精神病學各論癲癇性精神障礙

1、癲癇性精神障礙,江西省心理康復中心龔發(fā)金,癲癇性精神障礙,第一節(jié) 概述第二節(jié) 癲癇的分類第三節(jié) 流行病學第四節(jié) 病因及發(fā)病機理第五節(jié) 臨床表現(xiàn)第六節(jié) 診斷與鑒別診斷第七節(jié) 治療,癲癇性精神障礙--概述,癲癇（epilepsy）是由于大腦細胞異常過度放電而引起的一過性、反復發(fā)作的臨床綜合征。癲癇性精神障礙，又稱癲癇所致精神障礙。原發(fā)性及癥狀性癲癇部位及病理生理改變的不同，癥狀表現(xiàn)各異。,癲癇性精神障礙--概述,精神障礙分：

2、發(fā)作性和非發(fā)作性兩種，發(fā)作性精神障礙：是一組反復腦電異常放電所致的精神障礙，表現(xiàn)為：感覺、知覺、記憶、思維、精神運動性發(fā)作、情緒變化及短暫精神分裂癥樣發(fā)作。非發(fā)作性精神障礙：表現(xiàn)為慢性精神分裂癥樣精神病、神經(jīng)癥、人格改變及智能衰退等。2/3的癲癇病人并無嚴重的精神及智能問題，多數(shù)都能過上正常或接近正常的生活。僅小部分合并有器質(zhì)性腦損害或頻繁的發(fā)作長期得不到控制的病人可伴有智力和精神方面的障礙，特別是難治性癲癇合并精神、智能和心理

3、障礙較多。,癲癇性精神障礙--分類,（一）部分性發(fā)作部分性發(fā)作：指臨床發(fā)作表現(xiàn)為局灶性或部分性的癥狀，腦電圖提示腦的一個局部或一側(cè)半球起源的癲癇放電。1、簡單部分發(fā)作：發(fā)作時病人意識存在。單純部分型發(fā)作：①運動型，②感覺或特殊感覺型，③植物神經(jīng)型，④精神或情緒改變。在其他發(fā)作之前出現(xiàn)的所謂“先兆”，即是一種簡單部分發(fā)作。,癲癇性精神障礙--分類,2、復雜部分發(fā)作：為局部起源的發(fā)作，發(fā)作時病人伴意識障礙。表現(xiàn)：意識障礙并伴感知、情感、

4、記憶、錯覺、幻覺等，同時有楞神、咂嘴及雙手的不自主摸索動作稱為自動癥或精神運動型發(fā)作。3、部分性發(fā)作繼發(fā)全面化：上述兩種部分發(fā)作可演變?yōu)槿韽娭标嚁伆l(fā)作或大發(fā)作，有時和全面性發(fā)作不易鑒別。,癲癇性精神障礙--分類,（二）全面性發(fā)作全面性發(fā)作：指臨床和腦電圖變化從發(fā)作一開始就同時侵犯及兩側(cè)大腦半球，臨床癥狀是雙側(cè)對稱的，大部分均有意識喪失或意識障礙。1、失神發(fā)作：多見于兒童，女孩較多。表現(xiàn)為：短暫失神，此時呼之不應(yīng)，兩眼發(fā)直，有時伴

5、眨眼或輕度自動癥動作。一般持續(xù)幾秒或十幾秒，一天多時發(fā)作十余次或幾十次。腦電圖在發(fā)作間歇期可見不規(guī)則的每秒三次的棘慢波綜合，發(fā)作時為雙側(cè)對稱同步每秒三次的棘慢波綜合節(jié)律，長程爆發(fā)出現(xiàn)。,癲癇性精神障礙--分類,2、肌陣攣發(fā)作：臨床為全身型發(fā)作。表現(xiàn)：一瞬間的全身肌肉陣攣樣動作，腦電圖在發(fā)作間歇期可見到多棘波或單個的多棘慢波綜合。發(fā)作時為對稱同步出現(xiàn)的短暫的多棘慢波綜合節(jié)律。3、強直發(fā)作：全身強直伸展并伴意識喪失，常常同時突然尖叫，有時

