2016中國腎性高血壓管理指南

1、,,,中國腎性高血壓,管理指南,,,,腎臟實質(zhì)性病變和腎動脈病變引起血壓升高稱為腎性高血壓，高血壓加劇腎臟病變引起腎功能減退，形成惡性循環(huán)，從而導致腎臟病患者的高致殘率和死亡率。我國慢性腎臟病(CKD)患病率達10.8% ，國際上廣泛應用的指南大多基于普通高血壓人群研究。美國腎臟病基金會分別于2004年和2012年發(fā)布了CKD患者高血壓診療指南，但研究證據(jù)來源于西方人群。因此，我國相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜易珜懕局改?，希望以此?guī)范我國腎性高血壓診療，

2、改善腎性高血壓的知曉、診斷和治式展，改善CKD患者的預后。,,contents,流行病學危險因素高血壓的定義、測量和特殊類型降壓的治療時機和控制目標治療特殊患者腎性高血壓管理,,,流行病學,01,part,,,,,,,,,危險因素,02,part,,,,,危險因素,年老,40歲后，腎小球濾過率(GFR)每年下降約1%。 腎功能減退對水鹽調(diào)節(jié)能力下降，多數(shù)還存在動脈粥樣硬化，腎動脈狹窄。 常合并多種慢性疾病，服用藥物較多

3、，藥物導致腎損害的風險也顯著增加，間接引起血壓升高。,危險因素,高鹽飲食,高鹽飲食氯化鈉的攝入量與血壓密切相關(guān)。在鹽敏感性高血壓患者，氯化鈉攝人增加導致血容量擴張、血壓升高，但相同劑量的枸櫞酸鈉或氯化銨不引起血壓升高。,危險因素,肥胖,腹型肥胖，是腎性高血壓的重要危險因素。肥胖患者需要較高的血壓和GFR才能抵消肥胖所導致的腎小管重吸收水鈉增加，保持水鈉平衡。非手術(shù)性減重干預可以顯著降低CKD肥胖患者蛋白尿和收縮壓，延緩GFR下降。

4、體重平均下降5.1 kg可使肥胖者收縮壓和舒張壓分別下降4.4和3.6 mmHg。體質(zhì)指數(shù)(BMI)維持在22.5～25 kg/m2死亡率最低。,危險因素,甲狀旁腺功能亢進,激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)。誘導內(nèi)皮素合成增加。激活交感神經(jīng)系統(tǒng)。動脈僵硬度增加、血管順應性下降有關(guān)。人體40%～45%的鈉存在于骨骼中，PTH促進溶骨過程中鈣與鈉同時釋放入血，導致水鈉潴留，升高血壓。,危險因素,睡眠障礙,CKD

5、患者睡眠障礙主要表現(xiàn)為失眠、日間嗜睡、不寧腿綜合征、周期性肢體運動障礙和睡眠呼吸暫停綜合征，失眠是CKD患者最常見的睡眠障礙類型。非透析CKD患者失眠患病率達50%，維持性血液透析患者達80%，而普通人群中失眠患病率僅為36.2% 。睡眠障礙可引起中樞神經(jīng)功能紊亂和交感神經(jīng)興奮，從而導致高血壓。睡眠呼吸暫停綜合征可引起患者夜間缺氧，引起交感神經(jīng)興奮，導致血壓升高。,危險因素,藥物,藥物可以導致高血壓，即藥物誘導的高血壓(DTH)

6、，并且可以影響對降壓藥物的反應性，是難治性高血壓的重要原因之一。常見引起血壓增高的藥物包括重組人紅細胞生成素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑(如環(huán)孢素A、他克莫司)、非甾體抗炎藥、抗抑郁藥和口服避孕藥等。很多藥物導致血壓增高的作用機制尚不明確，同一類藥物導致血壓增高的程度也不相同。,危險因素,腎移植,70%～90%的腎移植受者合并高血壓或需服用降壓藥物治療。腎移植受者的高血壓與免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素有關(guān)，此外，移植腎動脈狹窄(TRAS)、

