醫(yī)院消毒新技術(shù)醫(yī)院呼吸道傳染病消毒與管理

1、,醫(yī)院消毒新技術(shù)及其應(yīng)用,醫(yī)院呼吸道傳染病 消毒與管理,呼吸道傳染病消毒的共同特點(diǎn) 1 呼吸道傳染病病毒和細(xì)菌多數(shù)體外抵抗力均屬于中低等強(qiáng)度，多數(shù)物理和化學(xué)消毒方法均可將其殺滅。 2 它們均可通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，必須關(guān)注隨時(shí)性空氣消毒和有效的呼吸道預(yù)防措施。 3 直接接觸傳播是重要傳播途徑，對(duì)傳染源所在的疫源地必須進(jìn)行徹底的終末消毒和醫(yī)院隨時(shí)性消毒。,關(guān)于室內(nèi)空氣消毒問(wèn)題 1.包括隨時(shí)性性空氣消毒和終末空

2、氣消毒 2.困難在于持續(xù)性人在條件下徹底性消毒 3.靜態(tài)空氣消毒與動(dòng)態(tài)空氣消毒概念 4.目前主要方法：非殺菌方法有過(guò)濾除菌法（層流空氣），負(fù)離子潔凈法，靜電除菌法；具有殺菌作用的方法有紫外線消毒法，臭氧消毒法，甲醛熏蒸法，氣溶膠噴霧消毒法。,呼吸道傳染病空氣消毒方法選擇思路 1 呼吸道傳染病室內(nèi)空氣消毒首要任務(wù)是隨時(shí)殺滅由傳染源隨時(shí)排出的病原體，切斷傳播途徑；選擇消毒方法首先應(yīng)考慮具有及時(shí)殺滅效果。 2 首選物理方法

3、；紫外線、機(jī)械通風(fēng)，層流過(guò)濾等；如局部定向負(fù)壓靜電場(chǎng)消毒器，負(fù)壓?jiǎn)蜗蜻^(guò)濾除菌設(shè)備，進(jìn)風(fēng)壓低于出風(fēng)壓，室內(nèi)循環(huán)風(fēng)消毒器不適合呼吸道傳染病室內(nèi)空氣隨時(shí)和終末消毒。 3 化學(xué)方法：選用易分解、無(wú)殘留、作用快的消毒劑。 4 釋放器械首選氣溶膠噴霧器（氣溶膠噴霧器特點(diǎn)是霧粒小),大面積粗糙表面噴灑消毒亦可用普通噴霧器。,《規(guī)范》對(duì)空氣消毒的規(guī)定精神I 類環(huán)境用層流空氣，細(xì)菌總數(shù)≦10cfu/m3;II 類環(huán)境用紫外線循環(huán)器、靜電吸附式空

4、氣消毒器，達(dá)到循環(huán)風(fēng)量8次／h以上，可以有人在條件下消毒，實(shí)現(xiàn)細(xì)菌總數(shù)≦200cfu/m3 ；III 類環(huán)境用臭氧，紫外線照射，過(guò)氧乙酸熏蒸？，過(guò)氧化氫噴50mg/m3作用30min？季銨鹽類1.2ml（10mg）/m3？中草藥消毒劑噴霧？；IV類環(huán)境基本參考III類進(jìn)行；甲醛不允許用于空氣消毒。,《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB50333－2002關(guān)于潔凈手術(shù)室建筑規(guī)定包括：定義、組成、潔凈等級(jí)、潔凈方法、技術(shù)指標(biāo)以及施工和驗(yàn)收。

5、 表1 潔凈手術(shù)室潔凈等級(jí)劃分手術(shù)室名稱 適應(yīng)手術(shù)類型 等級(jí) 等級(jí)指標(biāo)特別潔凈部 移植 心臟 顱腦 關(guān)節(jié) 眼睛等 I 百級(jí)標(biāo)準(zhǔn)潔凈部 胸腹 骨科 肝膽 泌尿 整形等 II 千級(jí)普通潔凈部 普外 婦產(chǎn)科等 III 萬(wàn)級(jí)準(zhǔn)潔凈部 感染性手術(shù)，腸穿孔等

6、 IV 30萬(wàn)級(jí),,,,不同級(jí)別潔凈度的潔凈指標(biāo)潔凈等級(jí) 各種潔凈指標(biāo)（個(gè)／m3） ≧0.5µm塵埃顆粒 微生物顆粒 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 百級(jí) ≦3 500 ≦ 5 ≦ 10 千級(jí) ≦ 35 000 ≦ 25

7、 ≦ 200 萬(wàn)級(jí) ≦ 350 000 ≦ 175 ≦ 500 10萬(wàn)級(jí) ≦ 3 500 000 ≦ 884,,,,注：每個(gè)潔凈手術(shù)室為獨(dú)立的潔凈系統(tǒng)，頂部集中送風(fēng)，換氣次數(shù)20～36次／h，最小新風(fēng)量60 m3／h.人。,垂直層流潔凈空氣過(guò)濾系統(tǒng),,,,垂直層流過(guò)濾系統(tǒng) 帶回流系統(tǒng),大型生物潔凈室并中央空調(diào),送風(fēng)口,,,,排風(fēng)

8、口,負(fù)壓潔凈病房和垂直層流,負(fù)壓潔凈區(qū)入口氣鎖,垂直氣流沖刷,進(jìn)入隔離區(qū)防護(hù)服,,,關(guān)于幾種空氣消毒方法性能比較 1，100級(jí)層流手術(shù)室：?jiǎn)?dòng)30 min粉塵和生物因子均可達(dá)到百級(jí)，室內(nèi)有3人活動(dòng)60 min至180 min僅可維持在1000級(jí)。 2，空氣凈化器（過(guò)濾、靜電、紫外線）：開(kāi)機(jī)30 min可使粉塵和生物因子達(dá)到1000級(jí)水平，室內(nèi)有3人活動(dòng)時(shí)60 min潔凈度只能維持在10000級(jí)水平。 3，紫外線循環(huán)風(fēng)消毒器：

