糖皮質(zhì)激素在麻醉領(lǐng)域中應(yīng)用的專家共識(shí)課件

1、糖皮質(zhì)激素在麻醉領(lǐng)域中應(yīng)用的專家共識(shí),,一、糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制和生理藥理作用,,,糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoids, GCs)屬甾體類化合物， 受下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸調(diào)節(jié)。下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)進(jìn)入垂體前葉，促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的分泌， ACTH 調(diào)節(jié)腎上腺束狀帶合成分泌 GCs，后者對(duì)下丘腦 CRH 有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。 人體內(nèi)源性 GCs 最主要的是氫化可的松(皮質(zhì)醇)，

2、其次是可的松(皮質(zhì)酮)； 外源性 GCs 包括強(qiáng)的松(潑尼松)、 強(qiáng)的松龍(潑尼松龍)、甲基強(qiáng)的松龍(甲基潑尼松龍)、倍他米松和地塞米松等?？傻乃珊蛷?qiáng)的松需在肝臟轉(zhuǎn)化為氫化可的松和強(qiáng)的松龍后才能發(fā)揮其作用。,（一）作用機(jī)制,1. 基因組效應(yīng) GCs 隨血液循環(huán)到達(dá)靶器官，通過(guò)彌散方式進(jìn)入靶細(xì)胞，與細(xì)胞漿內(nèi)類固醇受體結(jié)合(GR)， 活化的 GCs-GR 復(fù)合體迅速進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)， 與特異基因的激素反應(yīng)元件相結(jié)合，促進(jìn)或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄，通過(guò)

3、調(diào)控基因產(chǎn)物產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)或毒性反應(yīng)。任何治療劑量都與基因組效應(yīng)有關(guān)，從轉(zhuǎn)錄翻譯到特定位點(diǎn)起作用，需要 1h 或更長(zhǎng)時(shí)間。2. 非基因組效應(yīng) GCs 濃度較高時(shí)產(chǎn)生，由生物膜介導(dǎo)，效應(yīng)在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)。3. 總效應(yīng) 基因組效應(yīng)和非基因組效應(yīng)的總和。,（二）生理和藥理作用,1. 生理狀態(tài)下分泌的 GCs 主要影響物質(zhì)代謝過(guò)程 ①糖代謝： 升高血糖；②蛋白質(zhì)代謝：抑制合成，促進(jìn)分解，負(fù)氮平衡；③脂肪代謝：四肢脂肪分解增加，腹、面、兩

4、肩及背部脂肪合成增加，引起“向心性肥胖”；④弱的鹽皮質(zhì)激素作用：保鈉排鉀，抑制鈣吸收。GCs 對(duì)有些組織細(xì)胞無(wú)直接效應(yīng)， 但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造條件， 即允許作用，如 GCs 能增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用和胰高血糖素的血糖升高作用。2. 當(dāng) GCs 超過(guò)生理劑量時(shí)，發(fā)揮藥理作用，具有抗炎、抗過(guò)敏、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用，還包括對(duì)間葉組織、血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和對(duì)骨骼的作用等。,,不同的 GCs 因分子結(jié)構(gòu)的變化，藥物的活性

5、、藥效和代謝不同。根據(jù)生物半衰期的長(zhǎng)短將 GCs 分為短效、中效和長(zhǎng)效，見(jiàn)表 1。,,,二、圍術(shù)期 GCs 應(yīng)用的適應(yīng)證,,,1. 圍術(shù)期替代治療2. 術(shù)后惡心嘔吐的防治3. 抑制氣道高反應(yīng)性4. 輔助鎮(zhèn)痛治療5. 過(guò)敏反應(yīng)的治療6. 膿毒癥休克的防治7. 腦水腫的防治8. 深低溫體外循環(huán)及心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用GCs 的其他適應(yīng)證如急性脊髓損傷的處置，不在本共識(shí)中論述。,三、GCs 在麻醉中的應(yīng)用,,（一）圍術(shù)期替代治療,圍

6、術(shù)期一般無(wú)需常規(guī)給予 GCs 替代治療。對(duì)有危險(xiǎn)因素的腎上腺皮質(zhì)功能不全(Adrenal insufficiency, AI)患者給予經(jīng)驗(yàn)性治療，要特別注意急性腎上腺皮質(zhì)功能不全危象。評(píng)價(jià)腎上腺皮質(zhì)功能的簡(jiǎn)單試驗(yàn)是 ACTH 激發(fā)試驗(yàn)，但如有臨床癥狀，應(yīng)立即開(kāi)始治療，不需等待實(shí)驗(yàn)結(jié)果。,1. 腎上腺皮質(zhì)功能不全,GCs 合成不足可導(dǎo)致 AI， 分為原發(fā)性、 繼發(fā)性和第三源性(醫(yī)源性)三類，原發(fā)性和繼發(fā)性 AI 相對(duì)少見(jiàn)，第三源性最常見(jiàn)(

