糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)外科的應(yīng)用

1、目 錄,瘤周水腫的定義及危害治療瘤周水腫的臨床意義瘤周水腫的藥物治療合理選擇糖皮質(zhì)激素,瘤周水腫的定義,瘤周水腫是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所伴發(fā)的腫瘤周圍神經(jīng)組織內(nèi)水含量增加可引起瘤周水腫的腫瘤主要包括：膠質(zhì)瘤腦膜瘤轉(zhuǎn)移瘤,瘤周水腫的危害,伴發(fā)瘤周水腫的腦腫瘤患者的死亡率和致殘率明顯增加可導(dǎo)致或加重瘤周水腫患者神經(jīng)功能障礙，并引起或加重顱內(nèi)壓增高癥狀可影響術(shù)中腫瘤的顯露，增加腫瘤切除的難度加重臨床癥狀，誘發(fā)癲癇出現(xiàn)神經(jīng)功

2、能缺失,瘤周水腫的危害伴發(fā)瘤周水腫的顱內(nèi)腫瘤患者死亡率和致殘率明顯增加，同時(shí)為手術(shù)根治帶來(lái)一定的困難治療瘤周水腫的臨床意義瘤周水腫的藥物治療合理選擇糖皮質(zhì)激素,瘤周水腫的發(fā)病機(jī)制總述,主要發(fā)病機(jī)制血腦屏障通透性不穩(wěn)定腫瘤及瘤周組織的異常血管增生及其內(nèi)皮通透性增加腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子對(duì)血管通透性的作用腫瘤機(jī)械壓迫導(dǎo)致靜脈回流不暢免疫相關(guān)因子和炎性因子的作用,發(fā)病機(jī)制——血管源性水腫1,,腫瘤細(xì)胞新生血管結(jié)構(gòu)異常,,,血

3、漿滲透到腫瘤細(xì)胞外間隙,,,滲漏到瘤周組織,,,瘤周水腫,發(fā)病機(jī)制——血管源性水腫2,,腫瘤因子(如VEGF和擴(kuò)散因子等),,腫瘤細(xì)胞引起的局部炎癥反應(yīng),,,瘤周組織中微血管通透性增加,,,血腦屏障不完整,,,細(xì)胞外間隙液增加,,瘤周水腫,,治療瘤周水腫的臨床意義,瘤周水腫區(qū)域累及腦功能區(qū)者可出現(xiàn)或加重相應(yīng)的神經(jīng)缺失癥狀腫瘤周圍的水腫不利于書中腫瘤的暴露瘤周水腫可進(jìn)一步加重腫瘤原有的占位效應(yīng),形成和/或加重顱內(nèi)高壓 位于腦脊液通

4、路周圍的瘤周水腫還可以引起腦脊液循環(huán)通路的阻塞而引起梗阻性腦積水，可形成急性顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重者可形成腦疝,應(yīng)早期治療瘤周水腫以減輕顱內(nèi)腫瘤的占位效應(yīng),為腫瘤切除手術(shù)創(chuàng)造條件。避免顱內(nèi)壓升高及腦疝的發(fā)生,降低顱內(nèi)壓治療,臨床實(shí)踐證明應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以在24-48小時(shí)之內(nèi)對(duì)瘤周水腫產(chǎn)生治療效果因此推薦至少應(yīng)在術(shù)前48小時(shí)開始應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，待癥狀緩解后，行手術(shù)治療或放療/化療,治療瘤周水腫,,,,降低顱內(nèi)壓,糖皮質(zhì)激素是唯一被指南推薦用于治

5、療瘤周水腫的藥物,當(dāng)瘤周水腫合并顱內(nèi)壓升高時(shí)，可應(yīng)用甘露醇,,瘤周水腫患者應(yīng)早期使用糖皮質(zhì)激素,治療瘤周水腫時(shí)采用激素治療，如之后繼續(xù)進(jìn)展發(fā)生顱內(nèi)高壓時(shí)則可使用甘露醇,,膠質(zhì)瘤/轉(zhuǎn)移瘤/腦膜瘤,疾病進(jìn)展,瘤周水腫,顱內(nèi)高壓,EANO/我國(guó)共識(shí),,,糖皮質(zhì)激素是臨床治療瘤周水腫唯一一線選擇,發(fā)生顱內(nèi)高壓時(shí)可以使用甘露醇,Patrick Y. W et al.J Neurooncol (2006) 80313–332,但臨床使用價(jià)值尚存爭(zhēng)議

6、,,60年代，國(guó)外使用甘露醇治療瘤周水腫2004年，學(xué)者Kaal EC等指出：不常規(guī)推薦其作為瘤周水腫的治療藥物甘露醇用于瘤周水腫患者尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)治療腦部腫瘤的可能導(dǎo)致“反跳現(xiàn)象”等不良后果2008年，學(xué)者Bell BA等發(fā)表的研究證實(shí)*：建議即使瘤周水腫患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓應(yīng)慎重選擇甘露醇治療甘露醇治療瘤周水腫時(shí)發(fā)生“反跳現(xiàn)象”,甘露醇是否適合用于治療瘤周水腫患者？,* 此研究是第一次體內(nèi)研究結(jié)果,目 錄,瘤周

7、水腫的危害伴發(fā)瘤周水腫的顱內(nèi)腫瘤患者死亡率和致殘率明顯增加，同時(shí)為手術(shù)根治帶來(lái)一定的困難治療瘤周水腫的臨床意義發(fā)生瘤周水腫最主要的機(jī)制是腫瘤及瘤周組織的異常血管增生及其內(nèi)皮通透性增加；腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子對(duì)血管通透性的作用早期治療瘤周水腫可以減輕顱內(nèi)腫瘤的占位效應(yīng)，避免顱內(nèi)壓升高及腦疝的發(fā)生瘤周水腫的藥物治療合理選擇糖皮質(zhì)激素,藥物治療的地位,腫瘤是導(dǎo)致瘤周水腫的根本原因，因此切除腫瘤是瘤周水腫治療的根本方法 藥物治療