9、啟動(dòng)30 min后對(duì)粉塵達(dá)不到控制水平，對(duì)生物因子只能維持在一般衛(wèi)生水平，有人活動(dòng)細(xì)菌數(shù)會(huì)持續(xù)上升。,,,,,出風(fēng)口,,紫外線照射示意圖,紫外線循環(huán)風(fēng)方式消毒器,,,,,,,,進(jìn)風(fēng)口,,,,高效過(guò)濾必須加在此處,,紫外線燈反向照射空氣消毒法,,主要靠上下空氣流動(dòng)交換不斷凈化消毒，但不適合發(fā)燒門診和呼吸道傳染病病房隨時(shí)消毒。,,,,,紫外線循環(huán)風(fēng)與紫外線燈效果比較,紫外線 時(shí) 間 殺滅率 人進(jìn)入后存活菌數(shù)（cfu/m

10、3）消毒器種類（min) （%） 30min 60min 循環(huán)風(fēng) 40 95.03 115/697 107/697 殺菌燈 60 92.80 257/455 308/455,,,,靜電除菌法凈化空氣 1.利用靜電場(chǎng)吸附各種帶電顆粒，從而凈化空氣。

11、 2.靜電裝置制作原理：細(xì)線放電極板與蜂巢狀鋁箱收集形成極線裝置，產(chǎn)生組合式靜電場(chǎng)，可吸引并破壞微生物。 鏡象力荷點(diǎn)吸附法裝置，其原理是使中性纖維濾材帶上飽和電荷，構(gòu)成鏡象力吸引條件，從而可以吸附微生物顆粒。 3.代表性裝置原理：采用三級(jí)凈化即高效過(guò)濾、活性炭吸附和組合式靜電除菌設(shè)備。,靜電吸附法對(duì)手術(shù)室空氣除菌效果,開(kāi)機(jī)后采樣時(shí)間 除菌效果（%） （h）

12、 手術(shù)室 ICU 0.5 61.20 55.20 1.0 50.40 73.20 1.5

13、 57.00 65.10 2.0 50.80 86.50 3.0 78.80 78.90 4.0

14、66.70 78.60 注：開(kāi)機(jī)前菌數(shù)為405～900/m3,,,,關(guān)于負(fù)離子在凈化空氣中的作用明確概念：何為負(fù)離子？負(fù)離子在自然界普遍存在，其本質(zhì)是一種帶負(fù)電性的化學(xué)基團(tuán)，可發(fā)生可逆性變化，存在時(shí)間極短。負(fù)離子如何凈化空氣？負(fù)離子本身不具備殺菌能力，其凈化空氣主要是靠帶電離子與空氣中顆粒結(jié)合、凝聚、變大而沉降。負(fù)離子能否殺菌？空氣中負(fù)離子只有在具備某些化學(xué)性質(zhì)時(shí)（活性基團(tuán)）才有可能損傷微生物。,研究報(bào)

15、告負(fù)離子對(duì)空氣凈化效果 報(bào)告者 報(bào)告時(shí)間 60min除菌率% 魏 華 1992 57.60 張 佩 1993 64.50 徐 燕 1996 59.40 于愛(ài)霞 1997

16、 90.20 沈建忠 1998 13.40,,,,個(gè)人防護(hù)：生物防護(hù)口罩防護(hù)性能特點(diǎn) 1 防護(hù)口罩主要有紗布衛(wèi)生口罩，生物防護(hù)口罩和防毒口罩。 2 生物防護(hù)口罩三要素：透氣，嚴(yán)密和對(duì)生物因子阻留效果。 3 對(duì)生物顆粒阻留率應(yīng)不低于99.9％。 4 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院新研制的生物防護(hù)口罩對(duì)細(xì)菌和f2噬菌體阻留率99.999%.,

17、,平面口罩有效面積小，呼吸流速大，過(guò)濾效率差,平面口罩沒(méi)有密封措施，防護(hù)效率極差,,,I型 口罩的密封效果,II型口罩的密封效果,個(gè)人防護(hù)：生物防護(hù)服主要特點(diǎn) 1 具有良好的透氣性，對(duì)人體適應(yīng)性好。 2 對(duì)各種生物因子阻留效果好，不僅防氣體性因子透過(guò)，也能防液體性因子透過(guò)，阻留率100％。 3 耐洗滌性，可以耐受20次以上的洗滌處理而不影響防護(hù)性能。 4 可消毒性，可耐受含氯消毒劑，過(guò)氧化物消毒劑和環(huán)氧乙烷反

18、復(fù)消毒處理，但不耐高溫處理。,白色連體式防護(hù)服（背面）,橙色分體式防護(hù)服（背面）,藍(lán)色連體式防護(hù)服（正面）,某些消毒劑對(duì)不主張用于空氣消毒 1 酚類消毒劑不易分解，污染環(huán)境；醛類消毒劑在空氣中有致癌作用，消毒作用慢，不適合非醫(yī)療單位使用。 2 低效消毒劑，試驗(yàn)證明，季銨鹽類和氯巳定類消毒劑雖可滅活游離病毒，但對(duì)受有機(jī)物保護(hù)的空氣介質(zhì)中微生物很難殺滅。 3 酸性氧化電位水只能在流動(dòng)狀態(tài)下使用，微量有機(jī)物存在即可使其殺菌作用消失，噴灑

19、成霧粒遇光和物體即刻破壞。,為什么推薦過(guò)氧乙酸、二氧化氯等氧化物 1 氧化物類消毒劑殺菌作用快速，效果可靠，易分解，不與水中有機(jī)物形成有害物質(zhì)。 2 過(guò)氧乙酸和過(guò)氧化氫在空氣中和水中主要分解產(chǎn)物為氧氣和水，不殘留有毒副產(chǎn)物。 3 二氧化氯具有強(qiáng)氧化性，主要通過(guò)氧化作用殺滅微生物，只有微量氯化作用，基本不與水中有機(jī)物形成鹵化物。 4 他們具有刺激性和腐蝕性，使用時(shí)應(yīng)予注意。,氣溶膠噴霧消毒基本要求1.霧化顆粒?。?5%以上顆粒應(yīng)

