護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

1、護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)與追蹤劉月芬,劉月芬,,質(zhì)量觀的發(fā)展,符合性質(zhì)量適用性質(zhì)量滿意性質(zhì)量卓越性質(zhì)量,,“質(zhì)量”定義——就是符合要求,質(zhì)量（Quality）:一組固有特性滿足要求的程度。 結(jié)果（符合醫(yī)療服務(wù)接受者、法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度；最大努力；最佳方案；最好效果） 體系（體現(xiàn)在“以病人為中心”和持續(xù)改進(jìn)原則） 過(guò)程（得到了有效的管理和控制） 最本質(zhì)的定義：就是符合要求,質(zhì)量的定義：

2、就是符合要求,第一次就把事情做對(duì)——只要工作標(biāo)準(zhǔn)允許錯(cuò)誤存在， 這種自我實(shí)現(xiàn)式的預(yù)言就會(huì)應(yīng)驗(yàn)——不應(yīng)持有雙重標(biāo)準(zhǔn),護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),關(guān)注重點(diǎn)： 護(hù)理實(shí)踐結(jié)構(gòu)與組織

3、 工作制度 管理工作管理體系 質(zhì)量管理 安全管理人力資源管理 過(guò)程管理 繼續(xù)教育管理 醫(yī)院感染管理

4、 患者權(quán)益維護(hù) 特殊科室管理 整體護(hù)理,護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),1、基礎(chǔ)護(hù)理合格率2、危重患者護(hù)理合格率3、護(hù)理技術(shù)操作合格率4、急救物品完好率5、消毒及無(wú)菌物品合格率6、護(hù)理文件書(shū)寫合格率7、年壓瘡發(fā)生率8、患者護(hù)理意外發(fā)生率（墜床、跌傷、自殺、走失等）9、導(dǎo)管脫落率10、年護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生率,構(gòu)筑完

5、善知識(shí)結(jié)構(gòu) ——運(yùn)用PDCA實(shí)施,日常管理PDCA循環(huán)常用質(zhì)量改進(jìn)工具1、檢查表(Worksheet)2、魚(yú)骨圖（因果圖Csuse-Effect diagram)3、控制圖（Control Chart)4、排列圖（Pareto)5、散布圖（Scatter)6、直方圖（Histogram)7、分層法（Stratification),柏拉圖,,魚(yú)骨圖,,魚(yú)骨圖,,雷達(dá)圖,,患 者 安 全,平臺(tái)

6、數(shù)據(jù)采集變量,平臺(tái)數(shù)據(jù)采集變量,平臺(tái)數(shù)據(jù)采集變量,平臺(tái)數(shù)據(jù)采集變量,平臺(tái)數(shù)據(jù)采集變量,平臺(tái)數(shù)據(jù)采集變量,平臺(tái)數(shù)據(jù)采集變量,平臺(tái)數(shù)據(jù)采集變量,敏感指標(biāo)數(shù)據(jù),,敏感指標(biāo)數(shù)據(jù),,患者約束記錄表,,非計(jì)劃性拔管個(gè)管道監(jiān)控記錄,,某醫(yī)院ICU約束評(píng)估及使用記錄表,,護(hù)理安全行為準(zhǔn)則,“十需查對(duì)后執(zhí)行 ---護(hù)士治療,護(hù)理安全 需查對(duì) 行為準(zhǔn)則

7、 后執(zhí)行,患者跌倒,保持地面干爽保持行人通道通暢保持足夠的照明廁所、浴室裝有扶手保持標(biāo)識(shí)清晰、醒目,保護(hù)性約束,保護(hù)性約束分為：身體約束和化學(xué)約束使用約束帶應(yīng)記錄開(kāi)始和停止時(shí)間每2小時(shí)檢查使用約束帶的局部皮膚及血運(yùn)情況每8小時(shí)解開(kāi)約束肢體，行肢體功能鍛煉和皮膚護(hù)理松緊度宜插入兩手指,患者身份的識(shí)別,對(duì)能有效溝通的危重患者，實(shí)行雙向核對(duì)病情危重、意識(shí)障礙或交流障礙的患者使用“腕

8、帶”標(biāo)識(shí)護(hù)士在使用“腕帶”作為標(biāo)識(shí)時(shí)，必須雙人核對(duì)后方可使用，佩戴“腕帶”標(biāo)識(shí)時(shí)信息應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤。,護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) -----護(hù)理安全管理,,檢查內(nèi)容,,病房管理,病區(qū)安全警示標(biāo)識(shí)病區(qū)安全通道通暢病區(qū)有消防設(shè)施監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警參數(shù)的設(shè)置輸液泵、微注泵儀器性能的完好性,,,,,,藥品安全,藥櫥、冰箱內(nèi)藥品標(biāo)簽是否清晰，分類放置高危藥品有無(wú)警示標(biāo)識(shí)避光藥品是否規(guī)范儲(chǔ)存精麻藥品清點(diǎn)及使用記錄,,,,藥品安全,查看高危藥品是否有標(biāo)