6、病人因此而摔倒，大部分發(fā)生在睡眠中。4、陣攣發(fā)作：多發(fā)生于兒童及幼兒，表現(xiàn)為兩側(cè)肢體的陣攣樣抽搐，常合并意識障礙。,癲癇性精神障礙--分類,5、強直陣攣發(fā)作：即大發(fā)作，表現(xiàn)：突然意識喪失并全身抽搐，典型的包括：強直期、陣攣期、持續(xù)1~2分鐘后全身松弛無力、昏睡。醒后有頭痛、乏力、酸痛等癥狀。6、失張力發(fā)作：表現(xiàn)：失張力后摔倒，典型的為突然猝倒。發(fā)作時腦電圖有些僅僅為單發(fā)的棘慢波綜合，大多情況下看不到明確的特異性放電或僅見動作偽差。

7、（三）不能分類的發(fā)作,癲癇性精神障礙--分類,二、癲癇及癲癇綜合征的分類國際抗癲癇聯(lián)盟于1989年發(fā)表，按病因分為特發(fā)性、癥狀性、隱源性。按部位分為全面性及部分性（一）病因分類1、特發(fā)性癲癇：①兒童及青少年期發(fā)??；②發(fā)作相對稀少；③腦電圖檢查背景活動正常；④一般無神經(jīng)系統(tǒng)體征，精神運動發(fā)育及智力正常；⑤神經(jīng)影像學檢查無異常；⑥有自愈傾向，一般于青春期前后痊愈。2、癥狀性癲癇：①年齡相關(guān)性不強；②較為明確的病因；③發(fā)作相對較多，甚

8、至連續(xù)發(fā)作；④腦電圖檢查背景活動欠正常；⑤可有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及影像學異常；⑥部分病人有精神運動障礙及智力異常；⑦部分病人難治。3、隱源性癲癇：原因未明的癥狀性癲癇。,癲癇性精神障礙--分類,（二）部位分類1、全身性癲癇：指腦電圖具有普遍的、兩側(cè)對稱性的癲癇樣放電，臨床發(fā)作為全身型發(fā)作，即發(fā)作一開始就是兩側(cè)對稱的，如失神、肌陣攣、全身強直陣攣發(fā)作等。2、部分性癲癇：指由大腦某一局灶起源的癲癇放電以及臨床部分型發(fā)作組成的癲癇。,癲癇

9、性精神障礙--流行病學,國外：癲癇發(fā)病率：每年17~50/10萬?；疾÷剩喊l(fā)達國家3.5‰~20‰,發(fā)展中國家2.3~37‰.我國: 癲癇發(fā)病率：每年34/10萬。患病率：4.4‰25%為難治性癲癇癲癇伴精神障礙:Pond(1959)報道:30%的癲癇患者有精神障礙.其中一半具有神經(jīng)癥，顳葉癲癇有精神癥狀及人格改變者較多。,癲癇性精神障礙--病因,癲癇發(fā)作是大腦皮質(zhì)神經(jīng)元功能障礙的臨床表現(xiàn)，在確定癲癇發(fā)作后，必須進一步探究其原因。

10、首次發(fā)作的原因：1、急性腦功能性障礙：高熱、代謝失調(diào)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦血管疾患、頭部外傷、腦腫瘤。為癥狀性癲癇。2、各種類型腦傷、先天腦傷功畸形：當時未發(fā)生，后來可出現(xiàn)；為癥狀性癲癇，臨床推測高度相關(guān)，多為反復發(fā)作。3、沒有任何腦傷，與遺傳具相關(guān)性的原發(fā)性癲癇；多反復發(fā)作。4、隱性腦損傷，為隱源性癲癇5、反射性癲癇：由外來刺激或內(nèi)在刺激時發(fā)生，光、聲音刺激；或計算、思考等誘發(fā)。,癲癇性精神障礙--發(fā)病機理,（一）神經(jīng)電生理