7、表 2)。正常成年人每天分泌 15～25mg 皮質(zhì)醇，大手術(shù)時(shí)增至 75～200mg/d 或更高。AI患者可能無(wú)法對(duì)麻醉和手術(shù)引起的應(yīng)激做出適當(dāng)反應(yīng)， 在圍術(shù)期出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)危象。 目前認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的原發(fā)病，臨床體征和實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估患者的腎上腺皮質(zhì)功能，以此作為是否給予 GCs 的臨床依據(jù)。,2. AI 的評(píng)估,(1) 臨床體征：低血壓和休克；低血糖；心動(dòng)過(guò)速；電解質(zhì)紊亂(低鈉血癥、高鉀血癥、高鈣血癥、酸中毒)；心臟收縮減弱；貧血及嗜

8、酸性細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多癥；惡心嘔吐、體位性低血壓、脫水、腹痛及體重減輕；白癜風(fēng)、皮膚顏色改變、甲狀腺機(jī)能減退；術(shù)中或術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)無(wú)法解釋的低血壓休克，患者的臨床體征與疾病的嚴(yán)重程度不一致，反復(fù)高熱而抗生素治療無(wú)效。,,,,(2) 實(shí)驗(yàn)室檢查：對(duì) AI 常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括 ACTH 激發(fā)試驗(yàn)，胰島素耐受試驗(yàn)和甲吡酮試驗(yàn)。 外源性 GCs 對(duì) HPA 軸的抑制程度與藥物劑量、 給藥方式、療程及患者的個(gè)體差異有關(guān)，通常分為三類(表 3)，

9、Ⅱ類和Ⅲ類患者常需 GCs 替代治療。,,,3. 圍術(shù)期 GCs 替代治療臨床指征,①已被診斷為 AI 的患者；②患者具有 AI 的高危因素：垂體腫瘤患者、垂體區(qū)域接受放射治療患者、伴有 Cushing 綜合征或其他皮質(zhì)激素功能缺失疾病、長(zhǎng)期應(yīng)用 GCs 治療患者、伴有Ⅰ型糖尿病或其他自身免疫性疾病、具有腎上腺分泌不足的臨床癥狀。,4. 圍術(shù)期 GCs 替代治療方案,目前尚無(wú)固定的 GCs 替代治療方案。GCs 補(bǔ)充量根據(jù)外科手術(shù)類型和

10、時(shí)間、圍術(shù)期 GCs 用藥劑量和對(duì) HPA 軸的抑制情況而定，推薦以下給藥方案(表4),,,5. 特殊疾病的圍術(shù)期 GCs 治療方案,(1) 腎上腺皮質(zhì)腺瘤：術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程 GCs 替代治療。在術(shù)前 1～2d開(kāi)始補(bǔ)充 GCs，可給予醋酸可的松 50mg，6h/次，肌肉注射。切除相關(guān)病灶時(shí)皮質(zhì)醇分泌驟減，但手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)時(shí) GCs 的需求量增加，故應(yīng)在麻醉前或腫瘤摘除前靜滴氫化可的松 100mg，以后 6h1 次，每次 100mg。,

11、,(2) Cushing 病經(jīng)垂體手術(shù)：垂體瘤導(dǎo)致 ACTH 分泌過(guò)多，引起氫化可的松水平過(guò)高，稱 Cushing 病。垂體手術(shù)后患者垂體功能恢復(fù)需要一定時(shí)間。手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)充氫化可的松 200mg,以后每天遞減給予 100mg、75mg 和 50mg,之后小劑量GCs 口服維持，大部分患者手術(shù)后 1 年左右都需要 GCs 的替代治療。,,(3) 急性腎上腺皮質(zhì)功能不全：對(duì)于臨床上出現(xiàn)的不明原因的低血壓，建議經(jīng)驗(yàn)性靜注氫化可的松琥珀酸鹽 1

12、00mg。,（二）術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting, PONV)的防治,PONV是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥， 發(fā)生率約20%～30%， 在高?；颊呖筛哌_(dá)70%～80%， 是患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加的重要原因， 常發(fā)生于術(shù)后 24h 內(nèi)。 PONV與中樞化學(xué)感受帶及嘔吐中樞過(guò)度興奮有關(guān)。研究表明地塞米松與氟哌利多和5-HT 3 受體拮抗劑均可降低 PONV 發(fā)生率，聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥治療。,,1.

