兒童液體療法

1、兒童液體平衡的特點(diǎn)和液體療法,,體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動(dòng)態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能。兒童的歲、電解質(zhì)、酸堿度及食物成分按單位體重的進(jìn)出量大，尤其是嬰兒，在生后數(shù)月內(nèi)，腎功能不如成人健全，常不能抵御及糾正水或酸堿平衡紊亂，其調(diào)節(jié)功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)。由于這些生理特點(diǎn)，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。

2、,兒童液體平衡的特點(diǎn),體液分布于血漿、組織間隙及細(xì)胞內(nèi)，前兩者合稱為細(xì)胞外液，胎兒單位體重水的比例相當(dāng)大，在二十五周時(shí)占體重85%，足月兒占72%，到八歲的時(shí)候占60%，接近成人。,體液的總量與分布,細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的電解質(zhì)組成有顯著差別。正常血漿陽離子主要為Na(90%)，K，Ca，Mg細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要為K(78%)，Ca，Mg，Na外液的陰離子：Cl，HCO3，和蛋白質(zhì)內(nèi)液的陰離子：蛋白質(zhì)，HCO3，HPO4，Cl,體液

3、的電解質(zhì)組成,健康兒童盡管每天的水和電解質(zhì)攝入量有很大的波動(dòng)，但體內(nèi)液體和電解質(zhì)含量保持相對(duì)穩(wěn)定，即水的攝入量大致等于排泄量。1.水的生理需要量：按體重計(jì)算，年齡越小每日需水量越多。2.水的排出：皮膚和肺 環(huán)境的溫度和濕度 新生兒的成熟度體表面積 呼吸頻率總結(jié)：小兒排泄水的速度

4、較成人快，年齡越小出入量相對(duì)越多，比成人快三到四倍。,兒童水代謝的特點(diǎn),腎臟是唯一能通過其調(diào)節(jié)來控制細(xì)胞外液容量與成分的重要器官。而腎臟水的排出與抗利尿激素分泌密切相關(guān)。小兒的體液調(diào)節(jié)功能相對(duì)不成熟。正常情況下水分排出主要靠腎臟濃縮和稀釋功能調(diào)節(jié)，小兒年齡越小，腎臟的調(diào)節(jié)功能愈不成熟，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差，容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒。,水平衡的調(diào)節(jié),脫水：是指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，脫水時(shí)除喪失

5、水分外尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。1、脫水的程度：以丟失液體量占體重百分比表示，以及臨床表現(xiàn)前囟及眼窩是否凹陷、皮膚彈性、尿量及精神情況。分三度：輕度脫水：3%--5%體重或30—50ml/kg體液減少中度脫水：5%--10%體重或50—100ml/kg體液減少重度脫水：10%以上體重或100—120ml/kg體液減少,水與電解質(zhì)平衡失調(diào),2、脫水的臨床表現(xiàn)：,水與電解質(zhì)平衡失調(diào),等滲性脫水：細(xì)胞內(nèi)外無滲透壓梯度，細(xì) 胞內(nèi)

6、容量保持原狀，臨床表現(xiàn)取決于細(xì)胞外液的丟失量。低滲性性脫水：水從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，循環(huán)容量丟失，嚴(yán)重者發(fā)生血壓下降，進(jìn)展為休克。腎血流量減少，醛固酮分泌增加，鈉完全重吸收，尿比重降低。低滲性脫水時(shí)細(xì)胞外液減少較明顯，臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重。,水與電解質(zhì)平衡失調(diào),高滲性脫水：水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，使細(xì)胞內(nèi)外滲透壓保持平衡，其結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)容量降低，細(xì)胞外液得到補(bǔ)充，臨床脫水癥狀并不明顯，患兒口渴

7、、煩躁、高熱等癥。,水與電解質(zhì)平衡失調(diào),水與電解質(zhì)平衡失調(diào),人體內(nèi)鉀主要存在于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鉀濃度為150mmol/L，血清鉀正常維持在3.5—5.0mmol/L，它在調(diào)節(jié)細(xì)胞的各種功能中起重要作用。1、病因：鉀的攝入量不足由消化道丟失過多腎臟排出過多鉀在體內(nèi)分布異常各種原因的堿中毒,鉀代謝異常·,低鉀的臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉：神經(jīng)肌肉興奮性降低，如肌肉軟弱無力，呼吸肌麻痹，腸麻痹，胃擴(kuò)張。心血管：心率失常，血壓降低

8、，心力衰竭，心電圖表現(xiàn)T波低寬，QT間期延長，T波倒置以及ST段下降。腎損害：低血鉀使腎臟濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿，長期低血鉀致腎單位硬化，間質(zhì)纖維化，生長激素分泌減少。,鉀代謝異常,低鉀血癥的治療：低血鉀的治療主要為補(bǔ)鉀。積極治療原發(fā)病，輕度低鉀補(bǔ)充富含鉀的食物。一般血鉀低于3mmol/L以靜脈補(bǔ)鉀。如病人情況允許，口服補(bǔ)鉀更安全。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，應(yīng)注意見尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)多次檢測血清鉀水平，有條件應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。一般補(bǔ)鉀輸液速度小于每小時(shí)0