20、在30微米左右。2.具有一定噴幅和射程：噴幅應(yīng)在1m以上，射程5m以上。3.選擇有效的消毒劑：用于氣溶膠消毒的藥物應(yīng)具有沸點(diǎn)低、易揮發(fā)、可熏蒸、作用快、無(wú)殘留毒性，不影響環(huán)境。4.適合于氣溶膠消毒劑主要有：過(guò)氧乙酸、過(guò)氧化氫、二氧化氯 。,幾種消毒劑氣溶膠噴霧消毒參數(shù)1.過(guò)氧乙酸：預(yù)防性空氣消毒用1000mg/L水溶液；空氣—表面終末消毒用5000mg/L水溶液。過(guò)氧化氫用15g/L水溶液，空氣—表面消毒用60g/L水溶液。二氧

21、化氯用500～ 1000mg/L水溶液；噴霧量20ml/L,密閉作用60min 。2.操作時(shí)的防護(hù)：均為無(wú)毒性物質(zhì)，只防護(hù)呼吸道和眼睛刺激性即可。消毒后無(wú)有害物質(zhì)殘留，不污染環(huán)境。,該器霧化性能好，粒譜范圍小，霧粒≤ 20微米的占90%以上 。噴距：6-8米噴幅：>1米流量：250ml/min,（研究者：王代全教授等）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,QPQ-電動(dòng)氣溶膠噴霧器,用途：主要用于醫(yī)院手術(shù)室、

22、重癥監(jiān)護(hù)室、病房、救護(hù)車、微生物實(shí)驗(yàn)室、教室、餐廳、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物房等終末消毒。,呼吸道傳染病空氣消毒措施 室內(nèi)預(yù)防性空氣消毒：1 化學(xué)消毒劑氣溶膠消毒，用氣溶膠噴霧器；用1 000 mg/L過(guò)氧乙酸或15g/L過(guò)氧化氫，500mg/L二氧化氯，按20ml/m3用液量噴霧；適合醫(yī)院非隔離病房、門診侯診室、大廳、過(guò)道等部位消毒。2 紫外線照射消毒，適合人不在條件下；3 負(fù)壓定向過(guò)濾通風(fēng)除菌； 室內(nèi)空氣－物體表面連合消毒（終末消毒）：1化

23、學(xué)消毒劑氣溶膠消毒，用氣溶膠噴霧器；用5 000 mg/L過(guò)氧乙酸（肺炭疽需用8 000 mg/L)或60g/L過(guò)氧化氫，按20ml/m3用液量噴霧；2 噴霧方法，先噴通道，然后由里向外、自上而下、從左到右，形成濃霧。適合病房污染區(qū)域和SARS病房重新開(kāi)放使用前終末消毒。,呼吸機(jī)管路全自動(dòng)清洗消毒法 1 全自動(dòng)清洗消毒機(jī)工作程序：常溫初洗、60℃加熱清洗、酶洗劑加熱清洗、水沖洗、90～95℃水加熱消毒和沖洗、干燥。 2 清洗消毒方法

24、：病人用后的呼吸機(jī)管路拆卸，將導(dǎo)線、濕化瓶、三通管、螺紋管分別置于清洗機(jī)內(nèi)各沖洗水槍下的框內(nèi)，啟動(dòng)處理程序。 3 處理全過(guò)程約100分鐘；經(jīng)檢測(cè)，全部達(dá)到消毒要求。,關(guān)于皮膚消毒 幾個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題,皮膚結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與消毒的關(guān)系1.皮膚為覆蓋全身的保護(hù)性器官和感覺(jué)器官，起屏障作用，需要保護(hù)，破損傷口易被感染。2.正常皮膚延伸到腋下和會(huì)陰部變薄、起皺且細(xì)嫩且汗腺多，利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖；延伸到體腔即變成粘膜，怕刺激、易吸收。3.皮膚

25、粘膜附屬結(jié)構(gòu)如毛囊、皮脂腺、汗腺及大汗腺適合細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，長(zhǎng)期寄生易儲(chǔ)存微生物且不易清潔和去除。4.由于上述特點(diǎn)帶來(lái)對(duì)皮膚消毒劑的嚴(yán)格的選擇性和消毒方法上特殊要求，如擦拭、洗刷的技術(shù)等。,皮膚微生物學(xué)特點(diǎn) 1.皮膚易被污染：首先接觸自然界，污染機(jī)會(huì)多；手術(shù)室人員手污染嚴(yán)重程度依次為護(hù)理人員、護(hù)士、醫(yī)生。 2.皮膚染菌特點(diǎn)：暫居菌即臨時(shí)沾染的細(xì)菌，存留時(shí)間短，種群變化大，致病菌多，容易去除，容易消毒。長(zhǎng)居菌即主要為寄生菌，長(zhǎng)期存

26、留于皮膚附屬結(jié)構(gòu)內(nèi)，種群相對(duì)恒定，條件致病菌多，耐藥菌株多，不易清除，難消毒。,皮膚消毒應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題 1 皮膚消毒劑選用應(yīng)分層次區(qū)別對(duì)待，如外科、注射、黏膜等 2 皮膚消毒方法不可隨便更改 3 皮膚消毒以清潔為前提 4 皮膚消毒需要泡、洗、擦、刷、表面噴霧不適合外科及穿刺部位消毒 5 皮膚微生物檢測(cè)采樣應(yīng)執(zhí)行規(guī)范方法,注意識(shí)別抑菌和殺菌。,,血液凈化室復(fù)用 透析器清洗與消毒,透析裝置示意圖,,,,,,,,,,,,,,,,

27、透析動(dòng)脈端,透析靜脈端,血液透析流程圖水源 比例泵 加熱 除氣泵 旁路閥 靜脈壓濃透析液 排廢液 負(fù)壓泵 流量調(diào)節(jié) 動(dòng)脈壓,透 析 器,,,,,,,,,,血 泵,,,,,,,,,,,,,,,復(fù)用透析器的優(yōu)缺點(diǎn) 1 優(yōu)點(diǎn)（1）改善生物相容性，減少初次使用癥候群，由

