上肢骨與關(guān)節(jié)損傷

1、課 堂 規(guī) 矩,隨時(shí)提問隨時(shí)離場請關(guān)手機(jī)！,熱 身 運(yùn) 動(dòng),骨折的專有體征：脫位的專有體征：,問 題？,新鮮的四肢骨折一定具有骨折的專有體征（ ）新鮮的關(guān)節(jié)脫位一定具有脫位的專有體征（ ）,畸形，反?；顒?dòng)，骨擦感畸形，彈性固定，關(guān)節(jié)盂空虛感,×,√,上肢骨,上肢帶骨上臂骨前臂骨手骨,鎖骨肩胛骨肱骨尺骨橈骨腕骨掌骨指骨,,,,,肩關(guān)節(jié)肘關(guān)

2、節(jié)腕關(guān)節(jié),,,上肢關(guān)節(jié),上肢骨關(guān)節(jié)解剖概述,教學(xué)目的與要求,熟悉：上肢常見骨折（鎖骨骨折、肱骨外科頸骨折、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、前臂雙骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折）的診斷和處理方法。掌握：肩關(guān)節(jié)脫位、肘關(guān)節(jié)脫位、橈骨小頭半脫位的診斷與處理辦法。,上 肢 主要骨 折,鎖骨骨折肱骨外科頸骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折尺、橈骨干骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折,,授課內(nèi)容,肩關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)脫位橈骨小頭半脫位,,上 肢 主要關(guān)節(jié)脫位

3、,上肢常見骨折,鎖骨骨折肱骨外科頸骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折尺、橈骨干骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折,第一節(jié) 鎖骨骨折（fracture of the clavicle）,本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容： 鎖骨骨折好發(fā)部位 鎖骨骨折并發(fā)癥 鎖骨骨折治療,,,,一、解剖概要,上肢與軀干的連接和支撐裝置呈“S”形近端胸鎖關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端肩鎖關(guān)節(jié)外側(cè)喙鎖韌帶,,二、病 因 與 分 類,間接暴力，閉合骨折青少年多見，

4、好發(fā)于中1/3處成人斜形，兒童青枝骨折近端向后上移位 遠(yuǎn)端向前下移位可并發(fā)氣胸、臂叢神經(jīng)傷、鎖骨下動(dòng)脈傷,三、臨床表現(xiàn)和診斷,病史癥狀：外傷史、痛、活動(dòng)受限體征： （ 一般體征：腫脹、壓痛、功能障礙 專有體征：畸形、異常動(dòng)度、骨擦音）輔助檢查： X線片,四、治 療,保守治療,無移位有移位,,,手法復(fù)位，橫“8”字繃帶（1個(gè)月）,無需復(fù)位，三角巾懸吊（3～6周）,手術(shù)治療,

5、手術(shù)指征,手法復(fù)位、外固定失敗開放骨折合并大血管、神經(jīng)傷同一肢體多處骨折骨不連、骨畸形愈合合并喙鎖韌帶斷裂,手術(shù)方法,ORIF（8字鋼絲、克氏針、重建鋼板）（open reduction internal fixation),,,,,第二節(jié) 肱骨外科頸骨折 （fracture of the surgical neck of the humerus ）

6、 本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容： 外科頸骨折分類 外科頸骨折并發(fā)癥 外科頸骨折治療,,,,一、解剖概要,解剖頸下方2~3cm松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨交界處老年常見易并發(fā)臂叢神經(jīng)傷 、腋神經(jīng)傷、 腋動(dòng)脈傷,解剖頸,外科頸,大結(jié)

7、節(jié),肱骨頭,,,,,,,,小結(jié)節(jié),,二、病因與分類,無移位型外展型內(nèi)收型粉碎型,間接暴力（跌倒：上肢外展、手著地）近端內(nèi)收，遠(yuǎn)端外展，向前內(nèi)成角,間接暴力（跌倒：上肢內(nèi)收、手或肘著地）近端外展，遠(yuǎn)端內(nèi)收， 向外成角,,裂縫骨折：直接暴力嵌插骨折：間接暴力,肱骨頭，大結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)，外科頸四部分,三、臨床表現(xiàn)和診斷,病史癥狀：外傷史、痛、 活動(dòng)受限體征：

