腹腔鏡和微創(chuàng)外科

1、腹腔鏡和微創(chuàng)外科,,什么是腹腔鏡和腹腔鏡手術(shù),傳統(tǒng)的外科是以手術(shù)操作來(lái)治療疾病的一門(mén)學(xué)問(wèn)。但外科手術(shù)是一把雙刃劍，在去除病灶的同時(shí)，亦必然對(duì)身體起負(fù)面效應(yīng)。因而外科醫(yī)生歷來(lái)都是在不斷思考如何使外科手術(shù)更趨完美，從而最大限度地減少患者的痛苦。外科學(xué)的發(fā)展應(yīng)用而生出現(xiàn)了現(xiàn)代微創(chuàng)外科的代表——腹腔鏡手術(shù)。,什么是腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù)就是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù)：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭插入腹腔內(nèi)，運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭

2、拍攝到的圖像通過(guò)光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級(jí)信號(hào)處理系統(tǒng)，并且實(shí)時(shí)顯示在專(zhuān)用監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過(guò)監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對(duì)病人的病情進(jìn)行分析判斷，并且運(yùn)用特殊的腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)。,什么是腹腔鏡,電視腹腔鏡是醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代電子學(xué)、光學(xué)相結(jié)合而形成的高科技醫(yī)療設(shè)備。 包括：冷光源系統(tǒng)、數(shù)字?jǐn)z像及信號(hào)轉(zhuǎn)換系統(tǒng)、高清晰度顯示器、氣腹機(jī)、高頻點(diǎn)刀和超聲刀、專(zhuān)用手術(shù)器械等。,腹腔鏡手術(shù)的儀器設(shè)備及器械,視頻設(shè)備氣腹機(jī)沖洗吸引

3、裝置高頻電刀電凝器等,腹腔鏡設(shè)備系統(tǒng),腹腔鏡常用手術(shù)器械,,腹腔鏡外科發(fā)展史,一、傳統(tǒng)腹腔鏡時(shí)代（1901—1986） 是腹腔鏡從無(wú)到有，器械、設(shè)備和技術(shù)不斷發(fā)展和完善的過(guò)程。 如從無(wú)氣腹到有氣腹再發(fā)展到氣腹機(jī)、氣體從空氣到氧氣再到二氧化碳、光源從頭鏡到熱光源再到理想的冷光源、從無(wú)防漏氣裝置到橡膠密封帽的出現(xiàn)。,腹腔鏡外科發(fā)展史,1901年俄國(guó)的Ott和德國(guó)的KeLLing分別用窺陰器和膀胱鏡通過(guò)腹壁上的小

4、切口，用頭鏡將光線反射進(jìn)入腹腔，進(jìn)行腹腔檢查，這就是腹腔鏡產(chǎn)生的萌芽。 此種方法，雖然改進(jìn)成腹腔鏡，但在一段時(shí)間里，因?yàn)槭芗夹g(shù)條件的限制，一直被外科醫(yī)生冷落，而在婦科卻不斷的發(fā)展，成為診斷婦科疾病的一種重要手段。,,隨后，由于電子技術(shù)的迅速發(fā)展，高科技在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，大大促進(jìn)了腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展。關(guān)鍵的高技術(shù)的引進(jìn)：1938年氣腹針問(wèn)世（Verees 匈牙利）到1940年（Pelrner 法國(guó)）制成了氣腹機(jī)；20世紀(jì)50年代冷光源

5、研制成功。1980年德國(guó)醫(yī)生首次成功進(jìn)行了LA。1986年Cuschieri開(kāi)始作腹腔鏡施行膽囊切除術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，1988年首屆世界外科內(nèi)鏡代表會(huì)議上他報(bào)告了一例實(shí)驗(yàn)動(dòng)物用LC獲得成功。,腹腔鏡外科發(fā)展史,二、電視腹腔鏡時(shí)代（1987至今） 1986年微型攝像機(jī)開(kāi)始融入醫(yī)學(xué)界，攝像機(jī)與腹腔鏡的連接使腹腔鏡技術(shù)發(fā)生了突飛猛進(jìn)的變化。它把腹腔鏡圖像傳送到監(jiān)視器上，并且從傳統(tǒng)的模擬信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字信號(hào)，視野更加寬闊清晰，術(shù)者和

