2016中國(guó)腎性高血壓管理指南

1、,,,中國(guó)腎性高血壓,管理指南,,,,腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈病變引起血壓升高稱為腎性高血壓，高血壓加劇腎臟病變引起腎功能減退，形成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致腎臟病患者的高致殘率和死亡率。我國(guó)慢性腎臟病(CKD)患病率達(dá)10.8% ，國(guó)際上廣泛應(yīng)用的指南大多基于普通高血壓人群研究。美國(guó)腎臟病基金會(huì)分別于2004年和2012年發(fā)布了CKD患者高血壓診療指南，但研究證據(jù)來(lái)源于西方人群。因此，我國(guó)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜易珜?xiě)本指南，希望以此規(guī)范我國(guó)腎性高血壓診療，

2、改善腎性高血壓的知曉、診斷和治式展，改善CKD患者的預(yù)后。,,contents,流行病學(xué)危險(xiǎn)因素高血壓的定義、測(cè)量和特殊類型降壓的治療時(shí)機(jī)和控制目標(biāo)治療特殊患者腎性高血壓管理,,,流行病學(xué),01,part,,,,,,,,,危險(xiǎn)因素,02,part,,,,,危險(xiǎn)因素,年老,40歲后，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)每年下降約1%。 腎功能減退對(duì)水鹽調(diào)節(jié)能力下降，多數(shù)還存在動(dòng)脈粥樣硬化，腎動(dòng)脈狹窄。 常合并多種慢性疾病，服用藥物較多

3、，藥物導(dǎo)致腎損害的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加，間接引起血壓升高。,危險(xiǎn)因素,高鹽飲食,高鹽飲食氯化鈉的攝入量與血壓密切相關(guān)。在鹽敏感性高血壓患者，氯化鈉攝人增加導(dǎo)致血容量擴(kuò)張、血壓升高，但相同劑量的枸櫞酸鈉或氯化銨不引起血壓升高。,危險(xiǎn)因素,肥胖,腹型肥胖，是腎性高血壓的重要危險(xiǎn)因素。肥胖患者需要較高的血壓和GFR才能抵消肥胖所導(dǎo)致的腎小管重吸收水鈉增加，保持水鈉平衡。非手術(shù)性減重干預(yù)可以顯著降低CKD肥胖患者蛋白尿和收縮壓，延緩GFR下降。

4、體重平均下降5.1 kg可使肥胖者收縮壓和舒張壓分別下降4.4和3.6 mmHg。體質(zhì)指數(shù)(BMI)維持在22.5～25 kg/m2死亡率最低。,危險(xiǎn)因素,甲狀旁腺功能亢進(jìn),激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)。誘導(dǎo)內(nèi)皮素合成增加。激活交感神經(jīng)系統(tǒng)。動(dòng)脈僵硬度增加、血管順應(yīng)性下降有關(guān)。人體40%～45%的鈉存在于骨骼中，PTH促進(jìn)溶骨過(guò)程中鈣與鈉同時(shí)釋放入血，導(dǎo)致水鈉潴留，升高血壓。,危險(xiǎn)因素,睡眠障礙,CKD

5、患者睡眠障礙主要表現(xiàn)為失眠、日間嗜睡、不寧腿綜合征、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙和睡眠呼吸暫停綜合征，失眠是CKD患者最常見(jiàn)的睡眠障礙類型。非透析CKD患者失眠患病率達(dá)50%，維持性血液透析患者達(dá)80%，而普通人群中失眠患病率僅為36.2% 。睡眠障礙可引起中樞神經(jīng)功能紊亂和交感神經(jīng)興奮，從而導(dǎo)致高血壓。睡眠呼吸暫停綜合征可引起患者夜間缺氧，引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓升高。,危險(xiǎn)因素,藥物,藥物可以導(dǎo)致高血壓，即藥物誘導(dǎo)的高血壓(DTH)

6、，并且可以影響對(duì)降壓藥物的反應(yīng)性，是難治性高血壓的重要原因之一。常見(jiàn)引起血壓增高的藥物包括重組人紅細(xì)胞生成素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑(如環(huán)孢素A、他克莫司)、非甾體抗炎藥、抗抑郁藥和口服避孕藥等。很多藥物導(dǎo)致血壓增高的作用機(jī)制尚不明確，同一類藥物導(dǎo)致血壓增高的程度也不相同。,危險(xiǎn)因素,腎移植,70%～90%的腎移植受者合并高血壓或需服用降壓藥物治療。腎移植受者的高血壓與免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素有關(guān)，此外，移植腎動(dòng)脈狹窄(TRAS)、

