職業(yè)性肌肉骨骼疾病中華職業(yè)醫(yī)學(xué)會

1、職業(yè)性肌肉骨骼疾病,三軍總醫(yī)院 家庭暨社區(qū)醫(yī)學(xué)部王鐘慶醫(yī)師/劉紹興醫(yī)師,1,大綱,前言職業(yè)性肌肉骨骼疾病上肢重複性工作傷害職業(yè)性下背痛,2,前言,現(xiàn)代職場的勞工經(jīng)常執(zhí)行重複的動作，可能因為姿勢不當(dāng)、或過度負(fù)重，長期累積逐漸造成局部慢性傷害，稱之為職業(yè)性肌肉骨骼傷害（Musculoskeletal disorders, MSDs）,3,前言,根據(jù)美國國家職業(yè)安全生研究所（NIOSH）的報告指出，肌肉骨骼疾病是美國勞工最嚴(yán)重的職疾病

2、之一 職業(yè)病概論第三版 第四章職業(yè)性肌肉骨骼疾病根據(jù)美國勞工統(tǒng)計局的資料顯示，職業(yè)傷害中約有1/3比例發(fā)生於上肢，而手部約佔了66%，累積性肌肉骨骼傷害則於1986年起躍居職業(yè)疾病之首位 勞工衛(wèi)生研究相關(guān)技術(shù)資料彙編第六章第四節(jié) 職業(yè)性肌肉骨骼傷害,4,全球職業(yè)傷害現(xiàn)況,其他疾病包含癌癥、皮膚及心理疾病資料來源：ILO, 1999,5,,,6,前言,我國依據(jù)勞工保險條例第三十四條附表之「勞工保險職業(yè)病種類表」，骨骼肌肉傷害相

3、關(guān)之職業(yè)病包括雷諾氏病、運動神經(jīng)血管、關(guān)節(jié)、骨、筋肉、腱鞘或粘液囊等之疾病，適用職業(yè)範(fàn)圍為：使用輕重機械之振動因身體之接觸，如鑿巖機、鍊鋸、打機等之工作場所 民國97年5月核定增列之物理性危害引起之職業(yè)疾病種類項目:長期壓迫引起的關(guān)節(jié)滑囊病變 、長期以蹲跪姿勢工作引起之膝關(guān)節(jié)半月狀軟骨病變 、壓迫造成之神經(jīng)麻痺：包括職業(yè)性腕道癥候群等 、長期彎腰負(fù)重引起的腰椎椎間盤突出 、長期工作壓迫引起的頸椎椎間盤突出 、肌腱腱鞘炎 、全身垂直振

4、動引起的腰椎椎間盤突出以及旋轉(zhuǎn)肌袖癥候群（Rotator cuff syndrome）,工業(yè)安全科技 第五十期 簡介職業(yè)相關(guān)肌肉骨骼傷病,7,8,9,10,職業(yè)病的定義,明確由職業(yè)引起的疾病職業(yè)為許多致病因中具有因果相關(guān)職業(yè)為複雜致病因中的影響因素職業(yè)為既有疾病的加重因素,11,職業(yè)疾病的診斷,職業(yè)病與非職業(yè)病在表現(xiàn)上的相似性病因的多樣性潛伏期劑量-效應(yīng)關(guān)係個人易感受性的差異,12,劑量-效應(yīng)關(guān)係,,13,職業(yè)性疾病認(rèn)定基

5、準(zhǔn),疾病的證據(jù)疾病與工作的時序性人類流行病學(xué)的資料職業(yè)暴露的證據(jù)排除其他致病因子,職業(yè)病概論第三版P9-10,14,大綱,前言職業(yè)性肌肉骨骼疾病上肢重複性工作傷害職業(yè)性下背痛,15,職業(yè)性肌肉骨骼疾病,職業(yè)肌肉骨骼疾病包含甚廣，如可以包括肌肉，肌腱，韌帶，神經(jīng)，關(guān)節(jié)，骨骼的扭傷，挫傷，發(fā)炎，及慢性傷害等,16,重複性工作傷害,重複性傷害是指工作時暴露於人因工程相關(guān)危險因子之下，所引起或加重骨骼肌肉、週邊神經(jīng)與血管的傷害其