9、識(shí),藥品安全,查看避光藥品存放是否正確,,,護(hù)士安全,知曉病區(qū)的緊急按鈕配置化療藥物時(shí)防護(hù)措施如何預(yù)防針刺傷,,病人安全,高危病人是否有警示標(biāo)識(shí)高危病人是否建立評(píng)分登記表醫(yī)囑、治療執(zhí)行單核對(duì)簽字情況危重、手術(shù)、特殊檢查治療病人運(yùn)送、病情、治療、皮膚、引流量掌握情況病人的管道標(biāo)識(shí)和固定情況,案例,患者，男，64歲，多發(fā)性骨髓瘤，5月4日入院化療，5月13日PICC置管查看PICC導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)，是否有記錄導(dǎo)管的外露長(zhǎng)度，更

10、換時(shí)間及簽名,案例,5月26日突發(fā)胸悶、氣促、伴咳嗽、咳痰，痰粘為褐色，時(shí)有端坐呼吸，喜側(cè)臥位。肺CT示雙肺上葉炎癥。NT-proBNT(N末端腦鈉肽）549pg/ml、血?dú)馐狙醴謮?3.6mmHg、二氧化碳分壓34.1mmHg、血氧飽和度89%，考慮肺部感染、急性左心衰，予一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧、記24小時(shí)出入量、控制滴速。予硝甘、多索茶堿微注泵靜推。,,當(dāng)班護(hù)士應(yīng)如何處理,1、評(píng)估患者病情------評(píng)估是否需要醫(yī)護(hù)人員陪同，

11、如需要通知人員到位，電梯到位。如需輸液，要評(píng)估輸液量并控制好滴速，保持輸液通暢2、用物準(zhǔn)備------便攜式氧氣筒、急救箱、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、便攜式血氧探頭3、安全運(yùn)送-------記錄生命征、觀察病情、儀器使用情況，保持輸液及引流管、氧氣導(dǎo)管的固定與通暢,,,,,,,風(fēng)險(xiǎn)管理的核心在于預(yù)防,預(yù)防：是指我們事先了解工作的過(guò)程而知道如何去做強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)量，檢查過(guò)程，找個(gè)可能產(chǎn)生錯(cuò)誤的機(jī)會(huì),護(hù)理質(zhì)量控制與管理,強(qiáng)調(diào)抓環(huán)節(jié)質(zhì)量基礎(chǔ)-環(huán)節(jié)-結(jié)果

12、從概率與長(zhǎng)期來(lái)看是過(guò)程決定結(jié)果,醫(yī)院感染,手消毒劑的使用盡早拔管每日評(píng)估床頭抬高口腔衛(wèi)生設(shè)備與環(huán)境的污染,追蹤法,,追蹤法與傳統(tǒng)現(xiàn)象考核方法的比較,患者跟蹤過(guò)程,急診科 ICU放射科 患者 藥劑科檢驗(yàn)科

13、 康復(fù)科,例-1 病人追蹤,病人--林先生 膽道手術(shù)評(píng)審員 熟悉病歷 圍繞病人整個(gè)就醫(yī)過(guò)程,例-1 追蹤,1.選擇病人---危急重癥或需要進(jìn)行較大手術(shù)者2.熟悉病情及轉(zhuǎn)歸--圍繞病人的整個(gè)就醫(yī)過(guò)程 關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的處置 核查醫(yī)囑,1.病人目前所處的科室,1.1病人評(píng)估與照料1.2用藥情況1.3口頭醫(yī)囑1.4評(píng)估營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、跌落

14、、皮膚,病人目前所處的科室,1.5 疼痛評(píng)估與控制1.6健康教育1.7員工資質(zhì)與能力,2.急診室與收住住院前處置過(guò)程,2.1 病人評(píng)估與再評(píng)估2.2 與實(shí)驗(yàn)室及放射科員工的訪談2.3 用藥過(guò)程，尤其是IV過(guò)程2.4 病人交轉(zhuǎn)過(guò)程,急救護(hù)理質(zhì)量管理,6月9日搶救5床XX使用的搶救儀器：簡(jiǎn)易呼吸氣囊、呼吸機(jī)、喉鏡、氧氣筒、吸引器使用的搶救車藥品：腎上腺素2支、碳酸氫鈉1瓶,,,,,,,,,搶救車檢查物品,,封條,,封條,,請(qǐng)點(diǎn)

15、本,,護(hù)理安全行為準(zhǔn)則,“十需交后接” -----護(hù)士交班,護(hù)理安全行為準(zhǔn)則 需交后接,3.放射科：病人接受X檢查,3.1病人評(píng)估與再評(píng)估3.2 與放射科員工的訪談3.3用藥過(guò)程，尤其是IV過(guò)程3.4 病人交轉(zhuǎn)過(guò)程,4.檢驗(yàn)科,4.1 標(biāo)本的收集與處理4.2 血生化監(jiān)測(cè)情況4.3檢測(cè)結(jié)果的評(píng)價(jià)4.4 評(píng)估是否建立“危急值”報(bào)告制度,5.ICU,5.1 與急診室的溝通情況5.