7、移植物延遲復(fù)功、急性排斥反應(yīng)、慢性移植物失功、原有腎臟疾病復(fù)發(fā)及移植物新生腎病均可以導(dǎo)致腎移植受者術(shù)后高血壓。,,,高血壓的定義、測(cè)量和特殊類型,03,part,,,,,,定義,,當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn),定義,,在未使用降壓藥物的情況下非同日測(cè)量血壓3次，18歲以上的成年人收縮壓>=140 mm Hg和(或)舒張壓>=90 mmHg可診斷為高血壓。收縮壓歲140 mmHg且舒張壓〈90 mmH

8、g為單純收縮期高血壓。既往有高血壓史且正在使用降壓藥物者，血壓雖然低于140/90 mmHg也診斷為高血壓。,定義,,1、對(duì)高血壓患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，有利于確定開(kāi)始降壓治療時(shí)機(jī)、優(yōu)化的降壓治療方案以及合適的降壓目標(biāo)，并有利于對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施綜合管理。2、根據(jù)患者血壓水平，以及心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、其他合并癥如糖尿病的發(fā)生情況，高血壓危險(xiǎn)程度分為4個(gè)層次：低危、中危、高危和很高危。3級(jí)高血壓伴1項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素，如糖耐量異

9、常，有左心室肥厚或蛋白尿等靶器官損害，或合并心腦血管疾病及腎臟疾病等均屬于心血管風(fēng)險(xiǎn)很高?；颊?。,血壓測(cè)量,,血壓測(cè)量-血透患者,,血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后2周內(nèi)，手術(shù)側(cè)禁止測(cè)量血壓。2周以后可以在內(nèi)瘺側(cè)上臂測(cè)量血壓，但禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體長(zhǎng)時(shí)間捆綁袖帶進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。當(dāng)血透患者雙上肢均不能進(jìn)行血壓測(cè)定時(shí)，可以測(cè)定雙下肢血壓，通常，健康青年人下肢血壓比上肢血壓高20/16 mmHg。對(duì)透析患者診室血壓進(jìn)行評(píng)估時(shí)，每位患者必須分別記錄至少

10、6次透析前及透析后的血壓(超過(guò)2周)，取平均值作為診室血壓。,特殊類型高血壓,,白大衣高血壓： 醫(yī)療場(chǎng)所血壓高 日?；顒?dòng)血壓正常。隱匿性高血壓： 診室測(cè)量血壓=135/85 mmHg)。難治性高血壓: 加3種降壓藥物血壓仍不能達(dá)標(biāo)，或服用>=4種降壓藥物才能實(shí)現(xiàn)血壓控制。,,,降壓治療時(shí)機(jī)和控制目標(biāo),04,part,,,,,,,（一）治療時(shí)機(jī),,CKD患者一旦確立高血壓、應(yīng)啟動(dòng)治療。60～79歲老年人血壓>1

11、50/90 mm Hg。80歲高齡老人血壓>150/90 mmHg。,(二)血壓控制目標(biāo),(二)血壓控制目標(biāo)-注意事項(xiàng),患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。評(píng)估血壓是否達(dá)標(biāo)的治療時(shí)間為2～4周，達(dá)標(biāo)則維持治療。未達(dá)標(biāo)需評(píng)估患者治療依從性和可能影響血壓控制的合并用藥，并及時(shí)調(diào)整降壓用藥方案。治療耐受性差或高齡老年人的血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。使用降壓藥物治療CKD患者時(shí)，應(yīng)定期評(píng)估和檢測(cè)以預(yù)防體位性頭暈和

12、體位性低血壓。,（二）特殊人群血壓控制目標(biāo),,,治 療,05,part,,,,,(一)非藥物治療,(二)降壓藥物治療原則,,,,,常用降壓藥物的應(yīng)用原則,RAAS阻斷劑,01,02,03,ACEI.ARB.,CKD患者作為優(yōu)選降壓藥物，尤其出現(xiàn)蛋白尿后CKD 3～4期患者可以謹(jǐn)慎使用。建議初始劑量減半，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐及GFR的變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和類型，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄可使用ACEI或ARB治療；雙側(cè)腎動(dòng)脈

13、狹窄禁用ACEI或ARB類藥物，,直接腎素抑制劑(DRI),盡管美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA）批準(zhǔn)DRI上市用于治療高血壓，但仍不明確DRI是否與ACEI和ARB有相近療效,醛固酮拮抗劑(AA),難治性高血壓患者聯(lián)合降壓藥物治療時(shí)可以考慮使用AA, 需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐及GFR的變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，AA螺內(nèi)酯有雌激素樣作用，可能引起男性乳房發(fā)育，依普利酮可以避免螺內(nèi)酯的相關(guān)不良反應(yīng)，,,,,,常用降壓藥物的應(yīng)用原則,CC