11、癲癇發(fā)作的根本原因：大腦神經(jīng)元的異常放電；異常放電可出現(xiàn)在發(fā)作期、間歇期。導致異常放電的原因：了解不多，各種因素造成一群大腦細胞膜的電位異常去極化，并同步形成周圍神經(jīng)元的點燃效應(yīng)。大腦神經(jīng)元電生理異常學說：一種認為與維系膜電位的離子異常有關(guān)；一種認為與大腦神經(jīng)介質(zhì)，興奮氨基酸和抑制性氨基酸不平衡有關(guān)。,癲癇性精神障礙--發(fā)病機理,（二）神經(jīng)病理學特發(fā)性癲癇：機理不明部分性癥狀性癲癇：癇性放電通常在致病性損害處的近旁開始，也有起

12、動于與損害有關(guān)或完全無關(guān)的遠隔部位。如貓右側(cè)杏仁核受損，引起左側(cè)杏仁核發(fā)作性放電。存在致癇疤痕的動物其大腦皮層、皮層下結(jié)構(gòu)、乃至整個腦的驚厥閾值都有所降低。,癲癇性精神障礙--發(fā)病機理,遠離致癇損害而在解剖上有聯(lián)系的神經(jīng)元，其興奮性可升高，但本身并無器質(zhì)性損害。即腦電圖上存在的散在棘波或節(jié)律性癇性放電，可作為部分性癲癇的診斷證據(jù)，但并能肯定致癇損害就在同一部位。一般認為，癲癇病人伴發(fā)的精神障礙，如偏執(zhí)狀態(tài)、精神分裂癥樣狀態(tài)、攻擊性人格

13、障礙與大腦優(yōu)勢半球的病變有關(guān)，而抑郁狀態(tài)與非優(yōu)勢半球病變有關(guān)。,癲癇性精神障礙--臨床表現(xiàn),一、發(fā)作前精神障礙發(fā)作前精神障礙：指部分病人在癲癇發(fā)作前出現(xiàn)焦慮、緊張、易激惹、沖動、抑郁、淡漠或一段時間的愚笨或自主神經(jīng)功能紊亂，如胃納減退、面色蒼白、潮紅及消化不良等前驅(qū)癥狀。由于發(fā)作前數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天即有相同的癥狀出現(xiàn)，使病人感到發(fā)作即將來臨，稱之為發(fā)作前驅(qū)癥狀?！跋日住保菏桥R床發(fā)作的開始，表現(xiàn)為：情感、情緒、認知方面的感覺性癥狀；

14、它決定癲癇源的起始部位有很大價值。病人意識存在，可以回憶。與前驅(qū)期癥狀不同；可以在大發(fā)作前一段時間表現(xiàn)為先兆癥狀，也可以受抗癲癇藥物影響后，僅表現(xiàn)為先兆癥狀。,癲癇性精神障礙--臨床表現(xiàn),二、發(fā)作時精神障礙包括：精神運動性發(fā)作、發(fā)作性情感障礙、短暫的精神分裂癥樣發(fā)作。多見于皮層的限局性病灶所引起，發(fā)作時的各種不同癥狀是由病灶的部位決定的。,癲癇性精神障礙--臨床表現(xiàn),（一）知覺障礙：多為原始性幻覺1、視覺發(fā)作：由枕葉視覺皮層的異常放

15、電所引起，也可由其他皮質(zhì)部位所引起。如看到閃光、冒金花、黑朦；還可看到很復雜而完整的情景，或既往經(jīng)歷的重現(xiàn)，有時出現(xiàn)錯覺、感知綜合障礙，如視物顯大癥、視物顯小癥，視物變形癥等。還可有自身幻視、自窺癥。2、聽覺發(fā)作：由于顳葉聽覺皮層或第一顳回附近的異常放電所致。表現(xiàn)單調(diào)的聽幻覺，如耳鳴、有時可伴有眩暈。如病灶靠近后部，內(nèi)容也可為言語聲、音樂或歌曲的片段。,癲癇性精神障礙--臨床表現(xiàn),3、嗅覺發(fā)作：由于鉤回和杏仁核周圍部位異常放電所致?？?/p>

16、嗅到難聞的氣味，有時像燒焦了的膠皮味。單純嗅覺發(fā)作較少見，大多數(shù)和顳葉發(fā)作合并出現(xiàn)。4、味覺發(fā)作：由皮層味覺區(qū)的異常放電所致?？蓢L到某些不愉快或特殊的味道。常和嗅覺發(fā)作及顳葉發(fā)作合并出現(xiàn)。,癲癇性精神障礙--臨床表現(xiàn),（二）記憶障礙病人可體驗到一種記憶障礙；如對某些熟悉的名字，突然不能回憶；或在一個新的環(huán)境中有一種似乎過去早已體驗過的感覺，稱為熟悉感，或稱為似曾相識感；或在一個熟悉的環(huán)境中好像有完全陌生的感覺，稱為陌生感，又稱為舊事