8、 （ 一般體征：腫脹、壓痛、功能障礙 專有體征：畸形、異常動(dòng)度、骨擦音）輔助檢查： X線片， CT，MRI,四、治 療,保守治療,三角巾懸吊3周,手法復(fù)位，腋下放墊，超肩小夾板或U形石膏固定4~6周,無移位外展型,內(nèi)收型,手法復(fù)位，外側(cè)放墊，超肩小夾板或U形石膏固定4~6周（如不穩(wěn)定，可用肩人字石膏固定）,,,,手術(shù)治療,手術(shù)指征,手法復(fù)位、外固定失敗開放骨折合并大血管傷、神經(jīng)傷同一肢體多處骨折骨

9、不連、骨畸形愈合,手術(shù)方法,ORIF（拉力螺釘、克氏針、鋼板）,,,,,,第三節(jié) 肱骨干骨折(Fracture of the shaft of the humerus),本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容：肱骨干骨折分類 肱骨干骨折并發(fā)癥 肱骨干骨折治療,,,,一、解剖概要,肱骨干位于外科頸遠(yuǎn)端2cm至肱骨髁部上方2cm青壯年多見中段骨折易致橈神經(jīng)傷,二、病 因 與 分 類,骨折在三角肌止點(diǎn)以上： 近端向內(nèi)、向前移位 遠(yuǎn)端向

10、外、向近端移位骨折在三角肌止點(diǎn)以下： 近端向外、向前移位 遠(yuǎn)端向近端移位,上中1／3骨折由直接暴力引起(橫折、粉碎折) 下1／3骨折由間接暴力引起 (斜折、螺旋折),三、臨床表現(xiàn)和診斷,病史癥狀：外傷史、痛、活動(dòng)受限體征： 合并橈神經(jīng)損傷時(shí) （1）垂腕. （2）各掌指關(guān)節(jié)不能伸直. （3）拇指不能伸直. （4）手背橈側(cè)皮膚感覺麻木.輔助

11、檢查： X線片,四、治 療,無移位 無須復(fù)位有移位 手法復(fù)位,保守治療,輕型長臂懸吊石膏或肩人字石膏1.5月,,,手術(shù)治療,手術(shù)指征,手法復(fù)位、外固定失敗開放骨折大血管傷、橈神經(jīng)傷同一肢體多處骨折骨不連、骨畸形愈合,手術(shù)方法,開放或閉合復(fù)位、內(nèi)固定（鋼板螺釘、髓內(nèi)釘、外固定架）,,,,,第四節(jié) 肱骨髁上骨折（Supracondylar fracture of the humerus),本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容：

12、肱骨髁上骨折分類 肱骨髁上骨折并發(fā)癥 肱骨髁上骨折治療,,,,,,一、解 剖 概 要,肱骨下端扁平而寬，前冠狀窩，后鷹咀窩，兩窩間僅一薄層皮質(zhì)兒童期有骨骺以兒童多見肱骨下端前傾角30º-50°前方有肱動(dòng)脈，正中神經(jīng)，內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng),二、骨折原因及類型,伸直型 （尺偏型 橈偏型） 屈曲型,間接暴力（跌倒：肘伸直或半屈，手著地）近端向前下，遠(yuǎn)端向后上，骨折線斜向后上

13、最多，可損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈,間接暴力（跌倒：肘屈，肘著地）近端向后下，遠(yuǎn)端向前上，骨折線斜向前上少見，很少發(fā)生血管神經(jīng)損傷,三、 臨 床 表 現(xiàn) 及 診 斷,病史癥狀 外傷史、痛、活動(dòng)受限,體征,輔助檢查 X線片,CT,重點(diǎn)了解有無合并神經(jīng)、血管損傷的體征,四、并發(fā)癥,,肱動(dòng)脈傷 橈A搏動(dòng)弱正中神經(jīng)傷 屈指/拇對掌尺神經(jīng)傷 手內(nèi)肌骨筋膜間隔S “5P”癥