6、助手同時(shí)觀看配合手術(shù)，拓寬了腹腔鏡的應(yīng)用范圍，促進(jìn)了腹腔鏡的發(fā)展。,,1987年法國(guó)的Mouret醫(yī)生在電視腹腔鏡下完成了膽囊切除術(shù)，標(biāo)志著外科史上具有劃時(shí)代意義的微創(chuàng)性手術(shù)時(shí)代真正開(kāi)始。1988 年巴黎的Dubois完成36例LC并發(fā)表論文，1989年放映手術(shù)錄像，轟動(dòng)世界。 1990年2月新加坡、5月日本開(kāi)展第一例。1991年2月，云南曲靖醫(yī)院的荀祖武完成我國(guó)第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。,腹腔鏡外科發(fā)展史,隨著腹腔鏡設(shè)備和器械的不

7、斷完善和改進(jìn)，手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷提高，腹腔鏡外科已經(jīng)由初始階段過(guò)度到普及階段。其普及的速度之快，范圍之廣是令人鼓舞的。普外科、胸外科、婦科、泌尿外科、腫瘤外科等專(zhuān)業(yè)醫(yī)師在各自領(lǐng)域進(jìn)行了積極探索和應(yīng)用，形成了“百花齊放、百家爭(zhēng)鳴、全面結(jié)果”的局面，從而使腹腔鏡外科步入了健康、科學(xué)發(fā)展的軌道。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),有些醫(yī)生對(duì)于腹腔鏡手術(shù)不以為然。認(rèn)為：腹腔鏡手術(shù)戳孔2-4個(gè)，其長(zhǎng)度之和與開(kāi)刀的切口長(zhǎng)度不是一樣的嗎？似乎腹腔鏡是多此一舉。

8、 其實(shí)，單從算術(shù)角度看，腹腔鏡戳孔之和也小于任何一個(gè)腹部刀口，況且這不是二者的主要區(qū)別。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),1、安全、可靠。通過(guò)手術(shù)可祛除病因、解除痛苦，達(dá)到根治疾病的目的，手術(shù)效果優(yōu)良，并且達(dá)到或超過(guò)了傳統(tǒng)手術(shù)。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),對(duì)于不能耐受開(kāi)腹手術(shù)的患者提供了手術(shù)機(jī)會(huì)，尤其是老年或合并有其它內(nèi)科疾病的患者，由于腹腔鏡手術(shù)既輕柔操作，又縮短了手術(shù)時(shí)間，使得很多不能耐受開(kāi)腹手術(shù)的慢性心、肝、腎功能不全的患者，可以耐受腹腔鏡手術(shù)。

9、,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),慢性氣管炎患者、長(zhǎng)期吸煙的患者，因?yàn)闆](méi)有傷口的疼痛，有利于咳嗽、排痰，避免了肺部并發(fā)癥之憂(yōu) 。 糖尿病患者，既避免了可能傷口的感染、不愈合，又能早期進(jìn)食，減少或避免胰島素的使用。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),肥胖病人更適宜腹腔鏡手術(shù)治療。肥胖病人施行開(kāi)腹手術(shù)，由于切口大而深，皮下脂肪易液化，故容易引起術(shù)后切口感染、切口疝等。另外，肥胖病人呼吸功能明顯低于體重正常者，術(shù)后肺感染、肺不張等并發(fā)癥也明顯高于體重正常者

10、。 如果行腹腔鏡手術(shù)，切口感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)低于開(kāi)腹手術(shù)。因此，肥胖患者更適合行腹腔鏡手術(shù)。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),腹腔鏡手術(shù)安全性還表現(xiàn)在腹腔鏡技術(shù)本身特點(diǎn)上，由于腹腔鏡手術(shù)是利用高亮度的照明、攝像技術(shù)，將組織放大，使得手術(shù)視野范圍增大，大大避免了病變的遺漏和組織損傷。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),2、手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，失血少、臟器干擾小，術(shù)后粘連少、功能恢復(fù)快，一般病人術(shù)后不在需要止痛藥物，術(shù)后次日可食半流質(zhì)食物