17、如新感。,癲癇性精神障礙--臨床表現(xiàn),（三）思維障礙可有思維中斷，病人感覺自己的思潮突然停止，或有強迫性思維，病人的思潮不受自己意愿的支配，強制性地大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)，并?；ハ嗳狈β?lián)系。可能是由于額葉病灶所致。（四）情感障礙可有恐怖、抑郁、喜悅及憤怒發(fā)作?？植腊l(fā)作最見，程度可輕可重；突然發(fā)病，時間短暫，反復出現(xiàn)同樣內(nèi)容，有時與錯覺、幻覺同時存在。,癲癇性精神障礙--臨床表現(xiàn),（五）自主神經(jīng)功能障礙指單獨出現(xiàn)的自主神經(jīng)發(fā)作，如頭痛、頭

18、脹、流涎、惡心、嘔吐、腹部不適、呼吸困難、心悸、出汗、豎毛、面色蒼白或潮紅等癥狀。大多和其他發(fā)作合并出現(xiàn)，并常在復雜部分性發(fā)作前出現(xiàn)。,癲癇性精神障礙--臨床表現(xiàn),（六）自動癥自動癥：是復雜部分性發(fā)作的一種常見表現(xiàn)，約75%的顳葉癲癇有自動癥發(fā)作。核心癥狀：意識障礙、常常在意識模糊的情況下作出一些目的不明確的動作或行為，令人難以理解，與當時處境不相適宜。整個發(fā)作過程一般長達半分到數(shù)分鐘之久。復雜部分性發(fā)作依發(fā)作的過程分為兩類，第一類

19、：以簡單部分性發(fā)作的任何一種發(fā)作開始，接繼并意識障礙，可合并自動癥。第二類：一開始就出現(xiàn)意識障礙，或只有意識障礙，或合并自動癥。,癲癇性精神障礙--臨床表現(xiàn),自動癥：病人在意識障礙時，出現(xiàn)不適當?shù)氖ФY儀，或無目的、無效率的反復無意義的動作。主要有反復咀嚼、咂嘴、吞咽、舔舌甚至咳嗽、吐痰、扮鬼臉、反復轉(zhuǎn)頭的尋找或疑惑狀，或無目標的走動、跑步、玩弄衣物、搔首弄姿、搬動東西等，也會重語言或自言自語。此時詢問病人，無法獲得迅速正確的答復，阻止病

20、人時會出現(xiàn)反抗，結(jié)束后，不能回憶。,癲癇性精神障礙--臨床表現(xiàn),（七）朦朧狀態(tài)朦朧狀態(tài)：是病人最常見的發(fā)作性精神障礙。臨床表現(xiàn)：復雜，意識障礙程度不一，從心不在焉、反應(yīng)遲鈍、思維紊亂到完全不認識周圍環(huán)境，對外界刺激無反應(yīng)，常有嚴重的精神運動遲滯和異常。,癲癇性精神障礙--臨床表現(xiàn),特征：意識清晰程度降低，意識范圍縮小，對周圍環(huán)境的定向力差，有明顯的精神運動性遲滯，反應(yīng)遲鈍，有時情感異常如恐怖、憤怒、有生動、鮮明的幻覺，多為幻視，常伴

21、有情緒爆發(fā)所致的沖動行為和其他殘暴行為，還可有思維障礙，內(nèi)容凌亂及片斷的妄想。,癲癇性精神障礙--臨床表現(xiàn),朦朧狀時：可有瞳孔散大，對光反應(yīng)遲鈍、流涎、多汗、腱反射亢進及步態(tài)不穩(wěn)等。也可表現(xiàn)為：淡漠、沉默不語、動作遲緩、對周圍毫無反應(yīng)、或臥床不動，出現(xiàn)違拗、蠟樣屈曲、似分裂癥緊張型。 持續(xù)時間：常有1~2小時，或長達1~2周或更長。 發(fā)作結(jié)束：部分回憶完全遺忘。 腦電圖：可見持續(xù)出現(xiàn)的高波幅異常節(jié)律或棘漫波綜合節(jié)律。,癲癇性精神