7、移植物延遲復功、急性排斥反應、慢性移植物失功、原有腎臟疾病復發(fā)及移植物新生腎病均可以導致腎移植受者術(shù)后高血壓。,,,高血壓的定義、測量和特殊類型,03,part,,,,,,定義,,當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準,定義,,在未使用降壓藥物的情況下非同日測量血壓3次，18歲以上的成年人收縮壓>=140 mm Hg和(或)舒張壓>=90 mmHg可診斷為高血壓。收縮壓歲140 mmHg且舒張壓〈90 mmH

8、g為單純收縮期高血壓。既往有高血壓史且正在使用降壓藥物者，血壓雖然低于140/90 mmHg也診斷為高血壓。,定義,,1、對高血壓患者進行心血管風險分層，有利于確定開始降壓治療時機、優(yōu)化的降壓治療方案以及合適的降壓目標，并有利于對危險因素實施綜合管理。2、根據(jù)患者血壓水平，以及心血管危險因素、靶器官損害、其他合并癥如糖尿病的發(fā)生情況，高血壓危險程度分為4個層次：低危、中危、高危和很高危。3級高血壓伴1項及以上危險因素，如糖耐量異

9、常，有左心室肥厚或蛋白尿等靶器官損害，或合并心腦血管疾病及腎臟疾病等均屬于心血管風險很高?；颊?。,血壓測量,,血壓測量-血透患者,,血液透析動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后2周內(nèi)，手術(shù)側(cè)禁止測量血壓。2周以后可以在內(nèi)瘺側(cè)上臂測量血壓，但禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體長時間捆綁袖帶進行血壓監(jiān)測。當血透患者雙上肢均不能進行血壓測定時，可以測定雙下肢血壓，通常，健康青年人下肢血壓比上肢血壓高20/16 mmHg。對透析患者診室血壓進行評估時，每位患者必須分別記錄至少

10、6次透析前及透析后的血壓(超過2周)，取平均值作為診室血壓。,特殊類型高血壓,,白大衣高血壓： 醫(yī)療場所血壓高 日?；顒友獕赫?。隱匿性高血壓： 診室測量血壓=135/85 mmHg)。難治性高血壓: 加3種降壓藥物血壓仍不能達標，或服用>=4種降壓藥物才能實現(xiàn)血壓控制。,,,降壓治療時機和控制目標,04,part,,,,,,,（一）治療時機,,CKD患者一旦確立高血壓、應啟動治療。60～79歲老年人血壓>1

11、50/90 mm Hg。80歲高齡老人血壓>150/90 mmHg。,(二)血壓控制目標,(二)血壓控制目標-注意事項,患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達標，并堅持長期達標。評估血壓是否達標的治療時間為2～4周，達標則維持治療。未達標需評估患者治療依從性和可能影響血壓控制的合并用藥，并及時調(diào)整降壓用藥方案。治療耐受性差或高齡老年人的血壓達標時間可適當延長。使用降壓藥物治療CKD患者時，應定期評估和檢測以預防體位性頭暈和

12、體位性低血壓。,（二）特殊人群血壓控制目標,,,治 療,05,part,,,,,(一)非藥物治療,(二)降壓藥物治療原則,,,,,常用降壓藥物的應用原則,RAAS阻斷劑,01,02,03,ACEI.ARB.,CKD患者作為優(yōu)選降壓藥物，尤其出現(xiàn)蛋白尿后CKD 3～4期患者可以謹慎使用。建議初始劑量減半，嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐及GFR的變化，及時調(diào)整藥物劑量和類型，單側(cè)腎動脈狹窄可使用ACEI或ARB治療；雙側(cè)腎動脈

13、狹窄禁用ACEI或ARB類藥物，,直接腎素抑制劑(DRI),盡管美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA）批準DRI上市用于治療高血壓，但仍不明確DRI是否與ACEI和ARB有相近療效,醛固酮拮抗劑(AA),難治性高血壓患者聯(lián)合降壓藥物治療時可以考慮使用AA, 需要嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐及GFR的變化，及時調(diào)整藥物劑量，AA螺內(nèi)酯有雌激素樣作用，可能引起男性乳房發(fā)育，依普利酮可以避免螺內(nèi)酯的相關(guān)不良反應，,,,,,常用降壓藥物的應用原則,CC