11、，并能自行下床活動(dòng)，術(shù)后一般3天就可出院，一周后恢復(fù)正常生活、工作。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),創(chuàng)傷小表現(xiàn)在：術(shù)者的手在體外操作，不進(jìn)入體內(nèi)，進(jìn)入體內(nèi)的只是細(xì)小而精細(xì)的手術(shù)器械，避免了開(kāi)腹手術(shù)的器械的牽拉，減少了腹腔內(nèi)臟器漿膜層的損傷，避免了手術(shù)后腹腔內(nèi)臟器的粘連。腹腔臟器不與空氣接觸，還降低了感染的機(jī)會(huì)。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),出血少：腹腔鏡手術(shù)使手術(shù)操作精細(xì)化，加上鏡頭的放大作用，使得各種組織更加容易辨認(rèn)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血。這對(duì)腫瘤病人尤

12、其重要，因?yàn)檩斞赡芙档兔庖吡?，不利于腫瘤的治療。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),3、腹腔鏡手術(shù)的腹壁戳孔?。?-10mm不等）、分散而隱蔽，而且手術(shù)戳孔是以器械擴(kuò)張進(jìn)入腹腔，腹壁的完整性基本得以保全。術(shù)后疤痕小、痛苦輕，不影響美觀，很少發(fā)生切口感染裂開(kāi)、切口疝、脂肪液化等。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),與此相比較，傳統(tǒng)手術(shù)切口是以切開(kāi)的方式，伴隨有腹壁肌肉和相應(yīng)的血管神經(jīng)損傷，術(shù)后切口周?chē)钠つw會(huì)出現(xiàn)疼痛麻木，腹壁肌肉瘢痕化進(jìn)而變得薄弱，有可能發(fā)生腹壁切口

13、疝。愈合后往往形成一條粗大的增殖性瘢痕，影響美觀。脂肪液化、感染的發(fā)生率高。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),4、費(fèi)用：腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用與傳統(tǒng)手術(shù)比較，確實(shí)比相應(yīng)的傳統(tǒng)開(kāi)刀要高些，是因?yàn)楦骨荤R及其相關(guān)設(shè)備的投資遠(yuǎn)高于同類(lèi)傳統(tǒng)手術(shù)所需器械。由于住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用相應(yīng)減少，病人的實(shí)際費(fèi)用并不比傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)高，再加上能早日恢復(fù)健康參加工作，患者所得的好處是顯而易見(jiàn)的?？傮w比較，并無(wú)大幅度提高，有些手術(shù)甚至降低了費(fèi)用。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),5、腹腔鏡手術(shù)更便

14、于多病聯(lián)治，特別是對(duì)病灶相離較遠(yuǎn)的不同疾病，能在一次麻醉下，利用可移動(dòng)的手術(shù)視野和多功能手術(shù)器械，進(jìn)行全方位的探查、同時(shí)處理兩種或兩種以上病灶，最大限度地減少對(duì)腹腔臟器的騷擾、損傷 。 聯(lián)合手術(shù)的開(kāi)展，可節(jié)約重復(fù)支出的住院費(fèi)、儀器使用費(fèi)、床位費(fèi)等，減少醫(yī)療費(fèi)用的重復(fù)支出，具有潛在的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),6、手術(shù)全過(guò)程可以進(jìn)行錄像來(lái)資料保存，有利于科研總結(jié)；另一方面，萬(wàn)一出現(xiàn)醫(yī)療爭(zhēng)議，可隨時(shí)調(diào)閱，增加了醫(yī)療行為

15、中的透明度。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),7、傳染疾病威脅小、手術(shù)人員較安全：腹腔鏡手術(shù)使得手術(shù)人員因自傷和互相誤傷導(dǎo)致與病人血液接觸的機(jī)會(huì)大為減少，使有關(guān)人員的安全得到進(jìn)一步保障。,腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行中,,腹腔鏡手術(shù)圖片,例圖：腹腔鏡膽囊切除,膽囊切除,腹腔鏡手術(shù)圖片,例圖：腹腔鏡膽囊切除 + 直腸癌根治術(shù),腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值分析,1． 切口創(chuàng)傷與手術(shù)本身的內(nèi)在創(chuàng)傷之比值：比值越大的傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的價(jià)值越大，如：膽囊切除、精索靜脈結(jié)

16、扎等屬于大切口、小操作的手術(shù)。此外，愈是在狹窄腔隙、難以暴露和操作的傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)（如盆腔、膈頂?shù)氖中g(shù)），愈能顯示出腹腔鏡手術(shù)光照良好、圖像放大、長(zhǎng)桿器械便于精細(xì)操作的優(yōu)越性。,腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值分析,2．手術(shù)種類(lèi)的選擇：外科手術(shù)大致可分為單純切除、單純重建和切除+重建三類(lèi)。單純切除的手術(shù)，如膽囊、闌尾切除、大多數(shù)婦科手術(shù)和泌尿科手術(shù)；單純重建的手術(shù)，如疝修補(bǔ)、消化道穿孔修補(bǔ)、胃底折疊、胃腸吻合短路手術(shù)。選擇這兩類(lèi)屬于大切口、小操作的傳