22、障礙--臨床表現(xiàn),（八）自動癥發(fā)作持續(xù)狀態(tài)自動癥發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：指一種特定的癲癇發(fā)作狀態(tài)，表現(xiàn)：較深的意識障礙，明顯的定向力喪失，注意力渙散，對周圍事物理解困難等。伴有生動、鮮明、恐怖的錯覺、幻覺，如看到兇惡的鬼怪向自己沖來，或聽到槍炮聲，將周圍人當做敵人搏斗、或奪窗而逃；思維不連貫，可有片斷的妄想等。 安靜淡漠的病人：可能突然興奮、甚至突然出現(xiàn)攻擊和破壞行為。腦電圖：一側(cè)或兩側(cè)的顳部導聯(lián)有持續(xù)存在的異常節(jié)律性活動。,癲癇性精神

23、障礙--臨床表現(xiàn),三、發(fā)作后精神障礙 癲癇發(fā)作后的朦朧狀態(tài)：可出現(xiàn)意識模糊、定向力障礙、幻覺、妄想、興奮激動等癥狀，其中興奮激動及意識模糊最常見。多見于大發(fā)作之后。,癲癇性精神障礙--臨床表現(xiàn),四、發(fā)作間期精神障礙 指一組無意識障礙，但精神癥狀具有遷延性、可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。較發(fā)作時及發(fā)作后精神障礙要少，但持久。（一）慢性精神分裂癥樣精神病1、見于慢性癲癇病人，尤其是顳葉癲癇，可出現(xiàn)精神分裂癥所有主要癥狀，以慢性偏執(zhí)幻覺狀態(tài)多

24、見；2、情感保留，視幻覺更突出，妄想內(nèi)容缺乏組織性與條理性；3、預(yù)后良好，很少出現(xiàn)人格障礙，精神癥狀有逐漸消失的趨勢；,癲癇性精神障礙--臨床表現(xiàn),（二）躁狂抑郁癥樣精神病1、可單獨罹患抑郁或焦慮，或同時并存；2、焦慮抑郁與生活環(huán)境、癲癇存在、藥物治療無明顯關(guān)系；3、周期性心境惡劣：無明顯誘因下突然出現(xiàn)情緒低落、焦躁、激惹、緊張、苦悶、恐懼、對周圍一切感到不滿意、挑剔、怨天尤人、有時暴虐、兇狠、敵意，或出現(xiàn)攻擊行為。,癲癇性精

25、神障礙--臨床表現(xiàn),（三）癲癇伴發(fā)的神經(jīng)癥1、有心理因素的癲癇患者有50%有神經(jīng)癥；2、情緒穩(wěn)定對癲癇發(fā)作的控制起到重要的輔助作用；3、80%患者最擔心的問題是癲癇發(fā)作4、69%患者因癲癇而致自我社會羞辱感5、神經(jīng)癥狀：焦慮、強迫等,癲癇性精神障礙--臨床表現(xiàn),（四）性功能障礙1、男性研究較多，顳葉癲癇常見，性功能減退多見2、藥物引起血清游離睪丸素減低，高催乳素血癥所致；3、性心理不成熟,癲癇性精神障礙--臨床表現(xiàn),（五

26、）癲癇性人格 1、有智能減退者都有不同程度的人格改變，而人格改變以情緒反應(yīng)最明顯，“兩極性”；一方面：易激惹、殘暴、兇狠、固執(zhí)、敵視、仇恨、沖動、敏感多疑等；另一方面：過分客氣、溫順、親切、贊美等。不同時間不同表現(xiàn)，或同一時間兩種表現(xiàn)；2、常因瑣事發(fā)生沖突、攻擊行為；3、思維遲緩、粘滯、貧乏；粘滯性、爆發(fā)性較一般腦器質(zhì)性人格改變更為明顯。,癲癇性精神障礙--臨床表現(xiàn),4、爭論：①“癲癇性人格”大多數(shù)現(xiàn)代學者否認它的存在，生活中大