14、肘內(nèi)翻 提攜角變小骨化性肌炎 肘功能障礙關(guān)節(jié)僵硬 肘功能喪失,早期,晚期,,,五、治 療,無移位 不需復(fù)位，長臂石膏固定功能位4周,保守治療,屈曲型 手法復(fù)位，長臂石膏固定半伸直位4周伸直型 手法復(fù)位，長臂石膏固定過屈曲位4周,,,,（局部腫脹嚴(yán)重、不能手法復(fù)位或石膏固定者，可行牽引治療）,手術(shù)治療,手術(shù)指征,手法復(fù)位、外固定失敗開放骨折合并

15、大血管、神經(jīng)損傷（骨筋膜室綜合征）同一肢體多處骨折骨不連、骨畸形愈合,手術(shù)方法,ORIF（克氏針，螺紋針，鋼板）,,,,,第五節(jié) 尺橈骨干骨折(Fracture of the radius or ulna ) 尺橈骨干骨折分類 尺橈骨干骨折治療,,,本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容：,,一、解 剖 概 要,,上、下尺橈關(guān)節(jié)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng) 使前臂具有旋轉(zhuǎn)功能骨間膜和中立位以青壯年多見 可并

16、發(fā)正中/尺/橈神經(jīng)傷 易并發(fā)缺血孿縮,二、骨折原因及類型,中上1/3： 近端旋后，遠(yuǎn)端旋前 中下2/3： 近端中立，遠(yuǎn)端旋前 移位小 有側(cè)方、成角、重疊、旋轉(zhuǎn)移位,● 橈骨干單骨折● 尺骨干單骨折 ● 尺橈骨雙骨折,直接暴力,間接暴力,扭轉(zhuǎn)暴力,三、臨 床 表 現(xiàn) 及 診 斷,病史癥狀 外傷史、痛、活動(dòng)受限,體征,腫脹畸形功能障礙壓痛異?；顒?dòng)度骨擦音,輔助檢查 X線片,,

17、四、并 發(fā) 癥,正中神經(jīng)傷 尺神經(jīng)傷 橈神經(jīng)傷 骨筋膜間隔綜合征,五、治 療,橈骨干單骨折,保守治療,尺骨干單骨折,,,,尺橈骨干雙骨折,中上1/3： 手法復(fù)位，石膏固定旋后位 4周中下2/3： 手法復(fù)位， 石膏固定中立位 4周,手法復(fù)位，石膏固定中立位4周,手法復(fù)位，石膏固定中立位4～6周,關(guān)鍵在于恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能，重

18、點(diǎn)解決旋轉(zhuǎn)移位,尺橈骨干雙骨折,雙骨折，先整復(fù)穩(wěn)定的骨折 雙骨折均不穩(wěn)定，先整復(fù)較粗部位（上段尺骨，下段橈骨） 穩(wěn)定性相同，先整復(fù)尺骨（部位表淺） 遠(yuǎn)端旋后位牽引，先整復(fù)背向移位 ，在取消旋轉(zhuǎn)、短縮及成角移位后，采用分骨手法，利用緊張的骨間膜使骨折復(fù)位,手術(shù)治療,手術(shù)指征,手法復(fù)位、外固定失敗開放骨折合并大血管、神經(jīng)損傷同一肢體多處骨折骨不連、骨畸形愈合,手術(shù)方法,ORIF（鋼板、髓內(nèi)釘、外固定架）,,,,,前臂骨折的特殊

19、類型,尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位易合并橈神經(jīng)傷保守治療手術(shù)治療,橈骨下1/3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位多需手術(shù)治療,孟氏骨折（Monteggia fracture）,蓋氏骨折（ Galeazzi fracture）,,孟氏骨折,蓋氏骨折,第六節(jié) 橈骨下端骨折（Fractures of the distal radius）,本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容：橈骨下端骨折類型橈骨下端骨折治療,,,一、解 剖 特 點(diǎn),橈骨下端3cm之內(nèi)