28、于透析膜本身材質(zhì)或膜內(nèi)其他物質(zhì)影響，初次使用會(huì)產(chǎn)生不適反映，這些反應(yīng)在第2次使用時(shí)即可消失；（2）降低成本。 2 缺點(diǎn)： （1）與消毒有關(guān)的缺點(diǎn)，使用甲醛可能會(huì)產(chǎn)生抗N抗體，此抗體與溶血有關(guān)；甲醛消毒會(huì)引起皮膚瘙癢和殘余甲醛致癌作用等；次氯酸鈉對(duì)透析膜有破壞作用；（2）感染；（3）透析器功能降低，主要是對(duì)有效度影響即對(duì)尿毒素和水分排除能力；隨著復(fù)用會(huì)因血塊及蛋白的積存或阻塞使清除率和和超濾率下降；（4）增加工作負(fù)擔(dān)；（5）理論存在爭(zhēng)議

29、。,透析器復(fù)用技術(shù)問(wèn)題 1 復(fù)用人工處理技術(shù)： （1）初次使用后必須在透析器上作標(biāo)簽；（2）每次使用結(jié)束之前必須用生理鹽水將透析器內(nèi)血液趕回病人體內(nèi)，越干凈越好；（3）每次用后去除管路，立即將血路兩端保護(hù)塞??；（4）盡快在清洗室用反滲水沖洗，正沖和反沖；（5）消毒劑沖洗消毒；（6）灌滿消毒液保存至下次使用；（7）使用前將消毒液沖洗干凈；（8）作使用前處理。,關(guān)于透析器復(fù)用法律法規(guī)問(wèn)題 1 衛(wèi)生部2002發(fā)文要求，《關(guān)于立即停止重復(fù)使

30、用血液透析器，一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品》。 2 國(guó)家FDA于2003年發(fā)文《關(guān)于繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械監(jiān)督管理的通知》作出相應(yīng)要求。 3 復(fù)用存在情況：西方國(guó)家有70％醫(yī)院在復(fù)用透析器且復(fù)用次數(shù)6～10次；港澳臺(tái)地區(qū)也在復(fù)用；內(nèi)地醫(yī)院多數(shù)在復(fù)用，復(fù)用次數(shù)國(guó)產(chǎn)品牌3～6次，進(jìn)口品牌10次左右；還有的醫(yī)院不壞不換或兩個(gè)月?lián)Q一次等。,美國(guó)如何管理復(fù)用透析器 1 美國(guó)從上世紀(jì)80年代復(fù)用透析器逐漸增加，1992年統(tǒng)計(jì)有76％透析中心復(fù)

31、用，1997年統(tǒng)計(jì)有82％透析中心復(fù)用。 2 復(fù)用次數(shù)：多數(shù)平均復(fù)用次數(shù)為15次，最多達(dá)30次。 3 頒布規(guī)定：1983年美國(guó)醫(yī)療器械進(jìn)展學(xué)會(huì)發(fā)布透析器復(fù)用標(biāo)準(zhǔn)，后成為美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；1984年美國(guó)政府醫(yī)療保險(xiǎn)中心（CMS)采納此標(biāo)準(zhǔn)；1992年美國(guó)FDA引入復(fù)用標(biāo)簽申請(qǐng)制度；標(biāo)準(zhǔn)對(duì)復(fù)用必備條件、復(fù)用過(guò)程、性能監(jiān)測(cè)、人員資格及文件記錄等提出了嚴(yán)格質(zhì)量控制要求。 4 采用此標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行操作，平均復(fù)用次數(shù)在15次左右，乙肝和丙肝的感染率

32、可控制在7％以下。,透析醫(yī)源性感染及其來(lái)源 一、細(xì)菌性感染：可造成心內(nèi)膜炎、腦膜炎、敗血癥等并發(fā)癥。來(lái)源：1.血管通路，靜脈插管多見(jiàn)；2.透析器供水，制水不合格、保存使用不當(dāng)。3.透析器，常見(jiàn)透析膜損壞所致。 二、病毒感染：主要是HBV、HCV、HGV、TTV、HIV等。來(lái)源：1.輸血及血制品；2.血液通路污染；3.經(jīng)過(guò)透析膜滲入；4.其他途徑感染。 三、熱源反應(yīng)：由內(nèi)毒素和細(xì)胞激素所致。來(lái)源：1.供水中細(xì)菌含量過(guò)高；2.供水管

33、路污染嚴(yán)重；3.透析液、生理鹽水內(nèi)熱源；4.透析膜滲入。,透析后感染原因 1.透析引起醫(yī)源性感染重點(diǎn)是HCV，透析病人丙肝感染率約3%至80%；熱源反應(yīng)：熱源來(lái)自透析液及管路。 2.原因：消毒不嚴(yán)格，可以發(fā)生在透析器、管路、透析液、環(huán)境管理等；血液回路受到污染，有內(nèi)源性如來(lái)自病人攜帶病原，外源性如通過(guò)血路管道采血、通過(guò)管路輸液等；透析膜損壞如消毒次數(shù)多損傷；二次污染如消毒后被沖洗水污染等。歸結(jié)起來(lái)透析感染與透析時(shí)間、輸血量、感染

34、史、腎移植、轉(zhuǎn)氨酶升高史以及HB病史有關(guān)。,透析感染的預(yù)防和控制措施 1.透析系統(tǒng)：含水處理系統(tǒng)、供水系統(tǒng)、透析機(jī)嚴(yán)格控制反滲水及透析液質(zhì)量；如透析液制備過(guò)程：良好的軟化處理 嚴(yán)格的活性炭過(guò)濾 滅菌等。供水系統(tǒng)好管路和儲(chǔ)器。透析機(jī)內(nèi)管道消毒處理 2.對(duì)病毒攜帶者實(shí)施隔離措施,,,透析感染的預(yù)防和控制措施3.反滲水儲(chǔ)罐定期消毒：可用3000mg/L過(guò)氧乙酸或5000mg/L有效氯溶液洗刷和擦拭儲(chǔ)罐內(nèi)外。反滲