8、是根治腫瘤或控制腫瘤生長(zhǎng)的輔助手段改善腫瘤患者的臨床癥狀治療原則：為穩(wěn)定血腦屏障通透性,指南對(duì)瘤周水腫治療推薦意見(jiàn),EANO指南推薦：糖皮質(zhì)激素是臨床治療瘤周水腫唯一一線選擇甲潑尼龍和地塞米松是治療瘤周水腫的一線用藥選擇我國(guó)顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫藥物治療專家共識(shí)推薦甲潑尼龍和地塞米松是治療瘤周水腫的一線用藥選擇,,2003年，丁新民等做的關(guān)于使用甲潑尼龍治療顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫的研究結(jié)果顯示,甲潑尼龍可有效減輕顱內(nèi)腫瘤所致的瘤周水腫，

9、且無(wú)明顯的副作用,甲潑尼龍可顯著改善患者瘤周水腫癥狀,瘤周水腫患者顯效率(%),P<0.05,甲潑尼龍對(duì)中度瘤周水腫患者癥狀改善率顯著優(yōu)于地塞米松,我國(guó)顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫藥物治療專家共識(shí)推薦治療方案(1),糖皮質(zhì)激素治療瘤周水腫的原則應(yīng)該是:兼顧療效與安全性兩方面因素甲潑尼龍的初始劑量是80mg/天，治療48小時(shí)如癥狀不緩解，可增加到160mg/天(80mg，日兩次)滴注如癥狀嚴(yán)重，伴大面積水腫(瘤周水腫指數(shù)為中度或重度)，可

10、以直接應(yīng)用160mg/天(80mg，日兩次)靜脈滴注由于激素的副作用，應(yīng)用劑量超過(guò)160mg/天時(shí)應(yīng)該慎重，但有報(bào)到應(yīng)用達(dá)500mg/天(沖擊劑量)，應(yīng)用沖擊劑量時(shí)，療程應(yīng)該盡可能短，并嚴(yán)密監(jiān)控激素的副作用 地塞米松的起始劑量是15mg/天，當(dāng)常規(guī)劑量無(wú)效時(shí)，可以增加劑量到25mg/天， 14天后停止*,*當(dāng)劑量超過(guò)25mg/天時(shí)，激素毒性開始增加。對(duì)于普通水腫患者，我們不推薦超過(guò)25mg/天的劑量,如果7天治療后效果滿意，應(yīng)減少激

11、素用量 對(duì)腫瘤大部分切除，水腫較局限，無(wú)癥狀患者，糖皮質(zhì)激素應(yīng)在2-3周內(nèi)停藥一般在用藥小于21天的患者，戒斷癥狀較少見(jiàn)，每3-4天減量50%如臨床癥狀惡化，可以恢復(fù)到以前的劑量 對(duì)腫瘤部分切除，未切除并伴瘤周水腫的患者，糖皮質(zhì)激素需更緩慢的減量，每8天減量25%,我國(guó)顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫藥物治療專家共識(shí)推薦治療方案(2),目 錄,瘤周水腫的危害伴發(fā)瘤周水腫的顱內(nèi)腫瘤患者死亡率和致殘率明顯增加，同時(shí)為手術(shù)根治帶來(lái)一定的困難治療

12、瘤周水腫的臨床意義發(fā)生瘤周水腫最主要的機(jī)制是腫瘤及瘤周組織的異常血管增生及其內(nèi)皮通透性增加；腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子對(duì)血管通透性的作用早期治療瘤周水腫可以減輕顱內(nèi)腫瘤的占位效應(yīng)，避免顱內(nèi)壓升高及腦疝的發(fā)生瘤周水腫的藥物治療我國(guó)及歐洲指南均推薦糖皮質(zhì)激素為治療瘤周水腫的一線藥物臨床研究證實(shí)：甲潑尼龍對(duì)中度瘤周水腫患者癥狀改善率顯著優(yōu)于地塞米松合理選擇糖皮質(zhì)激素,甲潑尼龍較地塞米松更快穿透血腦屏障,不同種類糖皮質(zhì)激素的受體親和力不

13、同，受體親和力高的激素起效更快，更易達(dá)到治療目標(biāo),,親脂性,甲潑尼龍,甲基增加親脂性,,分子結(jié)構(gòu)決定了親脂性強(qiáng)弱,有研究顯示：在靜脈注射后1-10分鐘后，甲潑尼龍即可穿透血腦屏障進(jìn)入腦組織,與地塞米松比較，甲潑尼龍親脂性更強(qiáng),,與地塞米松比較，甲潑尼龍更快穿透脂質(zhì)屏障(血腦屏障),起效更快,,與無(wú)C6?甲基的地塞米松比較，甲強(qiáng)龍更易穿透體內(nèi)細(xì)胞組織脂質(zhì)屏障而迅速到達(dá)靶器官,Weissmann G et al. corticostero

14、ids in the 21st century. P9-11李家泰等。臨床藥理學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁(yè),,,,,,,更快發(fā)揮糖皮質(zhì)激素的藥理作用,與地塞米松比較，甲潑尼龍副作用的發(fā)生更少,Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11李家泰等。臨床藥理學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁(yè),,,,與地塞米松比較，甲潑尼龍對(duì)HPA軸抑制作