6、,,60年代，國外使用甘露醇治療瘤周水腫2004年，學者Kaal EC等指出：不常規(guī)推薦其作為瘤周水腫的治療藥物甘露醇用于瘤周水腫患者尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)治療腦部腫瘤的可能導致“反跳現(xiàn)象”等不良后果2008年，學者Bell BA等發(fā)表的研究證實*：建議即使瘤周水腫患者出現(xiàn)顱內高壓應慎重選擇甘露醇治療甘露醇治療瘤周水腫時發(fā)生“反跳現(xiàn)象”,甘露醇是否適合用于治療瘤周水腫患者？,* 此研究是第一次體內研究結果,目 錄,瘤周

7、水腫的危害伴發(fā)瘤周水腫的顱內腫瘤患者死亡率和致殘率明顯增加，同時為手術根治帶來一定的困難治療瘤周水腫的臨床意義發(fā)生瘤周水腫最主要的機制是腫瘤及瘤周組織的異常血管增生及其內皮通透性增加；腫瘤細胞分泌的細胞因子對血管通透性的作用早期治療瘤周水腫可以減輕顱內腫瘤的占位效應，避免顱內壓升高及腦疝的發(fā)生瘤周水腫的藥物治療合理選擇糖皮質激素,藥物治療的地位,腫瘤是導致瘤周水腫的根本原因，因此切除腫瘤是瘤周水腫治療的根本方法 藥物治療

8、是根治腫瘤或控制腫瘤生長的輔助手段改善腫瘤患者的臨床癥狀治療原則：為穩(wěn)定血腦屏障通透性,指南對瘤周水腫治療推薦意見,EANO指南推薦：糖皮質激素是臨床治療瘤周水腫唯一一線選擇甲潑尼龍和地塞米松是治療瘤周水腫的一線用藥選擇我國顱內腫瘤瘤周水腫藥物治療專家共識推薦甲潑尼龍和地塞米松是治療瘤周水腫的一線用藥選擇,,2003年，丁新民等做的關于使用甲潑尼龍治療顱內腫瘤瘤周水腫的研究結果顯示,甲潑尼龍可有效減輕顱內腫瘤所致的瘤周水腫，

9、且無明顯的副作用,甲潑尼龍可顯著改善患者瘤周水腫癥狀,瘤周水腫患者顯效率(%),P<0.05,甲潑尼龍對中度瘤周水腫患者癥狀改善率顯著優(yōu)于地塞米松,我國顱內腫瘤瘤周水腫藥物治療專家共識推薦治療方案(1),糖皮質激素治療瘤周水腫的原則應該是:兼顧療效與安全性兩方面因素甲潑尼龍的初始劑量是80mg/天，治療48小時如癥狀不緩解，可增加到160mg/天(80mg，日兩次)滴注如癥狀嚴重，伴大面積水腫(瘤周水腫指數(shù)為中度或重度)，可

10、以直接應用160mg/天(80mg，日兩次)靜脈滴注由于激素的副作用，應用劑量超過160mg/天時應該慎重，但有報到應用達500mg/天(沖擊劑量)，應用沖擊劑量時，療程應該盡可能短，并嚴密監(jiān)控激素的副作用 地塞米松的起始劑量是15mg/天，當常規(guī)劑量無效時，可以增加劑量到25mg/天， 14天后停止*,*當劑量超過25mg/天時，激素毒性開始增加。對于普通水腫患者，我們不推薦超過25mg/天的劑量,如果7天治療后效果滿意，應減少激

11、素用量 對腫瘤大部分切除，水腫較局限，無癥狀患者，糖皮質激素應在2-3周內停藥一般在用藥小于21天的患者，戒斷癥狀較少見，每3-4天減量50%如臨床癥狀惡化，可以恢復到以前的劑量 對腫瘤部分切除，未切除并伴瘤周水腫的患者，糖皮質激素需更緩慢的減量，每8天減量25%,我國顱內腫瘤瘤周水腫藥物治療專家共識推薦治療方案(2),目 錄,瘤周水腫的危害伴發(fā)瘤周水腫的顱內腫瘤患者死亡率和致殘率明顯增加，同時為手術根治帶來一定的困難治療

12、瘤周水腫的臨床意義發(fā)生瘤周水腫最主要的機制是腫瘤及瘤周組織的異常血管增生及其內皮通透性增加；腫瘤細胞分泌的細胞因子對血管通透性的作用早期治療瘤周水腫可以減輕顱內腫瘤的占位效應，避免顱內壓升高及腦疝的發(fā)生瘤周水腫的藥物治療我國及歐洲指南均推薦糖皮質激素為治療瘤周水腫的一線藥物臨床研究證實：甲潑尼龍對中度瘤周水腫患者癥狀改善率顯著優(yōu)于地塞米松合理選擇糖皮質激素,甲潑尼龍較地塞米松更快穿透血腦屏障,不同種類糖皮質激素的受體親和力不

13、同，受體親和力高的激素起效更快，更易達到治療目標,,親脂性,甲潑尼龍,甲基增加親脂性,,分子結構決定了親脂性強弱,有研究顯示：在靜脈注射后1-10分鐘后，甲潑尼龍即可穿透血腦屏障進入腦組織,與地塞米松比較，甲潑尼龍親脂性更強,,與地塞米松比較，甲潑尼龍更快穿透脂質屏障(血腦屏障),起效更快,,與無C6?甲基的地塞米松比較，甲強龍更易穿透體內細胞組織脂質屏障而迅速到達靶器官,Weissmann G et al. corticostero

14、ids in the 21st century. P9-11李家泰等。臨床藥理學。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁,,,,,,,更快發(fā)揮糖皮質激素的藥理作用,與地塞米松比較，甲潑尼龍副作用的發(fā)生更少,Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11李家泰等。臨床藥理學。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁,,,,與地塞米松比較，甲潑尼龍對HPA軸抑制作