35、液B液容器必須每日滅菌。4.嚴(yán)格控制輸血量和作好輸血輸液無(wú)菌操作。,醫(yī)院血液凈化室管理 1 布局合理：設(shè)普通病人凈化區(qū)和感染性病人凈化區(qū)；分設(shè)清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)；設(shè)治療室、水處理室、儲(chǔ)藏室、更衣室和待診室等。 2 建立健全消毒隔離制度：血液透析機(jī)定期消毒，并進(jìn)行監(jiān)測(cè)；透析器及其管路應(yīng)一次性使用；工作人員標(biāo)準(zhǔn)隔離，體檢，接種疫苗；初診病人進(jìn)行肝功能等檢查；有感染性疾病的病人在隔離凈化區(qū)，固定床位，專用透析機(jī)，進(jìn)行隔離消毒措施。

36、 3 加強(qiáng)質(zhì)控：透析過(guò)程監(jiān)控；定期空氣消毒和環(huán)境消毒；廢棄物透析液和治療用水嚴(yán)格消毒后排放。,透析室消毒隔離管理 1.透析室工作人員必須實(shí)施嚴(yán)格隔離措施，隔離衣帽穿戴整齊。 2.保持好透析室衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持對(duì)室內(nèi)表面和空氣有效消毒。 3.作好感染監(jiān)測(cè)，透析病人就診前應(yīng)作HBV、HCV、HIV等檢測(cè)并作好隔離；工作人員亦應(yīng)該定期檢查身體。 4.管理好陪護(hù)人員，預(yù)防交叉感染。,透析液的功能 1 帶走血液中的廢物，調(diào)節(jié)血漿

37、電解質(zhì)及酸堿平衡 2 基本條件：能清除廢物，維持電解質(zhì)酸堿平衡，保留血液內(nèi)有用物質(zhì)，滲透壓與血漿相同，溫度應(yīng)高于體溫1～2℃，不含有害成分。,透析液和反滲水質(zhì)量現(xiàn)狀 1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：參考標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)人工器官協(xié)會(huì)（ASAIO)和醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會(huì)（AAMI)：透析液應(yīng)無(wú)菌生長(zhǎng)；反滲液入口處采樣培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)應(yīng)＜200cfu/ml，內(nèi)毒素＜5Eu/ml、出口處采樣培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)＜2000cfu/ml；透析室應(yīng)按II類環(huán)境管理。 2.質(zhì)量現(xiàn)狀

38、：調(diào)查證明，反滲水檢驗(yàn)合格率只有90%，透析液檢驗(yàn)合格率在80%到90%；儲(chǔ)罐多數(shù)不合格；無(wú)隔離措施；無(wú)區(qū)域劃分；病人診前不監(jiān)測(cè)；各種用品混用；透析器復(fù)用次數(shù)過(guò)多，導(dǎo)致膜破損、漏血、漏氣；表面不消毒；配制溶液不嚴(yán)格；消毒液濃度不夠，監(jiān)測(cè)濃度不及時(shí)等。,透析系統(tǒng)污染情況 1 B液容器必須消毒：研究證明，容器不干凈，B液細(xì)菌數(shù)可以增加到105cfu/ml，內(nèi)毒素可高達(dá)30EU/ml；處理方法是將容器洗干凈，再用1000 mg/L二氧化氯或

39、3000mg/L過(guò)氧乙酸擦洗，晾干。 2 水處理：制備透析用水要求細(xì)菌總數(shù)≤10cfu/ml, 內(nèi)毒素濃度≤0.5EU/ml； 3 透析液及排放系統(tǒng)污染：透析過(guò)程的透析液內(nèi)因含大量有機(jī)物，適合細(xì)菌繁殖；細(xì)菌生長(zhǎng)易形成生物膜，引起排放管路阻塞，使其倒流回機(jī)內(nèi)污染所以應(yīng)經(jīng)常消毒排放管路。,透析病人HCV感染與某些因素關(guān)系 感染因素 因子強(qiáng)度 抗-HCV陽(yáng)性率% 透析時(shí)間 半

40、年以內(nèi) 16.4 6～12個(gè)月 77.3 一年以上 90.7 輸血量 10個(gè)單位以下 54.8 11 ～20單位

41、 88.8 20個(gè)單位以上 100.0,,,,透析器及其管路的消毒 1.透析膜比較耐腐蝕但不耐高溫，消毒時(shí)注意透析膜最好一次性使用，但復(fù)用必須嚴(yán)格消毒且國(guó)產(chǎn)膜只能復(fù)用3次，進(jìn)口膜亦只能復(fù)用6次。 2.透析膜只有在經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒后方可個(gè)另一個(gè)病人用，最好每個(gè)病人專用。 3.透析器消毒用品：目前主要使用的消毒劑有：次氯酸鈉及其復(fù)配制劑、過(guò)

42、氧乙酸、過(guò)氧化氫、福爾馬林（甲醛水溶液）、戊二醛、二氧化氯等。,北京某大醫(yī)院血液透析室管理實(shí)例 1 建立血液透析中心，按規(guī)范分區(qū)分類設(shè)置單元；采用標(biāo)準(zhǔn)隔離措施；中心采用層流空氣和紫外線照射；各區(qū)每日消毒。 2 選擇高通量透析器，選用聚砜膜和三醋酸膜等生物相容性好的膜材料透析器。 3 實(shí)行個(gè)體透析治療方案。 4 對(duì)技術(shù)人員素質(zhì)要求高，所有技術(shù)人員必須具有6年以上工作經(jīng)歷。,復(fù)用透析器消毒方案 1 使用后復(fù)用透析器處理流程： （1

43、）沖洗；（2）清潔；（3）軟水沖洗（正沖與反沖）；（4）消毒；（5）清潔，檢查外觀； 2 使用之前處理程序： （1）沖洗干凈消毒劑；（2）透析液沖洗；（3）灌滿肝素透析液。 3 研究結(jié)果： （1）銅仿膜和血仿膜基本不受常用消毒劑影響；（2）雙醋酸纖維膜用5g/L過(guò)氧乙酸處理5次不受影響；（3）過(guò)氧乙酸比次氯酸鈉和甲醛效果好。,透析器清洗消毒循環(huán)原理圖反滲水 供液控制系統(tǒng) 反滲水入