20、以老年婦女多見易并發(fā)橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)損傷,橈骨莖突長1～1.5cm掌傾角10～15°尺偏角20～25°,二、骨折原因及類型,伸直型骨折（Colles骨折）屈曲型骨折（Smith骨折） 縱斜型骨折（Barton骨折）,跌倒：手掌著 地，遠(yuǎn)端背橈側(cè)移位,跌倒：手背著地，遠(yuǎn)端掌尺側(cè)移位,跌倒：手掌或手背著地，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面縱斜骨折，遠(yuǎn)端向掌或背側(cè) 移位,間 接 暴 力,,三、臨

21、床表現(xiàn)和診斷,病史癥狀：外傷史、痛、活動(dòng)受限體征： （ 一般體征：腫脹、壓痛、功能障礙 專有體征：畸形、異常動(dòng)度、骨擦音）輔助檢查： X線片，CT,四、治 療,保守治療,手法復(fù)位，夾板或石膏掌屈尺偏位固定4周手法復(fù)位，夾板或石膏背屈旋前位固定4周,,,伸直型骨折（Colles骨折） 屈曲型骨折（Smith骨折）,手術(shù)治療,手術(shù)指征,手法復(fù)位、外固定失敗開放骨折同一肢體多處骨折

22、骨不連、骨畸形愈合Barton骨折,手術(shù)方法,ORIF（克氏針、螺釘、鋼板）,,,,,小結(jié),好發(fā)年齡：青少年-中老年-青壯年-兒童-青壯年-中老年損傷原因：骨干多為直接暴力，近關(guān)節(jié)端多為間接暴力骨折分型：并發(fā)癥：神經(jīng)（臂叢-腋神經(jīng)-橈神經(jīng)-正中/尺/橈神經(jīng)-正中神經(jīng)），血管（伸展型肱骨髁上骨折)骨折診斷：骨折治療：保守治療（固定工具，位置，時(shí)間） 手術(shù)指證,上肢常見關(guān)節(jié)

23、脫位,肩關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)脫位肱骨頭脫位,第一節(jié) 肩關(guān)節(jié)脫位（dislocation of the shoulder joint),本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容：肩關(guān)節(jié)脫位分型與脫位機(jī)制肩關(guān)節(jié)脫位的診斷肩關(guān)節(jié)脫位治療 與肱骨外科頸骨折的鑒別,,,,,一、解剖特點(diǎn)和概述,盂肱關(guān)節(jié)肩盂為肱骨頭的1/3～1/4關(guān)節(jié)囊大而松弛全身活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)全身大關(guān)節(jié)脫位中最常見部位,二、分型,前脫位（最常見）喙突下脫位（最常見）盂下脫

24、位鎖骨下脫位胸腔內(nèi)脫位后脫位（少見）肩峰下脫位盂下脫位岡下脫位 盂下脫位（罕見）：垂直脫位盂上脫位（極罕見）,肩關(guān)節(jié)前脫位機(jī)制,喙突下前脫位間接暴力：外展、外旋、后伸暴力（推車）直接暴力：向后跌倒，肱骨后方直接撞擊于硬物上,,三、臨床表現(xiàn)與診斷,外傷史 特殊姿勢：健手托住患側(cè)前臂頭向患側(cè)傾斜 典型畸形：方肩肩胛盂空虛Dugas征陽性,X線檢查,與肱骨外科頸骨折的鑒別,肩關(guān)節(jié)脫位外科頸骨折,

25、肩外形方肩正常,肱骨頭位置移位正常,貼胸實(shí)驗(yàn)陽性陰性,,,,重要鑒別點(diǎn)：X線,,局麻手法復(fù)位為主復(fù)位 Hippocrates（足蹬法） 固定 單純脫位三角巾懸吊3周關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重破損者，用胸肱繃帶固定 功能鍛煉,四、治 療,第二節(jié) 肘關(guān)節(jié)脫位 （dislocation of the elbow),肘關(guān)節(jié)脫位分類 肘關(guān)節(jié)脫位診斷 肘關(guān)節(jié)脫位治療 肘關(guān)節(jié)脫位與肱骨髁上骨折鑒別,本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容：,,,,,一、解剖

