外科第8版十六外科微創(chuàng)技術(shù)

1、第十六章 外科微創(chuàng)技術(shù),赤峰學院附屬醫(yī)院普外二科 楊春勇,赤峰學院附屬醫(yī)院,提 綱,赤峰學院附屬醫(yī)院,第一節(jié) 概述,微創(chuàng)是指把手術(shù)對人體局部或全身的損傷控制到最小程度，而又能取得最好的治療效果?，F(xiàn)代觀點認為在任何時候 (whenever) 、任何領(lǐng)域 (wherever) 中的任何診療措施 (whatever ) 都應(yīng)該貫徹微創(chuàng)的理念，優(yōu)先考慮采用微創(chuàng)技術(shù)。隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，在過去的十數(shù)年間，微創(chuàng)技術(shù)得到了迅猛發(fā)

2、展，廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等疾病的診治，并取得了顯著效果。,赤峰學院附屬醫(yī)院,,赤峰學院附屬醫(yī)院,微創(chuàng)的基本要素,微創(chuàng)醫(yī)學： 是將社會人文思想與醫(yī)學微創(chuàng)理念融為一體的現(xiàn)代醫(yī)學觀念。 就是說：微創(chuàng)并不僅僅是小切口，其核心是將以人為本的思想貫穿在醫(yī)療活動的始終 ，目的是努力保持患者最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，以最小的組織器官創(chuàng)傷、最輕的全身炎癥反應(yīng)、最理想的瘢痕愈合，達到最佳的醫(yī)療效果。,赤峰學

3、院附屬醫(yī)院,,微創(chuàng)外科技術(shù) 內(nèi)鏡外科技術(shù) 腔鏡外科技術(shù) 介入治療外科技術(shù),赤峰學院附屬醫(yī)院,第二節(jié) 內(nèi)鏡技術(shù),1795年 德國人Bozzini（波茲尼）將細鐵管插入病人直腸用以觀察直腸病變，并于1805年提出了內(nèi)鏡設(shè)想。1868年 德國人Kussmaul（庫斯茂）將一根直的金屬管放入人的胃內(nèi)來觀察胃腔,試制出第一臺硬質(zhì)管式內(nèi)鏡 。1932年 Wolf（沃夫）和Sc

4、hindler（施德爾）合作研制成功真正意義上的第一個半曲式胃鏡,定名為Wolf - Schindler 式胃鏡,它的創(chuàng)制開辟了胃鏡檢查術(shù)的新紀元 。1948年 Benedict（本迪克）在胃鏡鏡身內(nèi)安裝了活檢通道,進一步提高了胃鏡在臨床應(yīng)用中的診治價值 。1957年 Hirschowitz（希爾朔維茨） 和他的研究組制成世界上第一個用于檢查胃、十二指腸的光導纖維內(nèi)鏡,使消化內(nèi)鏡提高到一個新水平,標志著現(xiàn)代消化內(nèi)鏡技術(shù)的誕生。

5、1983年 美國公司研制并應(yīng)用微型圖像傳感器代替了內(nèi)鏡的光導纖維導像術(shù),宣告了電子內(nèi)鏡的誕生,實現(xiàn)了內(nèi)鏡發(fā)展史上又一次飛躍。,赤峰學院附屬醫(yī)院,一 內(nèi)鏡技術(shù)的基本原理,內(nèi)鏡及腔鏡的定義： 內(nèi)鏡：經(jīng)自然通道進入者稱為內(nèi)鏡，如胃鏡、腸鏡?？煞譃橛操|(zhì)內(nèi)鏡（如膀胱鏡）和軟質(zhì)內(nèi)鏡（如胃鏡）。 腔鏡：經(jīng)戳孔進入體腔或潛在腔隙者稱為腔鏡，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等。,赤峰學院附屬醫(yī)院,,內(nèi)鏡系統(tǒng)主要分為電子內(nèi)鏡和觀測系統(tǒng)（彩色