14、B,01,02,二氫吡啶類,臨床上常用于降壓降壓療效強，主要由肝臟排泄，不為血液透析所清除，治療腎性高血壓沒有絕對禁忌證、尤其適用于有明顯腎功能異常、單純收縮期高血壓、低腎素活性或低交感活性的高血壓以及合并動脈粥樣硬化的高血壓患者。降壓作用不受高鹽飲食影響，特別適用于鹽敏感性高血壓患者,非二氫吡啶類,,,,,常用降壓藥物的應用原則,利尿劑,01,02,03,袢利尿劑(作用于髓袢),eGFR <30 ml · min

15、 (1. 73 m2)-1時，推薦應用袢利尿劑,碳酸酐酶抑制劑(作用于近端小管),現(xiàn)已很少作為利尿劑使用,噻嗪類利尿劑(作用于遠端小管),可用于輕度腎功能不全者[ 估算 GFR(eGFR) >30 ml· min ( 1. 73 m')-'即 CKD 1～ 3 期 ],,04,保鉀利尿藥(作用于集合管和遠端小管),可應用于CKD1～ 3 期, eGFR < 30 ml min (1. 73 m2)

16、-1時慎用常與噻嗪類利尿劑及袢利尿劑合用,常用降壓藥物的應用原則,常用降壓藥物的應用原則,聯(lián)合降壓藥物治療,聯(lián)合降壓藥物治療,,,特殊患者腎性高血壓,06,part,,,,,,特殊患者腎性高血壓,,個體化小劑量開始避免不良反應利尿劑應用,老年,01,首選單藥治療低劑量開始療效不佳加用二聯(lián)降壓藥,兒童,02,血液透析患者,03,腹膜透析,04,腎移植,05,腎血管性高血壓,06,特殊患者腎性高血壓-血液透析患者,容量控制:(

17、1)透析間期體重增長率〈5%干體重。(2)鈉鹽(氯化鈉)攝人量〈5 g/d，適當限制水攝人。(3)采用序貫透析模式増加體內(nèi)鈉的清除，或采用個體化的透析液鈉濃度有助于血壓控制。(4)通過限制水鹽攝人仍不能有效控制透析間期體重增長的患者應增加透析時間。,特殊患者腎性高血壓-血液透析患者,個體化選擇降壓藥物治療方案(1)容量負荷増多型：主要是控制患者干體重，力爭干體重達標。(2)容量負荷增多+透析效率過高+心功能不全/交感神經(jīng)反應性

18、不足型（容易透中低血壓）：控制干體重，降低透析效率(血流量〈200 mvmin，透析液流址〈350 mvmin)，停用α/β受體阻滯劑或β受體阻滯劑(急性心功能不全患者)，并給予多巴酚丁胺或洋地黃類強心藥物，選擇透析可清除ACEI或ARB類藥物。(3)容量負荷增多+RAAS/交感神經(jīng)反應性增強型（透中高血壓）：在控制干體重基礎(chǔ)上，給予不易被透析清除的ACEI、ARB和(或)a受體阻滯劑、受體阻滯劑或α/β受體阻滯劑，療效欠佳時聯(lián)用

19、CCB。(4)RAAS/交感神經(jīng)反應性增強型：給予不易被透析清除的氣ACEI/ARB和(或) α受體阻滯劑、β受體阻滯劑或α/β受體阻滯劑，療效欠佳時聯(lián)用CCB(5)心功能不全+RAAS/交感神經(jīng)反應性增強型：停用α/β阻滯劑或β阻滯劑(急性心功能不全患者)，并給予多巴酚丁胺或洋地黃類強心藥物基礎(chǔ)上，給予不易被透析清除的ACEI或ARB類降壓藥物，療效欠佳時聯(lián)用CCB。,特殊患者腎性高血壓-血液透析患者,不宜使用的降壓藥物(l

20、)合并高鉀血癥特別是透析頻次2次/周的高鉀血癥患者，不宜選擇ACEI或ARB類降壓藥物；(2)合并急性心力衰竭或傳導阻滯的患者，不宜選擇α/β受體阻滯劑或β受體阻滯劑；(3)合并血管神經(jīng)性水腫的患者，或交感神經(jīng)反應性過強的患者，不宜選擇CCB；(4)合并精神抑郁的的患者，不宜選擇中樞性降壓藥物。,特殊患者腎性高血壓-腹膜透析,首先評估患者的容量狀態(tài)，限制鹽和水的攝人，對有殘余腎功能的患者，應用大劑量的利尿劑。在透析處方調(diào)整方面，