27、多數(shù)人對他們采取躲避和嘲諷，認為他們是不可信任和危險的，被迫形成各種古怪行為；抗癲癇藥物可能引起認知和行為方面的副作用；②暴力行為與癲癇的相關(guān)性：監(jiān)獄調(diào)查研究，罪犯中癲癇患病率高，進一步研究癲癇本身與犯罪暴力關(guān)系不大； 癲癇發(fā)作時出現(xiàn)的攻擊性行為一般是突然的、毫無計劃性的，持續(xù)時間平均為29秒，多在復雜部分性癲癇發(fā)作中出現(xiàn)。 攻擊性行為的出現(xiàn)：與發(fā)作期中出現(xiàn)的恐懼心理有關(guān)，或與來自外界的制約性行為有關(guān)； 癲癇發(fā)作中直接必攻

28、擊性行為十分罕見。,癲癇性精神障礙--臨床表現(xiàn),（六）智能障礙及癡呆 1、約36%的患者有智力低下，其中22%為輕度智力低下； 2、發(fā)病年齡早、全身強直陣攣性發(fā)作越頻繁，越容易出現(xiàn)智力衰退和人格改變； 3、智力障礙表現(xiàn)：近記憶力減退、然后遠事記憶、理解、計算、分析、判斷等能力受累。思維、情感、行為方面都帶有癲癇的共同特點：粘滯性、刻板性。,癲癇性精神障礙--診斷,一、診斷 1、依據(jù)詳盡病史中的臨床表現(xiàn)與經(jīng)過來判定癲癇診斷

29、及其類型；大部分癲癇的診斷是回顧性的；或住院觀察，接受長時間連續(xù)同步錄像腦電圖檢查； 2、腦電圖：已成為例行檢查，癲癇特異波具有診斷價值，也是癲癇分型的重要參考價；首發(fā)患者腦電圖陽性率占1/2；誘發(fā)試驗可能誘發(fā)出腦電圖異常；,癲癇性精神障礙--診斷,3、睡眠腦電檢查：睡眠誘發(fā)可以提高癲癇特異波出現(xiàn)的陽性率；因為在淺睡期較易誘發(fā)癲癇特異性放電； 4、腦磁波：定位功能佳 5、神經(jīng)影像學檢查：發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性病變；最佳檢查工具是核磁共振

30、。功能性定位：可做單光子發(fā)射計算機斷層掃描，正電子發(fā)射計算機斷層掃描。,癲癇性精神障礙--鑒別診斷,一、癲癇的藥物治療二、鑒別診斷 1、需要鑒別的癥狀：昏厥、過度換氣、低血糖、一過性腦缺血、不隨意運動、心因性發(fā)作、發(fā)作性睡病、猝倒癥、偏頭痛、癔病發(fā)作、沖動、小兒屏氣、各種類型的睡眠障礙。 2、發(fā)病過程、病人感受、是否有外傷； 3、是否有意識障礙、發(fā)作時間長短、檢查舌頭、檢查瞳孔。,癲癇性精神障礙--治療,1、僅有一次發(fā)作可暫

31、不予治療； 2、70~80%可在最初5年內(nèi)緩解，其中50%可完全停藥； 3、大多數(shù)預(yù)后良好。（一）選擇藥物 原則1、根據(jù)發(fā)作類型選藥2、根據(jù)綜合征選藥；3、根據(jù)特殊病因進行治療； 用藥目標是能夠控制臨床發(fā)作的最低劑量。,癲癇性精神障礙--治療,（二）選擇用量1、兒童按公斤體重計算，成人按常用劑量；2、開始以半量或三分之一量用一周，無特殊副作用即可加至足量；3、對某些特殊藥物要緩慢加量，注意副作用于；如卡馬西平可