6、監(jiān)視器、中央處理器、光源裝置）兩大部分 。,鼻腔鏡,赤峰學院附屬醫(yī)院,二 內(nèi)鏡下的診療技術(shù),內(nèi)鏡下的診療技術(shù)： 包括染色、放大、造影、活檢、高頻電刀、超聲刀、激光、微波、射頻、氬氦刀等。,赤峰學院附屬醫(yī)院,,電子染色內(nèi)鏡-NBI:一種利用窄波光的成像技術(shù)。它能夠強調(diào)血管和黏膜表面的細微變化。用以提高早期癌的診斷率。,赤峰學院附屬醫(yī)院,,赤峰學院附屬醫(yī)院,,放大內(nèi)鏡：可將觀察對象放大60-170倍。,上圖為直腸上段微小進展期癌

7、，直徑約0.9 cm，左圖為普通內(nèi)鏡圖像，中圖為黏膜染色后，右圖為經(jīng)放大內(nèi)鏡放大70 倍的圖像。,赤峰學院附屬醫(yī)院,,膠囊實時查看器接收器及接收器腹帶應(yīng)用專用軟件,,膠囊內(nèi)鏡：用以觀察整個消化道系統(tǒng)。,赤峰學院附屬醫(yī)院,,超聲內(nèi)鏡：在內(nèi)鏡前端安裝發(fā)射超聲波的振子的“超聲內(nèi)鏡”，這樣就不僅僅是對消化道的黏膜表面，對黏膜表層以下的狀態(tài)也可以做出準確的診斷。可協(xié)助行內(nèi)鏡下穿刺活檢。,赤峰學院附屬醫(yī)院,,小腸鏡：用以觀察小腸病變。,赤峰學

8、院附屬醫(yī)院,,共聚焦激光顯微內(nèi)鏡：由共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡組合而成，除作標準電子內(nèi)鏡檢查外，還能進行聚焦顯微鏡檢查。最大優(yōu)點在于內(nèi)鏡檢查時無須活檢和組織病理學檢查，即可獲取活體內(nèi)表面及表面下結(jié)構(gòu)的組織學圖像。,赤峰學院附屬醫(yī)院,,常規(guī)內(nèi)鏡 ~10X 無顯微細節(jié),放大內(nèi)鏡 ~100X可見隱窩,共聚焦內(nèi)鏡 ~1000X可見隱窩細胞結(jié)構(gòu),,,,,,,赤峰學院附屬醫(yī)院,三 內(nèi)鏡技術(shù)在外科臨床的應(yīng)用,內(nèi)鏡技術(shù)主要應(yīng)用與以下治療

9、： 消化道出血的止血 消化道占位的內(nèi)鏡下治療 胰膽疾病的治療 泌尿外科疾病的治療 良惡性狹窄的內(nèi)鏡治療,赤峰學院附屬醫(yī)院,消化道出血的止血,1.內(nèi)鏡下注射藥物止血,赤峰學院附屬醫(yī)院,,2.內(nèi)鏡下硬化劑治療： 靜脈內(nèi)注射1％乙氧硬化醇。,赤峰學院附屬醫(yī)院,,3.電 凝 止 血：通過高頻電產(chǎn)生的熱量使出血的血管脫水、凝固而達到止血。適合直徑小的動脈、靜脈和毛細血管出血。,赤峰學院附屬醫(yī)院,,4.氬氣血漿凝固術(shù)：氬氣是一種性能

10、穩(wěn)定、無毒無味、對人體無害的惰性氣體,它在高頻電作用下產(chǎn)生離子化氬氣,凝固組織達到止血。彌慢性出血或胃竇血管擴張是最佳適應(yīng)證,凝固組織容易脫落,不適合較粗的動脈出血,止血適應(yīng)范圍較小。,赤峰學院附屬醫(yī)院,,赤峰學院附屬醫(yī)院,,赤峰學院附屬醫(yī)院,,7.止血夾止血：主要適合較粗的露出血管,直接夾在潰瘍底部露出的血管上。,赤峰學院附屬醫(yī)院,,8.曲張靜脈套扎術(shù),赤峰學院附屬醫(yī)院,消化道占位的內(nèi)鏡下治療,內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)：適應(yīng)于(1)對常規(guī)活檢