21、提高葡萄糖透析液的濃度、艾考糊精。在應用以上干預措施時，應注意避免出現(xiàn)容量不足而加速殘腎的丟失目前臨床常用的降壓藥物幾乎均可用于腹膜透析患者，其中ACEI或ARB不但具有逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善充血性心力衰竭、減低交感神經(jīng)興奮性和氧化應激、改善內(nèi)皮功能的心血管保護作用，在腹膜透析患者中該類藥物還可延緩殘腎功能的丟失，改善預后。在選擇降壓藥時，還應兼顧腹透患者的臨床合并癥情況選擇適宜的藥物。,特殊患者腎性高血壓-腎移植,由于腎移植受者具有

22、多種發(fā)生高血壓的危險因素，藥物治療可與生活方式調(diào)整同時開始腎移植受者大多只有一個功能腎臟，使用降壓藥物需要更加注意平穩(wěn)降壓、避免有效血容量不足，密切監(jiān)測移植腎功能。在使用ACEI或ARB類藥物前，建議排除腎動脈狹窄，小劑量起始，待移植腎功能穩(wěn)定再逐步增加劑量，如果肌酐比基礎(chǔ)值升高超過15%建議暫停使用。基于CCB良好的耐受性及降壓效果。在移植腎動脈狹窄情況下也能安全使用。,特殊患者腎性高血壓-腎移植,根據(jù)不同時期腎移植受者的特點制

23、定不同的降壓策略(1) 腎移植術(shù)后早期(3周內(nèi))：高血壓主要是由于容量負荷過重、使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)和激素等，血壓控制目標可適當放寬(〈150/90 mmHg)，控制鹽和水分的攝人，利尿劑、CCB.β受體阻滯劑等均可使用，ACEI和ARB可能引起腎臟缺血、高鉀血癥等不良反應，故應慎用，伴有難治性高血壓的移植腎受者需注意排査移植腎動脈狹窄。(2) 腎移植術(shù)后中期(3周～3個月內(nèi))：此時受者病情趨于穩(wěn)定，目標血壓140/90

24、mmHg，CCB仍可作為優(yōu)選，合并蛋白尿的受者可使用ACEI或ARB,容量負荷仍過重的受者可選用噻嗪類利尿劑。(3) 腎移植術(shù)后長期(3個月以后)：降壓在于減少心血管事件及保護移植腎功能，血壓控制目標可以更低(〈130/80mmH呂)。在密切觀察下減少CNI類藥物使用或改為其他類型免疫抑制劑有助于控制血壓，由于有助于緩解心室重構(gòu)和逆轉(zhuǎn)移植后血紅蛋白過度升高，ACEI或ARB類藥物可以更大膽地使用，尤其是合并蛋白尿的受者。(4) 對于

25、無其他原因的難治性高血壓，可以考慮切除原病變腎臟。,特殊患者腎性高血壓-腎血管性高血壓,腎血管性高血壓(RVHT)是指各種原因致一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支完全或不完全閉塞引起的血壓升高。RAAS激活是RVHT引起高血壓的重要機制，ACEI/ARB能降低血壓，并明顯減少死亡和腦血管意外。單側(cè)腎動脈狹窄患者可以使用ACEI/ARB,但由于單側(cè)腎動脈狹窄的患者亦有可能發(fā)展為雙側(cè)腎動脈受累，使用時需監(jiān)測腎功能，對于雙側(cè)腎動脈狹窄患，ACEI/

26、ARB可導致腎功能下降，應避免使用。CCB類對腎功能影響小，對雙側(cè)腎動脈狹窄患者較為安全。β受體阻滯劑對RVHT降壓有效，多用于聯(lián)合治療。利尿劑可刺激RASS,高腎素時不宜選用。應用介入治療與內(nèi)科藥物治療相比，介入治療并沒有表現(xiàn)出明確優(yōu)勢，這可能與研究納入人群有關(guān)，還需更大樣本的長期隨訪研究。,,,,,小結(jié),,,,,01,應該了解不同類型腎性高血壓的發(fā)病機制和臨床特點采取不同的干預策略和治療重點。,02,應該明確腎性高血壓降壓治