9、.3mmol/kg，濃度小于40mmol/L，（0.3%），當(dāng)?shù)外洶閴A中毒時(shí)，伴有低血氯采用氯化鉀補(bǔ)充是最佳策略。,鉀代謝異常,高鉀血癥：血清鉀濃度高于5.5mmol/L為高鉀血癥。1、病因：腎功能衰竭使排鉀減少休克及重度溶血，嚴(yán)重?cái)D壓傷使鉀分布異常輸入含鉀溶液速度過快或濃度過高,鉀代謝異常,2、臨床表現(xiàn)：心電圖異常：出現(xiàn)高聳的T波，P波消失，QRS波群增寬，心室顫動(dòng)及心臟停博。心臟：心率減慢不規(guī)則，出現(xiàn)室性早搏和心室顫動(dòng)，甚

10、至心臟停博。神經(jīng)、肌肉癥狀：患兒精神萎靡，嗜睡，腱反射減弱或消失，尿儲(chǔ)留甚至呼吸麻痹。,鉀代謝異常,3、治療：所有含鉀補(bǔ)液及口服補(bǔ)鉀必須停止快速靜脈 碳酸氫鈉1—3mmol/kg葡萄糖加胰島素（3g葡萄糖加1單位胰島素）沙丁胺醇霧化2.5—5mg10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg可對(duì)抗高血鉀對(duì)心臟的毒性作用離子交換樹脂或腹膜透析最有效,鉀代謝異常,正常兒童pH值與成人一樣，均為7.4。人體調(diào)節(jié)pH水平取決于兩個(gè)機(jī)制1、血

11、液及其他體液的緩沖系統(tǒng)2、腎臟和肺直接作用緩沖系統(tǒng)。酸堿平衡是指正常體液保持一定的H濃度，細(xì)胞外液的pH主要取決于血液中最重要的一對(duì)緩沖系統(tǒng)，即HCO3和H2CO3兩者含量的比值20:1。,酸堿平衡紊亂,臨床上酸堿平衡狀態(tài)常通過血pH、PaCO2、及HCO3三項(xiàng)指標(biāo)來評(píng)估。1、代謝性酸中毒：細(xì)胞外液產(chǎn)酸過多---組織低氧產(chǎn)生乳酸過多細(xì)胞外液碳酸氫鹽丟失---腹瀉及小腸瘺管的引流代酸的治療：堿劑mmol=（22-HCO3）

12、15;0.6×體重 5%碳酸氫鈉1ml=0.6mmol先給半量,酸堿平衡紊亂,代謝性酸中毒的表現(xiàn),1、原因：過度的氫離子丟失—嘔吐及胃液 引流攝入或輸入碳酸氫鹽過多—先天肥厚性幽門狹窄血鉀下降，碳酸氫鹽重吸收過多—原發(fā)醛固酮增多癥細(xì)胞外液減少，腎小管HCO3-重吸收增加,代謝性堿中毒,治療：1、去除病因 2、停用堿性藥，糾正水、電解質(zhì)紊亂 3、靜脈滴注生

13、理鹽水 4、重癥給與氯化銨靜脈滴注,代謝性堿中毒,酸堿紊亂的分析方法,液體療法是兒科臨床的重要組成部分其目的是維持或恢復(fù)正常的體液容量和成分，以保持正常的生理功能。液體療法包括補(bǔ)充生理需要量、累積損失量及繼續(xù)丟失量。分析三部分液體的不同需求制定合理、正確的輸入量、速度、成分及順序。,液體療法,生理需要量：主要涉及熱能、水及電解質(zhì)。生理需要量取決于尿量、大便丟失及不顯性失水。 生理需要量的

14、簡易計(jì)算 體重 每天需液量（ml） 10kg 100ml/kg 11—20kg 1000+超過10kg體重?cái)?shù)×50ml/kg >20kg 1500+超過20kg體重?cái)?shù)×20ml/kg,液體療法,累積損失量： 脫水---輕度 30—50ml/kg 中度

15、50—100ml/kg 重度 100—120ml/kg 低滲性脫水 2/3張含鈉液 等滲性脫水 1/2張含鈉液 高滲性脫水 1/3張含鈉液,液體療法,繼續(xù)丟失量：腹瀉、嘔吐、胃腸引流等損失繼續(xù)存在，必須進(jìn)行評(píng)估。 補(bǔ)液量簡易計(jì)算 累計(jì)損失 繼續(xù)損失 生理消

16、耗 總量輕 30—50 30 60—80 90—120 中 50—100 120--150重 100—120 150--180,液體療法,補(bǔ)液原則： 三定四原則

17、 定量 定性 定速度 先快后慢 先濃后淡 先鹽后糖 見尿補(bǔ)鉀 生理消耗 累計(jì)損失 繼續(xù)損失1、定量（累計(jì)損失先補(bǔ)總量的2/3）2、繼續(xù)損失進(jìn)行評(píng)估（用1/2~1/3張）3、速度：累計(jì)損失 8—10ml/kg.h 維持治療5ml/kg.h 低滲脫水宜快 高滲脫水宜慢,液體療法,4、注意： 重

18、度脫水先擴(kuò)容（等張液）20ml/kg 總量不超過300ml 重度酸中毒先用1.4%NaHCO3 20ml/kg 總量不超過300ml 快速擴(kuò)容糾酸后見尿補(bǔ)鉀,液體療法,命名 GS NS 1.4% NaHCC3 滲透壓 功用2:1液 — 2 1 等張

19、 首批擴(kuò)容液3:2:1液 3 2 1 ½張 等滲 累損 繼失 3:4:2液 3 4 2 2/3張 低滲脫水累損6:2:1液 6 2 1 1/3張 高滲脫水累損3:1液 3 1 —