11、未能明確診斷病例獲取組織標本進行病理學診斷;(2)切除消化道扁平息肉、早期癌和部分來源于粘膜肌層和粘膜下層的腫瘤。如食管息肉、胃息肉、早期胃癌、結(jié)腸息肉等。,赤峰學院附屬醫(yī)院,,內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù),赤峰學院附屬醫(yī)院,,ERCP-內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)：通過ERCP聯(lián)合EST可治療膽總管結(jié)石、Oddi’s括約肌功能障礙造成的腹痛、慢性胰腺炎、急性化膿性膽管炎和膽總管癌或胰頭占位造成的梗阻性黃疸等，是一項微創(chuàng)內(nèi)鏡外科新技術(shù)。,正常胰膽管,赤

12、峰學院附屬醫(yī)院,胰膽疾病的治療,取出石術(shù),插管造影顯示膽總管結(jié)石,以混合電流切開至乳頭上方帽狀皺壁 （EST）,結(jié)石,赤峰學院附屬醫(yī)院,,急性化膿性膽管炎的ERCP鼻膽管引流術(shù),赤峰學院附屬醫(yī)院,,Oddi’s括約肌功能障礙的乳頭氣囊擴張治療,膽總管狹窄的塑料內(nèi)支架治療,赤峰學院附屬醫(yī)院,泌尿外科疾病的治療,約90%的泌尿外科疾病可通過內(nèi)鏡來完成。尤其是泌尿系結(jié)石，可利用經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡或腹腔鏡等通過氣壓彈道、超聲、激光等等

13、方法碎石。常用的為鈥激光治療前列腺增生、腫瘤切除術(shù)、碎石等。,赤峰學院附屬醫(yī)院,,組織粉碎器,鈥激光發(fā)射器,赤峰學院附屬醫(yī)院,,前列腺電切術(shù),鈥激光碎石,赤峰學院附屬醫(yī)院,良惡性狹窄的內(nèi)鏡治療,強力伸張狹窄環(huán)周的纖維組織，使局部擴張，使狹窄部一處或幾處的黏膜撕裂，強力使黏膜下肌層撕裂。,食管狹窄的球囊擴張術(shù),赤峰學院附屬醫(yī)院,,賁門失弛緩癥水囊擴張治療,赤峰學院附屬醫(yī)院,,食管癌晚期支架置入術(shù),赤峰學院附屬醫(yī)院,三 腔鏡外科技術(shù),190

14、1年德國的Kelling（柯林格）用膀胱鏡觀察狗腹腔1910年瑞典的Jacobaeus（雅各貝烏斯）用腹腔鏡觀察人腹腔1928年德國的Kalk（考克）用腹腔鏡作肝穿刺活檢1938年匈牙利的Veress（斐瑞斯）發(fā)明彈簧安全氣腹針1963年德國的Semm（西姆）設(shè)計氣腹機、冷光源及許多腹腔鏡器械，施行大量婦科腹腔鏡手術(shù)1987年法國的Mouret（莫雷）腹腔鏡下切除膽囊1991年2月，云南曲靖醫(yī)院荀祖武開始我國第一例腹腔鏡手

15、術(shù),赤峰學院附屬醫(yī)院,腹腔鏡外科手術(shù)設(shè)備、器械與基本技術(shù),赤峰學院附屬醫(yī)院,腹腔鏡基本知識,赤峰學院附屬醫(yī)院,項目內(nèi)容,攝像頭與數(shù)模轉(zhuǎn)換器,腹腔鏡,零度鏡,30度鏡,顯示器,腹腔鏡圖象顯示與存儲系統(tǒng),冷光源,赤峰學院附屬醫(yī)院,,戳卡,鈦夾,CO2氣腹系統(tǒng),赤峰學院附屬醫(yī)院,,抓鉗,彎形分離鉗,彎形剪,定鉤 取石鉗,施夾器,赤峰學院附屬醫(yī)院,,穿刺針,單極電凝,雙極電凝,活體組織鉗,無損傷鉗,有齒抓鉗,赤峰學院附屬醫(yī)院,,腹腔鏡手術(shù)分離