26、與概述,肱尺關(guān)節(jié) 肱橈關(guān)節(jié) 橈尺近側(cè)關(guān)節(jié),,組 成,特 點(diǎn),①關(guān)節(jié)囊前后壁薄而松 弛，兩側(cè)壁厚而緊張,②韌帶：橈側(cè)副韌帶、尺 側(cè)副韌帶、橈骨環(huán)狀韌帶,,發(fā)生率僅次于肩關(guān)節(jié)脫位，以青壯年多見,二、分型,后脫位（最常見）外側(cè)方脫位內(nèi)側(cè)方脫位前脫位,脫位機(jī)制,間接暴力，上臂伸直，手掌著地，尺骨鷹嘴撞擊鷹嘴窩形成杠桿作用，尺骨冠狀突越過肱骨滑車,三、

27、臨 床 表 現(xiàn) 及 診 斷,病史癥狀 外傷史、痛、活動(dòng)受限,體征,,輔助檢查 X線片,健手托住患側(cè)前臂，肘關(guān)節(jié)半伸直位，不 能 被動(dòng)伸直 肘窩飽滿，肘后空虛，可摸到凹陷處，鷹嘴后突 肘部三點(diǎn)關(guān)系破壞,復(fù)位 維持肘關(guān)節(jié)半伸直位，沿上臂和前臂的方向牽引推拉（不可強(qiáng)力伸直，防止骨折） 固定肘關(guān)節(jié)屈曲90°，石膏托固定2－3周功能鍛煉,四、治 療,與肱骨髁上骨折的鑒別,肘關(guān)節(jié)后脫位髁上骨折 （伸直

28、型）,肘外形前臂短上臂短,肘后三角改變正常,肘功能彈性固定部分活動(dòng),,,,好發(fā)年齡青壯年兒童,重要鑒別點(diǎn)：X線,第三節(jié) 橈骨頭半脫位 （subluxaion of the head of the radius),橈骨頭脫位機(jī)制 橈骨頭脫位診斷 橈骨頭脫位治療,本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容：,,,,二、脫位機(jī)制,5歲以下兒童，橈骨頭發(fā)育未好，環(huán)狀韌帶很薄，牽拉時(shí)環(huán)狀韌帶卡在肱橈關(guān)節(jié)內(nèi),三、 臨床表現(xiàn)與診斷,上肢牽拉史肘部

29、疼痛，不敢活動(dòng)，不能取物，拒碰 肘關(guān)節(jié)略屈曲，橈骨頭壓痛 ×線檢查陰性,四、 治 療,手法復(fù)位，拇壓橈骨頭，屈肘90°旋前旋后，輕微彈響聲，不必固定,上肢關(guān)節(jié)脫位小結(jié),復(fù)位手法嚴(yán)禁暴力（青壯年，老年，陳舊性）防止復(fù)發(fā)與早期功能鍛煉的矛盾橈骨頭脫位的特殊性（復(fù)發(fā)，診斷依賴體征）,參考書籍,1.《黃家駟外科學(xué)》第6版 ，主編：吳階平，裘法祖2.《骨與關(guān)節(jié)損傷》第3版，主編：王亦璁3.《骨折治療的AO原則

30、》，主編：T P Ruedi，W M Murphy4.《骨科臨床解剖學(xué)》第1版，主編：郭世紱5.《Practical Fracture Treatment》第4版，主編：Ronald McRae, Max Esser6.《Skeletal Trauma》第1版，主編：Bruce D Browner7.《坎貝爾骨科學(xué)》第9版，主編：Willis C Campbell,思考題,肱骨外科頸骨折的分類和治療原則？三角肌止點(diǎn)上下的肱骨干