14、B,01,02,二氫吡啶類,臨床上常用于降壓降壓療效強(qiáng)，主要由肝臟排泄，不為血液透析所清除，治療腎性高血壓沒(méi)有絕對(duì)禁忌證、尤其適用于有明顯腎功能異常、單純收縮期高血壓、低腎素活性或低交感活性的高血壓以及合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者。降壓作用不受高鹽飲食影響，特別適用于鹽敏感性高血壓患者,非二氫吡啶類,,,,,常用降壓藥物的應(yīng)用原則,利尿劑,01,02,03,袢利尿劑(作用于髓袢),eGFR <30 ml · min

15、 (1. 73 m2)-1時(shí)，推薦應(yīng)用袢利尿劑,碳酸酐酶抑制劑(作用于近端小管),現(xiàn)已很少作為利尿劑使用,噻嗪類利尿劑(作用于遠(yuǎn)端小管),可用于輕度腎功能不全者[ 估算 GFR(eGFR) >30 ml· min ( 1. 73 m')-'即 CKD 1～ 3 期 ],,04,保鉀利尿藥(作用于集合管和遠(yuǎn)端小管),可應(yīng)用于CKD1～ 3 期, eGFR < 30 ml min (1. 73 m2)

16、-1時(shí)慎用常與噻嗪類利尿劑及袢利尿劑合用,常用降壓藥物的應(yīng)用原則,常用降壓藥物的應(yīng)用原則,聯(lián)合降壓藥物治療,聯(lián)合降壓藥物治療,,,特殊患者腎性高血壓,06,part,,,,,,特殊患者腎性高血壓,,個(gè)體化小劑量開(kāi)始避免不良反應(yīng)利尿劑應(yīng)用,老年,01,首選單藥治療低劑量開(kāi)始療效不佳加用二聯(lián)降壓藥,兒童,02,血液透析患者,03,腹膜透析,04,腎移植,05,腎血管性高血壓,06,特殊患者腎性高血壓-血液透析患者,容量控制:(

17、1)透析間期體重增長(zhǎng)率〈5%干體重。(2)鈉鹽(氯化鈉)攝人量〈5 g/d，適當(dāng)限制水?dāng)z人。(3)采用序貫透析模式増加體內(nèi)鈉的清除，或采用個(gè)體化的透析液鈉濃度有助于血壓控制。(4)通過(guò)限制水鹽攝人仍不能有效控制透析間期體重增長(zhǎng)的患者應(yīng)增加透析時(shí)間。,特殊患者腎性高血壓-血液透析患者,個(gè)體化選擇降壓藥物治療方案(1)容量負(fù)荷増多型：主要是控制患者干體重，力爭(zhēng)干體重達(dá)標(biāo)。(2)容量負(fù)荷增多+透析效率過(guò)高+心功能不全/交感神經(jīng)反應(yīng)性

18、不足型（容易透中低血壓）：控制干體重，降低透析效率(血流量〈200 mvmin，透析液流址〈350 mvmin)，停用α/β受體阻滯劑或β受體阻滯劑(急性心功能不全患者)，并給予多巴酚丁胺或洋地黃類強(qiáng)心藥物，選擇透析可清除ACEI或ARB類藥物。(3)容量負(fù)荷增多+RAAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)型（透中高血壓）：在控制干體重基礎(chǔ)上，給予不易被透析清除的ACEI、ARB和(或)a受體阻滯劑、受體阻滯劑或α/β受體阻滯劑，療效欠佳時(shí)聯(lián)用

19、CCB。(4)RAAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)型：給予不易被透析清除的氣ACEI/ARB和(或) α受體阻滯劑、β受體阻滯劑或α/β受體阻滯劑，療效欠佳時(shí)聯(lián)用CCB(5)心功能不全+RAAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)型：停用α/β阻滯劑或β阻滯劑(急性心功能不全患者)，并給予多巴酚丁胺或洋地黃類強(qiáng)心藥物基礎(chǔ)上，給予不易被透析清除的ACEI或ARB類降壓藥物，療效欠佳時(shí)聯(lián)用CCB。,特殊患者腎性高血壓-血液透析患者,不宜使用的降壓藥物(l

20、)合并高鉀血癥特別是透析頻次2次/周的高鉀血癥患者，不宜選擇ACEI或ARB類降壓藥物；(2)合并急性心力衰竭或傳導(dǎo)阻滯的患者，不宜選擇α/β受體阻滯劑或β受體阻滯劑；(3)合并血管神經(jīng)性水腫的患者，或交感神經(jīng)反應(yīng)性過(guò)強(qiáng)的患者，不宜選擇CCB；(4)合并精神抑郁的的患者，不宜選擇中樞性降壓藥物。,特殊患者腎性高血壓-腹膜透析,首先評(píng)估患者的容量狀態(tài)，限制鹽和水的攝人，對(duì)有殘余腎功能的患者，應(yīng)用大劑量的利尿劑。在透析處方調(diào)整方面，