16、與止血設(shè)備,赤峰學院附屬醫(yī)院,,腹腔鏡基本技術(shù)：建立氣腹、腹腔鏡下止血、分離與切開、縫合、標本取出。,建立氣腹,超聲刀止血,切開與分離,縫合,標本取出,赤峰學院附屬醫(yī)院,腹腔鏡外科手術(shù)適應(yīng)癥及常用手術(shù),腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于普外科、婦科、泌尿外科、胸外科。 普外科：1、膽囊切除術(shù) 2、膽總管探查術(shù)取石 3、肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù) 4、肝囊腫開窗引流術(shù) 5、胃大部切除術(shù)、胃癌根治術(shù) 6、腸切除術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù) 7、闌尾切除術(shù)

17、8、疝修補術(shù) 9、肝葉切除術(shù) 10、胰十二指腸切除術(shù) 11、甲狀腺瘤切除術(shù) 婦科：1、異位妊娠取胚術(shù) 2、卵巢囊腫切除術(shù) 3、子宮肌瘤切除術(shù) 4、宮頸癌根治術(shù) 5 卵巢癌根治術(shù),赤峰學院附屬醫(yī)院,,泌尿外科：1、腎上腺切除術(shù) 2、腎切除術(shù) 3、腎囊腫去頂術(shù) 4、腎盂成形術(shù) 5 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 胸外科：1、縱隔腫瘤切除術(shù) 2、肺葉切除術(shù) 3、肺大皰切除術(shù),赤峰學院附屬醫(yī)院,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,與CO2氣腹相

18、關(guān)的并發(fā)癥：心輸出減少、酸中毒等 血管損傷：腹腔大血管、腹壁血管內(nèi)臟損傷：腹腔內(nèi)臟器腹壁并發(fā)癥：皮下氣腫、血腫等,赤峰學院附屬醫(yī)院,,LC是目前腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中應(yīng)用最廣泛、最具代表性的手術(shù)。,赤峰學院附屬醫(yī)院,腹腔鏡下膽囊切除術(shù),赤峰學院附屬醫(yī)院,腹腔鏡下膽囊切除術(shù),赤峰學院附屬醫(yī)院,,赤峰學院附屬醫(yī)院,,赤峰學院附屬醫(yī)院,第四節(jié) 介入治療技術(shù),介入治療技術(shù)是以放射影像學為基礎(chǔ)，在超聲、CT、MRI、和X線透視等影像診斷設(shè)備

19、的指導下，采用直接穿刺或Seldinger（賽丁格）介入穿刺插管技術(shù)，對病變進行診斷與處理。具有創(chuàng)傷小、操作簡便、定位準確、并發(fā)癥少等優(yōu)點。原理：在影像設(shè)備的引導下，經(jīng)介入導管到達靶器官，從而注入藥物或引流，以提高治療效果，減少副作用。 分為經(jīng)血管介入放射學： 非經(jīng)血管介入放射學：,赤峰學院附屬醫(yī)院,,介入常用器械主要有：穿刺針、導管、導絲、球囊、支架以及栓塞材料等。,穿刺針,穿刺針,導絲,金屬鋼圈,赤峰學院附屬醫(yī)院,

20、,赤峰學院附屬醫(yī)院,,赤峰學院附屬醫(yī)院,,Seldinger穿刺方法,赤峰學院附屬醫(yī)院,,介入治療輔助設(shè)備,赤峰學院附屬醫(yī)院,,非血管途徑介入（X線、CT或超聲引導）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道外引流術(shù)經(jīng)皮穿刺置入式微波組織凝固治療技術(shù)和射頻消融技術(shù)超低溫冷凍技術(shù)經(jīng)皮無水乙醇注射治療經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù),血管內(nèi)介入血管內(nèi)藥物灌注術(shù)：溶栓動脈內(nèi)化療栓塞術(shù)：腫瘤動脈栓塞術(shù)：出血、腫瘤經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)血