44、口消毒液 循環(huán)電磁閥 排廢液 排液電磁閥 廢液出口,,,,,,,,,,透析器清洗與消毒連接方式,,,,,,,,,,,,,透析膜,,膜內(nèi)管,,膜外管,動(dòng)脈端,,靜脈端,,,,,,透析液,透析器清洗消毒狀態(tài),,,,,,,,,,,正向沖洗,,反向沖洗,

45、,消毒程序：1.反滲水沖洗15min，或正反向各沖洗15min；2.灌入3000mg/L濃度的過(guò)氧乙酸溶液，留置消毒作用24h；3.反滲水沖洗15min；4.灌入3000mg/L過(guò)氧乙酸留置24h至1周（放于10℃以下為好，若1周后不用則需要重新沖洗后再灌入新的過(guò)氧乙酸）；5.上機(jī)連接：將透析器及血液管路與透析機(jī)連接；6.排除消毒劑：上機(jī)后先排除消毒劑，接著用透析液稀釋沖洗約需要2000ml，再用含肝素的生理鹽水沖洗干凈即可正常透析。,

46、過(guò)氧乙酸對(duì)復(fù)用透析器消毒效果 1 處理方法：沖洗—消毒—灌滿消毒液保存；消毒前后采樣檢測(cè)，作破膜試驗(yàn)。 2 消毒效果（表） 消毒方法 例數(shù) 破膜（％） 熱源反應(yīng)（％） 過(guò)氧乙酸 60 0 0 甲 醛 60 0 6.6 次氯酸鈉 60

47、 11.7 0 注：資料來(lái)自《醫(yī)學(xué)新知雜志》，2000；10（2）,,,,新方法的主要優(yōu)點(diǎn)1.克服了甲醛消毒難沖洗、有殘留毒性、效果不可靠等缺點(diǎn)。2.使用氫氧化鈉對(duì)透析膜有損壞作用3.使用過(guò)氧化氫或生物酶洗滌劑去殘血速度快、效果好4.使用過(guò)氧乙酸消毒效果可靠、溶液沖洗、無(wú)殘留毒性。,透析器消毒應(yīng)注意的問(wèn)題 1.清洗必須徹底，不得殘留任何有機(jī)物 2.必須保證消毒劑濃度

48、，過(guò)氧乙酸應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，按4000mg/L濃度配制可使用2天，但應(yīng)堅(jiān)持監(jiān)測(cè)。 3.透析器復(fù)用次數(shù)不過(guò)多，3至6次。 4.作好透析室基礎(chǔ)護(hù)理，堅(jiān)持消毒隔離制度。,復(fù)合接頭的使用 1.復(fù)合接頭：該接頭是連接透析器與留置軟管及血路的連接器。由多個(gè)單接頭加外保護(hù)層組成，將多個(gè)單接頭呈疊式鑲嵌連接（注意切勿使液體外流），每?jī)蓚€(gè)接頭共用一個(gè)無(wú)菌保護(hù)層。 2.用途：主要用于預(yù)防交叉感染，防止血液凝固，一次置管可多次透析。 3.使用方

49、法：在插好留置軟管后，接上復(fù)合接頭，再接通動(dòng)脈血路，連接透析器與靜脈血路。本次透析結(jié)束后，棄去一個(gè)單接頭，然后將肝素帽擰到復(fù)合接頭使用端單接頭粗端螺帽上備下次用。,透析針消毒與滅菌處理1.清水加壓沖洗，帶血者可用生物酶洗滌劑浸泡沖洗；2.用5000mg/L有效氯清洗消毒劑浸泡60min，清洗干凈；3.放于1%氫氧化鈉溶液內(nèi)，于121℃壓力蒸汽滅菌后再清洗、干燥、滅菌；4.最好使用一次性透析針。,消毒與滅菌效果 監(jiān)測(cè)技術(shù),

50、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)的重要意義 1 消毒滅菌設(shè)備存在質(zhì)量和故障等硬件問(wèn)題； 2 消毒滅菌工藝存在人為操作不規(guī)范因素； 3 操作人員存在技術(shù)不熟練或責(zé)任心問(wèn)題； 4 消毒藥品存在質(zhì)量問(wèn)題； 5 消毒藥品多數(shù)不是純品或不穩(wěn)定性。,工藝監(jiān)測(cè)—壓力蒸汽滅菌質(zhì)量控制三查工藝檢查:檢查門框和墊圈有無(wú)損壞;門鎖扣有效;壓力表能否達(dá)零位;用水檢查排氣口有無(wú)堵塞;關(guān)門后檢查是否存在漏氣;檢查調(diào)節(jié)閥零活度,壓力和溫度指示是否吻合;安全閥的

51、有效性;輸送蒸汽壓力過(guò)高,加層溫度過(guò)高;預(yù)真空式進(jìn)行B-D檢驗(yàn);把關(guān)檢查:滅菌包裝是否符合要求;滅菌包只小不能大;滅菌包擺放是否正確;裝載不過(guò)量;放常規(guī)監(jiān)測(cè)器材;滅菌后檢查:滅菌包有無(wú)損壞;有無(wú)濕包現(xiàn)象;有孔容器是否關(guān)閉;監(jiān)測(cè)指標(biāo)是否合格;無(wú)菌物品存放,發(fā)放,有效期等;,壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測(cè)器材制作標(biāo)準(zhǔn)1.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織關(guān)于《對(duì)化學(xué)指示劑標(biāo)準(zhǔn)》。2.美國(guó)藥典第二十一版：關(guān)于生物指示劑參數(shù)的規(guī)定。3.中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定并由國(guó)家