17、統(tǒng)手術(shù)開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)將能突出表現(xiàn)其優(yōu)越性。,腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值分析,3、病人利益與社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估    （1）病人利益：衡量病人能否從腹腔鏡手術(shù)獲益主要有以下幾個(gè)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率、傷口疼痛和鎮(zhèn)痛藥的使用、臟器功能和日?；顒?dòng)的恢復(fù)時(shí)間、重返工作崗位的時(shí)間等。    （2）社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益：評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)的社會(huì)效益則主要從手術(shù)費(fèi)、

18、麻醉費(fèi)、總住院費(fèi)、術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間、床位周轉(zhuǎn)率等方面綜合地與開(kāi)放手術(shù)比較。,腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值分析,4、腹腔鏡外科手術(shù)的局限性　?。?）視覺(jué)、圖像變化：術(shù)者的立體視覺(jué)變成了平面視覺(jué)；手術(shù)圖像有所放大；圖像色彩也有不同程度的失真。這增加了對(duì)腹腔鏡外科醫(yī)生的素質(zhì)與技能要求。　?。?）喪失手指觸覺(jué)：手被喻為外科醫(yī)生的第二眼睛，腹腔鏡手術(shù)由于失去手指觸覺(jué)的功用，分離、止血操作只能充分利用光照好、圖像放大的優(yōu)勢(shì)，靠更加精細(xì)的解剖、準(zhǔn)確的電凝

19、止血和先夾或先扎再離斷的手術(shù)技巧來(lái)彌補(bǔ)。 　　 （3）儀器依賴(lài)性增加：腹腔鏡外科器械有精密易損、環(huán)節(jié)繁多等特點(diǎn)，增加了手術(shù)醫(yī)生對(duì)儀器的依賴(lài)性。,腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值分析,總之，任何一種新技術(shù)、新方法都不會(huì)十全十美，也不可能適用于所有的情況。我們?cè)诔浞挚隙ǜ骨荤R優(yōu)越性的同時(shí)，還要清楚的認(rèn)識(shí)到它的弱點(diǎn)和不足之處。對(duì)于一些病理復(fù)雜、嚴(yán)重粘連、解剖困難或心肺功能不全者，雖然也可以在腹腔鏡下完成手術(shù)，但往往耗時(shí)費(fèi)力，危險(xiǎn)因素多，還是以中轉(zhuǎn)開(kāi)刀為

20、宜。應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到，腹腔鏡不可能完全代替開(kāi)腹手術(shù)。但腹腔鏡探查范圍廣，圖像顯示清晰，診斷治療一體化，微創(chuàng)高效，在一定程度上代表了微創(chuàng)傷外科的興起和發(fā)展，無(wú)疑具有時(shí)代的活力和廣闊的前景。,微創(chuàng)治療顯神奇 八五老嫗祛膽疾,,經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)：是經(jīng)臍置入帶有多個(gè)操作孔道的穿刺管，通過(guò)操作孔道置入手術(shù)器械完成手術(shù)操作。,單孔腹腔鏡技術(shù)(LESS),單孔腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡外科的應(yīng)用現(xiàn)狀,目前腹腔鏡手術(shù)在臨床上成熟應(yīng)用的有：腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽總管

21、探查、闌尾切除、胃穿孔修補(bǔ)、腸粘連松解、疝修補(bǔ)、肝葉部分切除、脾切除、腹部外傷和急腹癥探查術(shù)；胸腔鏡肺葉切除、縱隔腫瘤切除；腹腔鏡子宮切除、附件良性腫瘤切除；胃腸腫瘤切除、甲狀腺腫物切除；腎及腎上腺切除、精索靜脈曲張等。,腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是最早應(yīng)用于臨床，開(kāi)展例數(shù)最多，技術(shù)最成熟的腹腔鏡外科手術(shù)。目前，全世界已開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的85%以上是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這種手術(shù)如今已是普通外科治療膽囊良性疾病的首選標(biāo)準(zhǔn)術(shù)