32、產(chǎn)生嚴重的頭暈癥，拉莫三嗪可致遲發(fā)性的皮疹；4、配合血藥濃度的監(jiān)測，以決定藥物的最佳用量；5、血藥濃度：分為結(jié)合型、游離型、總濃度，起效的是游離血濃度。,癲癇性精神障礙--治療,（三）選擇配伍1、單藥治療：80%可奏效；2、單藥無效，考慮合并第二種藥物；3、兩藥合用無效，再考慮合并第三種藥物，實踐證明，加用第三種藥物出現(xiàn)療效的幾率很小。4、兩藥合用，須注意兩藥間的相互作用；如苯妥英鈉可降低苯巴比妥、丙戊酸鈉的血藥濃度；丙戊酸

33、鈉可顯著延長拉莫三嗪的半衰期。,癲癇性精神障礙--治療,（四）增減藥物1、增藥可適當快，減藥須慢；2、切忌同時增加兩種藥量；3、多種藥物治療無效，增加另一種藥物達到有效血藥濃度及臨床發(fā)作得到控制時，再逐一漸減其他認為可能無效的藥物。4、停藥原則①至少兩年之內(nèi)無臨床發(fā)作；②腦電圖恢復正常；減藥過程盡量緩慢、謹慎，減藥過程甚至需要一年以上的時間。,癲癇性精神障礙--治療,（五）難治性癲癇的診斷與治療1、難治性癲癇：指臨床經(jīng)過

34、遷延，頻繁發(fā)作至少每月四次以上，應(yīng)用適當?shù)牡谝痪€抗癲癇藥物正規(guī)治療，藥物的血中濃度在有效范圍內(nèi)，無嚴重的藥物副反應(yīng)。至少觀察2年仍不能控制發(fā)作，影響日常生活，同時無進行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或占位性病變者。2、診斷難治性癲癇的注意事項：①診斷錯誤；②選藥不當；③用量不足；④依從性差。,癲癇性精神障礙--治療,3、如兒童良性部分性癲癇應(yīng)首選丙戊酸類，而可能降低患兒覺醒度的藥物如苯巴比妥、卡馬西平可能使發(fā)作增加；卡馬西平對肌陣攣癲癇不但無效，

35、還會使發(fā)作增加；不按時服藥、酗酒、熬夜等均可使臨床發(fā)作經(jīng)久不愈。4、難治性癲癇占總數(shù)的20%~25%。5、安定類藥，除肌陣攣癲癇可作為首選外，均應(yīng)當做短期內(nèi)的輔助用藥。此類藥物作用不持續(xù)，減藥易產(chǎn)生反復，降低覺醒度的副作用大，對兒童尤為不宜。,癲癇性精神障礙--治療,（七）發(fā)作間期精神障礙的治療1、采用兩類藥物：抗癲癇藥和調(diào)節(jié)精神的藥物。2、使用對情緒有穩(wěn)定作用的抗癲癇藥物；3、對于控制較好的病例由多藥轉(zhuǎn)為單藥治療；4、有抑

36、郁焦慮者，加用抗抑郁或抗焦慮藥物治療，幫助患者度過危險期；5、氟哌啶醇、氟奮乃靜誘發(fā)癲癇較少；6、文拉法新具有抗驚厥作用。7、有人認為電休克治療對有明顯情緒障礙和幻覺妄想的癲癇患者特別有效；8、病理性贅述、粘滯性人格障礙最難治。,癲癇性精神障礙--治療,三、癲癇源綜合定位及外科手術(shù)治療1、20%~25%患者癲癇發(fā)作比較頑固，經(jīng)各種抗癲癇藥物治療仍不能緩解；2、神經(jīng)影像學定位：錄像腦電圖同步監(jiān)測，磁共振、顱內(nèi)電極、核醫(yī)學，SP

37、ECT，PET；3、以難治性癲癇患者中只有15%的患者符合手術(shù)指征；癲癇的手術(shù)應(yīng)該非常慎重。,癲癇性精神障礙--治療,（1） 部分性癲癇發(fā)作：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、氯硝西泮、拉莫三嗪、左乙拉西坦片（2） 強直陣攣性大發(fā)作：卡馬西平，丙戊酸鈉、苯妥英鈉、拉莫三嗪、托吡酯（3） 失神性發(fā)作：乙琥胺、氯硝西泮、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、氨己烯酸（4） 癲癇持續(xù)狀態(tài)：地西泮（i.v）、苯妥英鈉（5）局限性癲癇發(fā)作和繼發(fā)的全面性發(fā)作：