21、提高葡萄糖透析液的濃度、艾考糊精。在應(yīng)用以上干預(yù)措施時(shí)，應(yīng)注意避免出現(xiàn)容量不足而加速殘腎的丟失目前臨床常用的降壓藥物幾乎均可用于腹膜透析患者，其中ACEI或ARB不但具有逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善充血性心力衰竭、減低交感神經(jīng)興奮性和氧化應(yīng)激、改善內(nèi)皮功能的心血管保護(hù)作用，在腹膜透析患者中該類藥物還可延緩殘腎功能的丟失，改善預(yù)后。在選擇降壓藥時(shí)，還應(yīng)兼顧腹透患者的臨床合并癥情況選擇適宜的藥物。,特殊患者腎性高血壓-腎移植,由于腎移植受者具有

22、多種發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)因素，藥物治療可與生活方式調(diào)整同時(shí)開(kāi)始腎移植受者大多只有一個(gè)功能腎臟，使用降壓藥物需要更加注意平穩(wěn)降壓、避免有效血容量不足，密切監(jiān)測(cè)移植腎功能。在使用ACEI或ARB類藥物前，建議排除腎動(dòng)脈狹窄，小劑量起始，待移植腎功能穩(wěn)定再逐步增加劑量，如果肌酐比基礎(chǔ)值升高超過(guò)15%建議暫停使用?；贑CB良好的耐受性及降壓效果。在移植腎動(dòng)脈狹窄情況下也能安全使用。,特殊患者腎性高血壓-腎移植,根據(jù)不同時(shí)期腎移植受者的特點(diǎn)制

23、定不同的降壓策略(1) 腎移植術(shù)后早期(3周內(nèi))：高血壓主要是由于容量負(fù)荷過(guò)重、使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)和激素等，血壓控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬(〈150/90 mmHg)，控制鹽和水分的攝人，利尿劑、CCB.β受體阻滯劑等均可使用，ACEI和ARB可能引起腎臟缺血、高鉀血癥等不良反應(yīng)，故應(yīng)慎用，伴有難治性高血壓的移植腎受者需注意排査移植腎動(dòng)脈狹窄。(2) 腎移植術(shù)后中期(3周～3個(gè)月內(nèi))：此時(shí)受者病情趨于穩(wěn)定，目標(biāo)血壓140/90

24、mmHg，CCB仍可作為優(yōu)選，合并蛋白尿的受者可使用ACEI或ARB,容量負(fù)荷仍過(guò)重的受者可選用噻嗪類利尿劑。(3) 腎移植術(shù)后長(zhǎng)期(3個(gè)月以后)：降壓在于減少心血管事件及保護(hù)移植腎功能，血壓控制目標(biāo)可以更低(〈130/80mmH呂)。在密切觀察下減少CNI類藥物使用或改為其他類型免疫抑制劑有助于控制血壓，由于有助于緩解心室重構(gòu)和逆轉(zhuǎn)移植后血紅蛋白過(guò)度升高，ACEI或ARB類藥物可以更大膽地使用，尤其是合并蛋白尿的受者。(4) 對(duì)于

25、無(wú)其他原因的難治性高血壓，可以考慮切除原病變腎臟。,特殊患者腎性高血壓-腎血管性高血壓,腎血管性高血壓(RVHT)是指各種原因致一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支完全或不完全閉塞引起的血壓升高。RAAS激活是RVHT引起高血壓的重要機(jī)制，ACEI/ARB能降低血壓，并明顯減少死亡和腦血管意外。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者可以使用ACEI/ARB,但由于單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者亦有可能發(fā)展為雙側(cè)腎動(dòng)脈受累，使用時(shí)需監(jiān)測(cè)腎功能，對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患，ACEI/

26、ARB可導(dǎo)致腎功能下降，應(yīng)避免使用。CCB類對(duì)腎功能影響小，對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者較為安全。β受體阻滯劑對(duì)RVHT降壓有效，多用于聯(lián)合治療。利尿劑可刺激RASS,高腎素時(shí)不宜選用。應(yīng)用介入治療與內(nèi)科藥物治療相比，介入治療并沒(méi)有表現(xiàn)出明確優(yōu)勢(shì)，這可能與研究納入人群有關(guān)，還需更大樣本的長(zhǎng)期隨訪研究。,,,,,小結(jié),,,,,01,應(yīng)該了解不同類型腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)采取不同的干預(yù)策略和治療重點(diǎn)。,02,應(yīng)該明確腎性高血壓降壓治