16、2 急診室收住院有否延遲5.3 病人評(píng)估與再評(píng)估5.4 用藥情況5.5口頭醫(yī)囑情況5.6評(píng)價(jià)設(shè)備情況5.7告知與健康教育情況,6.藥房,6.1 高危藥物及監(jiān)測(cè)情況6.2配藥過(guò)程6.3 藥物應(yīng)用相關(guān)資料6.4 用藥告知與教育6.5 出院用藥情況,7.康復(fù)治療,7.1 病人評(píng)估與再評(píng)估7.2 目標(biāo)設(shè)定7.3 健康教育7.4 疼痛評(píng)估與相關(guān)文件7.5 出院計(jì)劃,運(yùn)用追蹤法策略,1.圍繞病人的整個(gè)就醫(yī)過(guò)程2.設(shè)計(jì)開(kāi)放

17、型問(wèn)題3.注意傾聽(tīng)4.核查文件與制度5.確認(rèn)6.調(diào)查所有相關(guān)人員7.關(guān)注涉及員工,運(yùn)用追蹤法策略,考察病人所處環(huán)境狀況 病房、配藥室、供應(yīng)室核查不安全的狀況，包括設(shè)備與團(tuán)隊(duì)中人員開(kāi)展能力評(píng)估人力資源、資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)文件,追蹤運(yùn)用體會(huì),1.對(duì)評(píng)審員：獲取真實(shí)信息2.對(duì)病人：促進(jìn)質(zhì)量、安全、流程改進(jìn)3.對(duì)員工：鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，建立系統(tǒng)思維，促進(jìn)相互理解4.對(duì)機(jī)構(gòu)：降低病人危害，提升病人滿意度，強(qiáng)化系統(tǒng)改進(jìn),,評(píng)

18、 估,患者溝通,真城性、主動(dòng)性、有效性有時(shí)去治愈 常常去幫助 總是去安慰,病人評(píng)估,關(guān)注重點(diǎn)：建立規(guī)范有效的評(píng)估流程，明確病人需求醫(yī)院應(yīng)明確有權(quán)評(píng)估病人，并明確評(píng)估職責(zé)醫(yī)院應(yīng)明確病人評(píng)估范圍，完成時(shí)間和各種評(píng)估的具體內(nèi)容評(píng)估病人生理、心理、社會(huì)需要和經(jīng)濟(jì)狀況、分析這些數(shù)據(jù)和信息確定病人的醫(yī)療需求：應(yīng)在參與服務(wù)的工作人員溝通與共享制定治療計(jì)劃以滿足其需求提供及時(shí)的診斷

19、適時(shí)的再評(píng)估,疼痛評(píng)估,所有的患者都要進(jìn)行疼痛評(píng)估運(yùn)用評(píng)估具體對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估疼痛患者要有疼痛管理計(jì)劃及再評(píng)估對(duì)疼痛患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育要積極處理患者的疼痛疼痛處理方法：藥物、心理、物理等,疼痛的評(píng)估---疼痛評(píng)分方法,1.數(shù)字分級(jí)法（NRS）用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字,疼痛的評(píng)估---疼痛評(píng)分方法,2.主訴疼痛程度分級(jí)(VRS）0

20、級(jí)：無(wú)痛1級(jí)（輕度）：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位,疼痛的評(píng)估---疼痛評(píng)分方法,3.目測(cè)模擬法（VAS）畫一條橫線（一般長(zhǎng)為10厘米），一端代表無(wú)痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度支出劃一交叉線,疼痛的評(píng)估---疼痛評(píng)分方法,4.臉譜

21、法（7歲以下兒童或有人知障礙的成年人）,給他們的疼痛評(píng)分,,疼痛的控制,疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)疼痛強(qiáng)度<3分 解救方法<3次 疼痛危象<3次 滴定時(shí)間<3天,疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估,疼痛評(píng)估次數(shù)：

22、1-3分：每日1次：10:004-6分：每日2次：10:00、14：007-10分：每日4次：10:00、14：00、18:00、22:00爆發(fā)痛：用藥時(shí)和用藥后，口服1小時(shí)評(píng)估，肌注、皮下給藥30分鐘評(píng)估，靜脈給藥15分鐘評(píng)估，貼劑6小時(shí)后評(píng)估停止評(píng)估指征：停藥后繼續(xù)評(píng)估2天,病人和家屬教育,關(guān)注重點(diǎn)通過(guò)對(duì)病人和家屬教育，使其更好地參與到治療過(guò)程來(lái)，并作出知情同意的治療決策明確病人及佳樹(shù)教育的范圍、完成時(shí)間、以及教育人員