13、機(jī)制 GCs 抗嘔吐機(jī)制尚未完全闡明。已知 GCs 對(duì)中樞和外周 5-HT 的產(chǎn)生和釋放均有抑制作用，可改變血腦屏障對(duì) 5-HT 的通透性并降低血液中 5-HT作用于腸道化學(xué)感受器的濃度。 PONV 的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)：防治術(shù)后惡心嘔吐專家意見(jiàn)。2. 給藥方案 地塞米松發(fā)揮作用需一段時(shí)間，應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射地塞米松 5～10mg 或甲基強(qiáng)的松龍 20～40mg。甲基強(qiáng)的松龍起效快，也可在術(shù)畢前使用。,（

14、三）抑制氣道高反應(yīng)性,GCs 抑制氣道高反應(yīng)性的作用機(jī)制是抑制炎癥因子釋放， 減少粘膜水腫以及抑制微血管滲漏。麻醉中常見(jiàn)的高反應(yīng)狀態(tài)的高危因素為：哮喘史，近期有上呼吸道感染，困難氣道反復(fù)插管，誤吸，異物侵入支氣管，氣道手術(shù)和慢性阻塞性肺病。,1. 圍術(shù)期哮喘患者的氣道高反應(yīng),術(shù)中發(fā)生支氣管痙攣和喉痙攣通常在麻醉誘導(dǎo)期，有哮喘史者多見(jiàn)， 在急診手術(shù)更易發(fā)生。 GCs 是治療哮喘的主要藥物。圍術(shù)期應(yīng)根據(jù)患者哮喘控制情況分級(jí)處理，見(jiàn)表5。,,

15、,2. GCs 預(yù)防氣管拔管后喉水腫,氣管拔管后喉水腫是臨床常見(jiàn)的機(jī)械通氣并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá) 2%～22%。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣引起的嚴(yán)重喉水腫是導(dǎo)致呼吸窘迫甚至重新插管的重要因素。 建議機(jī)械通氣超過(guò) 36h 的患者在拔管前 12h 給予甲基強(qiáng)的松龍，20mg/4h，預(yù)防拔管后喉水腫。,,排除其他原因的氣道高反應(yīng)性患者，經(jīng)驗(yàn)性靜注氫化可的松琥珀酸鹽100mg 或甲基強(qiáng)的松龍 40mg。,（四）輔助鎮(zhèn)痛治療,GCs 能夠產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用， 機(jī)制尚未明

16、確， 可能與其抗炎作用所導(dǎo)致的炎性介質(zhì)釋放減少有關(guān)，但目前尚無(wú)證據(jù)表明 GCs 對(duì)急性疼痛治療的價(jià)值。有研究表明，在局部麻醉藥中加入地塞米松可延長(zhǎng)局部麻醉藥的作用時(shí)間。硬膜外腔注射GCs主要用于各種脊柱病變引起的背痛。鞘內(nèi)給予 GCs 存在爭(zhēng)議，可能存在潛在的毒副反應(yīng)(詳見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)：糖皮質(zhì)激素在慢性疼痛治療中應(yīng)用的專家共識(shí))。,（五）過(guò)敏反應(yīng)的治療,1. 圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)原因及臨床癥狀 圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的原因參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉

17、學(xué)分會(huì)：圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)診治的專家共識(shí)。主要臨床表現(xiàn)為心血管癥狀、支氣管痙攣和皮膚粘膜的癥狀， 可分為 4 級(jí)： Ⅰ級(jí)→皮膚粘膜癥狀： 紅斑、 水腫、風(fēng)疹，伴或不伴血管性水腫；Ⅱ級(jí)→中等或合并可見(jiàn)的癥狀：皮膚粘膜表現(xiàn)，心動(dòng)過(guò)速，心臟節(jié)律異常，呼吸困難，胃腸道紊亂；Ⅲ級(jí)→危及生命的單一或聯(lián)合癥狀：心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，心臟節(jié)律異常，支氣管痙攣，皮膚粘膜表現(xiàn)，胃腸道紊亂；Ⅳ級(jí)→心跳驟停。Ⅲ～Ⅳ級(jí)情況緊急，需及時(shí)處理。2. GCs 的應(yīng)用 GC

18、s 作為麻醉階段預(yù)防過(guò)敏藥物的臨床獲益尚未證實(shí)。GCs起效緩慢，不作為首選的搶救措施，但可作為腎上腺素治療的補(bǔ)充，宜采用沖擊劑量，一般用氫化可的松 100mg 靜注。在非常嚴(yán)重的過(guò)敏患者，每 6h 靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍 40～80mg。,（六）膿毒性休克的治療,GCs 雖不能讓所有膿毒性休克患者受益， 但對(duì)特定患者有所幫助。 膿毒癥或膿毒性休克患者可能存在隱匿性 GCs 分泌不足。GCs 可穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成，改善血管

