氣道支架陳維永

1、,氣道支架在中央氣道 惡性狹窄中的臨床應(yīng)用,成都市第七人民醫(yī)院 .成都市腫瘤醫(yī)院,呼吸科 陳維永,中央氣道惡性狹窄是指由于氣管、 隆突、左右主支氣管及中間段支氣 管的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤及臨近器官 惡性腫瘤侵犯或壓迫導(dǎo)致的狹窄,30%的肺癌腫瘤組織侵犯到中央氣道 16–60%甲狀腺癌侵犯氣管 約1/3的食管腫瘤會不同程度的侵犯氣道 約5-10%的食管癌合并食管氣管瘺,成都市第七人民醫(yī)

2、院成都市腫瘤醫(yī)院,,,概述,1. Esophagorespiratory fistulas of tumorous origin. Non-operative management of 264 cases in a 20-year period. Eur J Cardiothorac Surg 2008,34: 1103–1107 2. Tracheoesophageal fistula due to cancer

3、. J Thorac Cardiovasc Surg 1970,59: 319–324,腫瘤組織向氣道腔內(nèi)生長，導(dǎo)致管腔狹窄 氣管內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤,腔內(nèi)型狹窄,,,常見的中央氣道惡性狹窄的氣管鏡下表現(xiàn),成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,,,外壓型狹窄,常見的中央氣道惡性狹窄的氣管鏡下表現(xiàn),成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,甲狀腺、胸腺等氣道外腫瘤以及腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,氣道腔內(nèi)無腫瘤組織生長，狹窄是由于腔外惡性病變壓迫所致

4、,,,混合型狹窄,氣道腔內(nèi)腫瘤組織生長，同時伴有腔外惡性病變壓迫或腫瘤組織沿管壁生長導(dǎo)致氣道狹窄,常見的中央氣道惡性狹窄的氣管鏡下表現(xiàn),成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,常見于原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤,,,氣道狹窄嚴(yán)重程度分級,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,常用的支氣管鏡下介入治療方法,支架置入,高頻電刀 氬氣刀,冷凍,激光,光動力,微波,,,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,,,支架的發(fā)展歷史,1965年 Montg

5、onery 硅酮T型管,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,1891年 Bond T形管,1987年 Dumon 圓管狀的硅酮支架,1986年 Wallace 球囊擴(kuò)張膨脹的金屬支架,1989年 Simonds 率先使用鎳鈦記憶合金支架,1982年 Westaby 硅酮Y型管,氣道支架的種類及其特

6、點(diǎn),,,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,臨床上相對常用的氣道支架,,,硅酮類支架,特點(diǎn)：,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,Dumon支架：,其外壁有釘狀突起，借此固定在狹窄段支氣管，易取出和重新放置，組織相容性好。,不足： 在硬鏡并全麻下置入，容易發(fā)生移位，抵御高強(qiáng) 度壓迫的能力較差，管壁厚，管腔小，易發(fā)生分 泌物阻塞管腔。,不足：,金屬類支架,國產(chǎn)鎳鈦記憶合

7、金支架,,,特點(diǎn)：,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,良好的形狀記憶功能良好的柔韌性和可壓縮性易放置，支撐力強(qiáng)，不易移位內(nèi)徑大，有利于分泌物引流。,支架在受到環(huán)周型或側(cè)向壓力時，長度會變長；支架置入在凹凸不平或不規(guī)則的狹窄段時，支架的貼壁效果較差。,Ultraflex鎳鈦記憶合金支架：,,,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,金屬類支架,不足： 支撐力不足，容易發(fā)生支架斷裂。,特點(diǎn)：柔韌性和貼壁效果好，

8、 支架在受到外周壓力時，長度不會變長。,,,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,不銹鋼支架,金屬類支架,不銹鋼自膨脹支架：Ginturco支架,球囊擴(kuò)張式:：Palmaz支架,特點(diǎn)：管壁薄，管腔大，質(zhì)硬，支撐力強(qiáng)。,不足: 缺乏外展型彈力，韌性差， 氣道穿孔、出血、支架斷裂、 移位發(fā)生率高。,,,支架置入的適應(yīng)癥,氣管或支氣管瘺的封堵,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,中