52、技術(shù)監(jiān)督局頒布：國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（消毒效果評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn) 即GB 15981—1995）。4.《消毒技術(shù)規(guī)范》2002年版對(duì)消毒滅菌監(jiān)測(cè)器材有專門條款規(guī)定。,壓力蒸汽滅菌效果生物監(jiān)測(cè)方法1 生物指示劑：標(biāo)準(zhǔn)抗力菌株為嗜熱脂肪桿菌（ATCC 7953或SSI K31)芽胞，制劑為商品芽孢菌片和自含式生物指示劑管。2 生物指示劑含芽孢數(shù)為5×105～ 5×106 cfu /片。3 生物指示劑抗力標(biāo)準(zhǔn)：在121℃飽和壓力蒸

53、汽條件下，存活時(shí)間（ST）≥3.9min,殺滅時(shí)間（KT）≤19min,D121值1.3min～1.9min。4 抗力標(biāo)定：在標(biāo)準(zhǔn)生物和化學(xué)指示劑檢測(cè)器內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)和標(biāo)定。,2002年版《消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)化學(xué)指示劑規(guī)定指標(biāo) 1 監(jiān)測(cè)條件規(guī)定：以標(biāo)準(zhǔn)抗力檢測(cè)器為標(biāo)定儀器，以生物指示劑抗力為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)化學(xué)指示劑進(jìn)行抗力監(jiān)測(cè)。 2 下排氣滅菌監(jiān)測(cè)121?指示卡與脈動(dòng)真空滅菌監(jiān)測(cè)132 ?指示卡分別在各自飽和蒸汽作用下，要求達(dá)到的符合率如下：

54、 第1組：以121 ?飽和蒸汽作用20min，132 ?作用3min，指示色塊與標(biāo)準(zhǔn)色塊符合率為100％； 第2組：以121 ?飽和蒸汽作用10min，132 ?作用1min，指示色塊與標(biāo)準(zhǔn)色塊符合率＜20％ ；第3組：以117 ?飽和蒸汽作用20min，128 ?作用3min，指示色塊與標(biāo)準(zhǔn)色塊符合率＜20％ ；,,,,,,,,,有菌生長(zhǎng),,,ME-型壓力蒸汽滅菌 生物指示劑,,ME-型壓力蒸汽滅菌 生物指示劑,北京

55、四環(huán)衛(wèi)生藥械廠,,,,,,,,,,菌管結(jié)構(gòu),,,,透氣孔,管蓋外管,培養(yǎng)基管,菌片,,,,,,,自含式生物指示劑管使用方法 1 將生物指示劑管2支直接置于標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包內(nèi)，放于滅菌器下層排氣口附近（規(guī)范指排氣口上方）。 2 按正常滅菌程序進(jìn)行滅菌處理。 3 將試驗(yàn)包取出，取出指示管， 于管尖部夾碎套管內(nèi)安瓿。 4 將其置于56℃培養(yǎng)48h。,,,,,在此部位夾碎,,嗜熱脂肪桿菌芽孢菌片使用方法 1 將裝有1片菌片

56、的小紙袋2份放于標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)包中心包好。 2 將試驗(yàn)包放于滅菌器下層排氣口附近。 3 按正常滅菌程序進(jìn)行滅菌處理。 4 取出試驗(yàn)包，在100級(jí)潔凈條件下，取出菌片直接接種于裝有5～10ml溴甲酚紫蛋白胨培養(yǎng)液試管內(nèi)，同時(shí)接種1片陽(yáng)性對(duì)照菌片。 5 將接種管置于56℃培養(yǎng)48h觀察結(jié)果，若無(wú)菌生長(zhǎng)繼續(xù)培養(yǎng)至1周。,,,,,,,,,,,,,,,,菌片紙袋,滅菌后取出菌片,接種到培養(yǎng)基,于56℃培養(yǎng)48h,,,,,,,未培養(yǎng)前

57、 使用后擠破 培養(yǎng)有菌生長(zhǎng),菌片,,,,,,,,,,,,,,,,,,,生物監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷：符合以下條件：1 所有試驗(yàn)管內(nèi)培養(yǎng)液均未變色并呈透明無(wú)沉淀物；2 陽(yáng)性對(duì)照管內(nèi)培養(yǎng)液變成黃色并呈混濁，為滅菌合格。 附溴甲酚紫培養(yǎng)液處方及配制方法 處方：蛋白胨 10g，葡萄糖 5g，可溶性淀粉 1g，溴甲酚紫乙醇溶液10ml，加蒸餾水至1000ml。 調(diào)節(jié)pH值7.0~7.2,分裝試管,每管5~10ml,于115℃壓力蒸汽滅菌

58、30min ,保存?zhèn)溆? 溴甲酚紫為2%,直接溶解于乙醇內(nèi)即可.,關(guān)于快速生物指示劑問(wèn)題 1 快速生物指示劑是近年來(lái)國(guó)外新推出的壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測(cè)器材，希望在56℃培養(yǎng)4 h內(nèi)出結(jié)果。 2 原理是利用細(xì)菌生長(zhǎng)過(guò)程產(chǎn)生代謝酶，再以熒光顯色，以便肉眼觀察；嗜熱脂肪桿生長(zhǎng)過(guò)程可產(chǎn)生α-D葡萄糖酶與培養(yǎng)基中熒光素結(jié)合顯色。 3 目前該產(chǎn)品質(zhì)量尚達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求，易受一些不穩(wěn)定因素影響。某醫(yī)院用其監(jiān)測(cè)脈動(dòng)真空滅菌器出現(xiàn)的假陽(yáng)性率達(dá)11％

59、～44％。,Rapid Indicator,環(huán)氧乙烷和干熱滅菌效果監(jiān)測(cè) 1 監(jiān)測(cè)所用生物指示菌為枯草桿菌黑色變種芽孢。 2 用標(biāo)準(zhǔn)株（ATCC 9372）制成芽孢菌片。 3 監(jiān)測(cè)環(huán)氧乙烷抗力標(biāo)準(zhǔn)：菌片含菌量5×105～ 5×106 cfu /片。在環(huán)氧乙烷用量為600mg/L+30mg/L,相對(duì)濕度60％＋10％，54℃條件下，存活時(shí)間（ST）≥7.8min,殺滅時(shí)間（KT）≤58min,D10值2.6min～