19、對(duì)血管活性藥物的敏感性和微循環(huán)障礙。對(duì)于成人膿毒性休克，在充分補(bǔ)液和應(yīng)用血管活性藥后血壓仍不穩(wěn)定，考慮靜脈給予氫化可的松。不推薦使用 ATCH 刺激試驗(yàn)篩選成人膿毒癥休克中應(yīng)接受氫化可的松治療的患者亞組。氫化可的松治療效果優(yōu)于地塞米松。治療劑量每日不超過(guò)相當(dāng)于 300mg 氫化可的松劑量。當(dāng)不需要應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，應(yīng)停用 GCs 藥物治療。,（七）腦水腫的防治,GCs 預(yù)防和治療腦水腫存在爭(zhēng)議。 GCs 的主要作用是減少腦毛細(xì)血管的通

20、透性，增加腎血流量使腎小球?yàn)V過(guò)率增加，抑制抗利尿激素的分泌等，從而防止或減輕腦水腫。缺血性和創(chuàng)傷性腦水腫不建議使用 GCs，細(xì)胞毒性腦水腫 GCs 治療無(wú)益。GCs 用于血管源性腦水腫，在用藥前后通過(guò)腦血管造影、腦 CT 和 MRI的對(duì)比可觀察到血管源性腦水腫發(fā)展減慢，顱內(nèi)高壓的癥狀和體征減輕。首選鹽皮質(zhì)激素活性較弱的地塞米松，起始劑量 10mg，靜脈注射，后續(xù) 5mg，6h1 次，靜注或肌注，數(shù)日后改為口服，逐漸減量至停藥。GCs 無(wú)

21、立刻降顱內(nèi)壓的作用，不能用于緊急降低顱內(nèi)壓。,（八）深低溫體外循環(huán)及心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用,1. 深低溫體外循環(huán) 心臟手術(shù)中體外循環(huán)、體溫變化、手術(shù)操作等許多因素均可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生， 是引起臟器損傷的重要原因。 GCs 能夠抑制體外循環(huán)引起的炎癥反應(yīng)，減輕炎癥介質(zhì)對(duì)器官的損害，保護(hù)心肺功能。但在體外循環(huán)中應(yīng)用何種 GCs、給藥時(shí)機(jī)、給藥途徑尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。不同給藥時(shí)機(jī)對(duì)炎癥反應(yīng)干預(yù)不同。有研究認(rèn)為體外循環(huán)前給予 GCs 可明顯減

22、輕炎癥反應(yīng)的全身表現(xiàn)和腦損傷， GCs 加入預(yù)充液中效果并不明顯好于不用 GCs， 大劑量甲基強(qiáng)的松龍 30mg/kg 一次性加入預(yù)充液中效果并不優(yōu)于 2mg/kg。2. 心肺復(fù)蘇 心跳驟停后期患者應(yīng)激反應(yīng)減弱，出現(xiàn)相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能不全。GCs 可降低血管通透性，維持血管張力，對(duì)神經(jīng)組織的水腫有預(yù)防作用，但對(duì)已形成的水腫，作用不確定。Meta 分析認(rèn)為 GCs 并不改善腦復(fù)蘇的預(yù)后，且因升高患者血糖，增加興奮性氨基酸的釋放加重

23、腦損傷。激素的應(yīng)用宜盡早開(kāi)始，用量意見(jiàn)不一?？稍谛奶２募磿r(shí)靜滴氫化可的松 100～200mg，以后用地塞米松 20～30mg/24h，3～4 日后停藥。,四、GCs 的不良反應(yīng)及禁忌證,,1. 不良反應(yīng),①長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用 GCs：誘發(fā)和加重感染、引起消化道出血或穿孔，高血壓，高血糖，高脂血癥，出血傾向，骨質(zhì)疏松，醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等不良反應(yīng)。②停藥反應(yīng)： a.醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 長(zhǎng)期應(yīng)用 GCs等患者，減量過(guò)快

24、或突然停用可引起腎上腺皮質(zhì)功能不全或危象，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等，需及時(shí)搶救。 b.反跳現(xiàn)象 患者對(duì) GCs 產(chǎn)生依賴性或病情尚未控制，突然停藥或減量過(guò)快致原發(fā)病復(fù)發(fā)或惡化，常需加大 GCs劑量，穩(wěn)定后逐漸減量。,2 禁忌證,嚴(yán)重的精神病和癲癇，活動(dòng)性消化性潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)，骨折，創(chuàng)傷修復(fù)期，角膜潰瘍，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，嚴(yán)重高血壓，糖尿病，孕婦，真菌感染等禁忌使用 GCs。 病情危急的適應(yīng)證， 雖有禁忌證存