9、央氣道腫瘤組織和(或)轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)等壓迫導(dǎo)致的外壓型狹窄,腔內(nèi)腫瘤組織切除后管壁支撐的治療,,,建立長效激勵機(jī)制,管腔外動脈瘤壓迫導(dǎo)致的中央氣道狹窄,支架置入的禁忌證,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,病變遠(yuǎn)端肺功能喪失,嚴(yán)重的心肺功能不全,病變上緣距聲門≤1cm,支架置入的并發(fā)癥,氣道-血管瘺,,,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,，,1.Stents are associated with increased risk of

10、 respiratory infections in patients undergoing airway interventions for malignant airways disease.Chest. 2013 Aug;144(2):441-9.,2. Respiratory infections increase the risk of granulation tissue formation following airway

11、 stenting in patients with malignant airway obstruction.Chest. 2012 Jun;141(6):1473-81.,支架移位,出血,感染,肉芽組織形成,腫瘤生長致再狹窄,支架斷裂,氣胸,支架置入前的綜合評估,血常規(guī)、凝血分析、心電圖、血?dú)夥治?、肺功能檢查,胸部CT和氣道三維重建,支氣管鏡檢查,了解狹窄的部位、程度，測量狹窄病變的長度 明確狹窄的類型，制定治療方案,

12、,,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,明確狹窄的部位、程度，測量狹窄病變的長度 了解狹窄部位的遠(yuǎn)端及周邊情況,患者是否必須進(jìn)行支架置入支架置入后患者能否真正獲益根據(jù)患者的情況和病變的特點(diǎn)，支架置入是否安全根據(jù)操作者的經(jīng)驗(yàn)，助手的素質(zhì)及設(shè)備條件，能否 確保安全進(jìn)行支架置入根據(jù)氣道狹窄和瘺口的類型，采用哪種支架最合適能否有效的處理并發(fā)癥,支架置入前的綜合評估,,,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,支架置入前需要

13、考慮的問題,支架置入前的準(zhǔn)備,器械及藥品準(zhǔn)備: 導(dǎo)絲，鋼尺，有齒異物鉗，止血藥，石蠟油，球囊,,,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,選擇合適的支架,心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測,支架直徑，氣管16-20mm，主支氣管12-14mm， 右中 間段支氣管10-12mm,緊急情況下，可放置現(xiàn)有支架，維持患者生命,氣道支架的選擇,,,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,根據(jù)病變的直徑、長度，選擇定制的支架,支架長度要越過狹窄段

14、上、下各1cm,隆突附近病變可放置Y型支架,支架置入的時機(jī),管內(nèi)型惡性腫瘤先采取消融治療，將管腔內(nèi)可見 的腫瘤消除，必要時在消融治療后1周再置入支架 管外型氣道狹窄直接置入支架，再結(jié)合外放療,,,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,手術(shù)治療或采用其他方法療效不確切 明顯的呼吸困難和（或）反復(fù)的呼吸道感染 管腔狹窄，直徑小于正常的2/3以上,支架置入的方法,在X線監(jiān)視下置入支架,,,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院

15、,優(yōu)點(diǎn)：定位準(zhǔn)確，危險性小，效率高。,缺點(diǎn)：易受X線照射，無法及時清理氣道內(nèi)分泌物、處理出血。,,,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,支架置入的方法,經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡置入支架,優(yōu)點(diǎn)：視野大，放置準(zhǔn)確，成功率高， 可以連接呼吸機(jī)，保證通氣。 硅酮支架，金屬支架缺點(diǎn)：全麻下進(jìn)行，頸椎關(guān)節(jié)活動過度或受限者不宜。,支架置入的方法,經(jīng)纖支鏡直視下置入支架,,,成都市第七人民醫(yī)院

16、成都市腫瘤醫(yī)院,優(yōu)點(diǎn)：定位直觀， 設(shè)備要求簡單，能保持氣道通暢，及時清理分泌物，處理出血，調(diào)整支架的位置。缺點(diǎn)：氣道內(nèi)出血或分泌物較多時影響視野，有一定的盲目性和危險性。,支架置入的操作步驟,國產(chǎn)鎳鈦記憶合金合金支架置入步驟,沿支氣管鏡工作孔道將導(dǎo)絲導(dǎo)入病 變段支氣管腔內(nèi)。,撤出支氣管鏡，沿導(dǎo)絲將攜有支架 的推送器送至病變段支氣管遠(yuǎn)端。,再次插入支氣管鏡，直視下調(diào)整推 送器至最佳位置后，固定內(nèi)套管， 逐步后撤外套管將