60、5.8min。 4 監(jiān)測(cè)干熱滅菌抗力標(biāo)準(zhǔn)：菌片含菌量與上述相同；在160 ℃干熱條件下，存活時(shí)間（ST）≥3.9min,殺滅時(shí)間（KT）≤19min,D121值1.3min～1.9min。 5 商品菌片每個(gè)紙袋1片，每包50片。,,,枯草桿菌黑色變種芽孢菌片使用方法 1 環(huán)氧乙烷滅菌效果監(jiān)測(cè)： （1）將菌片連同紙包放入環(huán)氧乙烷滅菌包內(nèi)，一式2份，放在滅菌器內(nèi)適當(dāng)部位；（2）按環(huán)氧乙烷滅菌程序處理后，在潔凈度100級(jí)條件下，取出菌片

61、將其接種到營(yíng)養(yǎng)肉湯管內(nèi)；（3）于37℃培養(yǎng)48h。 2 干熱滅菌效果監(jiān)測(cè)： （1）將菌片連同紙包放于玻璃試管內(nèi)，分別置于上中下中央部位，在中層內(nèi)角和門把手附近各放1片；（2）按干熱滅菌要求，作用1個(gè)滅菌周期；（3）按上述方法接種和培養(yǎng)。 3 商品枯草桿菌黑色變種芽孢菌片只適合于滅菌效果監(jiān)測(cè)，不適合作定量殺菌試驗(yàn)。,生物指示劑使用應(yīng)注意的問(wèn)題菌片包括嗜熱脂肪桿菌芽孢和枯草桿菌黑色變種芽孢（ATCC 9372）。1.菌片使用及存在問(wèn)

62、題：制備培養(yǎng)基；專門技術(shù)人員負(fù)責(zé)；需要布樣、采樣、接種；技術(shù)復(fù)雜、受外界因素影響、易發(fā)生二次污染、總費(fèi)用較高；計(jì)數(shù)問(wèn)題，主要是不易洗下回收。2.生物指示劑管使用問(wèn)題：使用方法簡(jiǎn)單，不受外界因素影響，容易保證監(jiān)測(cè)質(zhì)量。3.培養(yǎng)溫度問(wèn)題和培養(yǎng)基pH值影響問(wèn)題。4 不要試圖對(duì)菌片作回收活菌計(jì)數(shù)，很困難。,營(yíng)養(yǎng)瓊脂表面枯黑桿菌菌落形態(tài)及色素,營(yíng)養(yǎng)瓊脂表面枯黑桿菌菌落形態(tài)及色素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

63、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,枯草桿菌黑色變種繁殖體革蘭染色菌體,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,枯草桿菌黑色變種芽孢孔雀綠染色,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,枯草桿菌黑色變種芽孢孔雀綠染色,化學(xué)指示卡使用中的幾個(gè)問(wèn)題 1.如何看待標(biāo)準(zhǔn)色：標(biāo)準(zhǔn)色是最低合格線。 2.布放正確和足夠數(shù)量

64、：包中心，雙標(biāo)本。 3.指示卡性能測(cè)試：標(biāo)準(zhǔn)條件下標(biāo)定，如在標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)器內(nèi)進(jìn)行，達(dá)到升溫速度10秒、排氣速度5秒、溫度誤差0.5℃。 4.防潮：不直接接觸金屬和玻璃，對(duì)折放置 ，置于紗布?jí)K中。,化學(xué)指示卡變色不達(dá)標(biāo)原因分析 1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)色，但均勻：可能是溫度不夠，時(shí)間不足，超熱蒸汽，其他工藝問(wèn)題（參閱生物指示劑的分析結(jié)果）。 2.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)色，但變色不均勻：帶花白點(diǎn)，背面有濕印，可能為指示卡提前受潮。 原因：器械

65、的冷凝水；蒸汽含水量過(guò)高，如蒸汽源壓力低、輸送管道長(zhǎng)、管道漏氣；預(yù)熱不夠，進(jìn)蒸汽時(shí)冷凝水；送氣管道內(nèi)水未排除；干燥時(shí)間不足。,,,,,,,指示卡背面,,指示卡正面,,標(biāo)準(zhǔn)色塊,指示色塊,,指示色塊水濕印,,,,,,,,,,,,,,,,,,20(mg5010030050010001500,0.0020.0050.0100.0300.0500.1000.150,,,,,,,,,,,,,,,,2：試紙偶爾有紙張厚薄不

66、均造成有里外之分，浸上消毒液后顯出兩面顏色深淺不一，此時(shí)依顏色深的一面為準(zhǔn)。另有時(shí)標(biāo)準(zhǔn)色印制出現(xiàn)誤差，造成讀值偏差，發(fā)現(xiàn)時(shí)請(qǐng)與生產(chǎn)廠聯(lián)系解決。,,,,,Mg/L,（％）,注意：1：該試紙不適用于二氧化氯、臭氧、過(guò)氧化氫和萬(wàn)福金安消毒劑監(jiān)測(cè)。,G-1型消毒劑濃度試紙,戊二醛測(cè)試卡檢測(cè)范圍及顯色情況 卡標(biāo)號(hào) 測(cè)試范圍 顯色情況 3983M1.5% 1.5%～2.0

67、% 1.5%可不顯色或顯色不均勻 達(dá)到2.0%時(shí)方可正常顯色 3987M1.8% 1.8%～2.3% 1.8%可不顯色或顯色不均勻 達(dá)到2.3%時(shí)方可正常顯色 3989M1.8% 2.1%～2.6% 2

68、.1%可不顯色或顯色不均勻 達(dá)到2.6%時(shí)方可正常顯色,,,,戊二醛化學(xué)指示卡變色情況,,,,,Comply3987 M1.8%,正常未用指示卡,監(jiān)測(cè)變色不均勻,監(jiān)測(cè)變色均勻合格,,,Comply3987M1.8%,Comply3987M1.8%,,,化學(xué)測(cè)試卡使用時(shí)注意事項(xiàng) 1.化學(xué)指示卡只是一種半定量測(cè)試物，不能用來(lái)作執(zhí)法檢測(cè)。