17、支架釋放。,支架完全釋放后，撤出推送器，支 架留置在病變段支氣管。,,,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,支架置入后的評估,,,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,是否一次性釋放成功 置入位置是否恰到好處 是否膨脹良好 是否貼壁良好 是否有需要處理的并發(fā)癥,膨脹不全,出頭,出頭,騎跨,支氣管鏡直視下調(diào)整支架位置、取出或更換支架,支架移位,小的肉芽腫無需處理 冷凍、高頻電灼、APC處理 糖皮質(zhì)激素吸入或局部注射療效有

18、爭議,肉芽組織形成,取出支架,,,支架置入并發(fā)癥的處理,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,支架斷裂,腫瘤生長致再狹窄,支架置入并發(fā)癥的處理,,,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,高頻電灼、APC、冷凍處理，最好結(jié)合放化療,,,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,感染,支架置入并發(fā)癥的處理,抗感染治療 霧化吸入或服用祛痰藥 支氣管鏡清理氣道分泌物,氣胸,穿刺抽氣 胸腔閉式引流 氣管鏡下封堵治療 單向活瓣支架置入,,

19、,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,支架置入并發(fā)癥的處理,出血,氣道-血管瘺,盡早置入血管覆膜支架,從支氣管鏡活檢孔注入止血藥 高頻電刀、氬氣刀 球囊壓迫止血 置入覆膜支架 血管介入,Covered bronchial stent insertion to manage airway obstruction with hemoptysis caused by lung cancer.Korean J Rad

20、iol. 2012 Jul-Aug;13(4):515-20.,,,支架置入治療氣道外壓型狹窄,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,,患者男，66歲，因“反復(fù)咳嗽、咯痰10多年，加重伴喘息10天”入院。,,,,氣管支架置入解除氣管狹窄,支架置入治療氣道外壓型狹窄,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,支架置入治療氣道內(nèi)生型狹窄,,,患者男，63歲，因“反復(fù)咳嗽、咯痰10多年，加重伴喘息1周”入院。,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤

21、醫(yī)院,,,支架置入治療氣道內(nèi)生型狹窄,,,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,右主支氣管支架置入解除狹窄,右主支氣管新生物從金屬網(wǎng)眼支架中長出，導(dǎo)致管腔狹窄,再次置入記憶合金支架,,,患者于2013.12.21死亡，總生存時間2年零7個月,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,支架置入治療氣道內(nèi)生型狹窄,食管—?dú)夤墀浀姆舛轮委?,,患者，男，68歲，因“食管癌支架植入后4月，嗆咳、呼吸困難1月”于2013.8.28入院。,成都市第七人民醫(yī)

22、院成都市腫瘤醫(yī)院,給予氣管覆膜支架置入封閉食管氣管瘺，解除氣管狹窄，患者呼吸困難，嗆咳癥狀消失。,,,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,食管—?dú)夤墀浀姆舛轮委?,,2013年11月12日，患者再次出現(xiàn)進(jìn)食及飲水嗆咳,食管支架置入后嗆咳緩解，左主支氣管無明顯壓迫,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,食管—?dú)夤墀浀姆舛轮委?,食管—?dú)夤墀浀姆舛轮委?,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,2013.12.10再次出現(xiàn)呼吸困難,,2013.

23、12.20“L”形支氣道架置入,2014.2.19日死亡,存活時間5個月,2014.1.17,,,支氣管鏡聯(lián)合X線透視下氣道支架置入,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,患者男，67歲，因“食管癌支架置入術(shù)17月，飲水嗆咳5月，呼吸困難1月”入院。,,,氣管鏡聯(lián)合X線透視下氣道支架置入,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,支氣管鏡下表現(xiàn),氣管,隆突,左主支氣管開口,左主支氣管,,,CT氣道重建,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,2D,

24、3D,氣管鏡聯(lián)合X線透視下氣道支架置入,,,,,,X線透視下氣道“Y”形覆膜支架置入,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,氣管鏡聯(lián)合X線透視下氣道支架置入,,,,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,氣管鏡聯(lián)合X線透視下氣道支架置入,氣道“Y”形覆膜支架置入后支氣管鏡下表現(xiàn),氣管,隆突,右主支氣管,左主支氣管,,,氣管鏡聯(lián)合X線透視下氣道支架置入,成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院,氣道“Y”形覆膜支架置入后CT表現(xiàn),2015年2月6日死