6、中重複性係指身體某部位經(jīng)年累月且頻率很高的不斷執(zhí)行某種動作而言,17,重複性工作傷害,又稱為:Repetitive motion injuries (RMI)Repetitive strain injuries (RSI)Cumulative trauma disorders (CTD)Occupational cervicobrachial disorders Overuse syndrome Regional muscu

7、loskeletal disorders Soft tissue disorders,18,人因工程危害,缺乏恢復(fù)(休息)時間,19,,20,,21,重複性工作傷害,非職業(yè)因素的重複性傷害工作時間過長不足的照明而導(dǎo)致不當(dāng)?shù)淖藙莸蜏厥沟檬植渴┝Ρ仨氃黾訜o法控制工作速度而引起肌肉張力增加與機能降低震動,22,造成肌肉骨骼傷害的原因,周圍不良工作環(huán)境(侷限空間作業(yè)、不良的作業(yè)面高度、穿著厚重服裝等)過度使用或施力不當(dāng)(激烈的活動

8、或用力超過肌腱負(fù)荷時)不符合正常人體工學(xué)的工作姿勢重複性的工作(長期反覆使用：如長時間打電腦造成上肢局部肌腱發(fā)炎)缺乏適當(dāng)?shù)男菹⑼饬?chuàng)傷(直接遭受外來的撞擊壓迫)骨關(guān)節(jié)的錯位脫臼其他疾病的影響(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎僵直性脊椎炎的患者都常併發(fā)肌腱炎),23,常見的職業(yè)性肌肉骨骼傷害,95年2月勞工安全衛(wèi)生簡訊 日益頻繁的職業(yè)疾?。郝殬I(yè)性肌肉骨骼傷害,24,具潛在性暴露之職業(yè),25,醫(yī)療處理,口服藥物 : 常用的藥物包括: 非類固醇

9、性消炎藥、止痛藥、或者肌肉鬆弛劑物理或職能治療：包括物理儀器的施用以及運動治療，除了改善癥狀以外，可以協(xié)助改善功能護具/副木 : 適當(dāng)?shù)淖o具或者副木可以提供保護、矯型、甚至於協(xié)助動作等功能局部注射 : 對於肌腱滑膜炎或者肌筋膜疼痛癥候群的患者，可以視臨床需要給予局部注射 手術(shù)治療：通常使用於保守治療無效者，比如扳機指或奎緬式癥可以施與滑膜切開術(shù)，腰椎椎間盤突出癥可以施以椎間盤切除術(shù),95年2月勞工安全衛(wèi)生簡訊 日益頻繁的職業(yè)疾病

10、：職業(yè)性肌肉骨骼傷害,26,大綱,前言職業(yè)性肌肉骨骼疾病上肢重複性工作傷害職業(yè)性下背痛,27,上肢重複性工作傷害,常見之重複性傷害之一上肢重複性傷害可以分成三類肌腱傷害(tendon disorder)神經(jīng)傷害(nerve disorder)神經(jīng)血管傷害(neurovascular disorder),28,,「肌腱」位於肌肉本體的末端與骨骼或關(guān)節(jié)之交接處，以如細(xì)繩般的帶狀結(jié)構(gòu)附著於骨骼上，其功能是將肌肉的力量傳到骨骼，促

11、進骨關(guān)節(jié)的運動,29,肌腱炎,肌腱若常因反覆過度且長時間使用，或經(jīng)過不適當(dāng)動作後引致受傷，如又未獲得完整的恢復(fù)，將造成肌腱持續(xù)產(chǎn)生紅、腫、熱、痛等發(fā)炎的現(xiàn)象，則稱為肌腱炎,肌腱炎,30,,Trigger fingers,,外側(cè)髁炎(俗稱網(wǎng)球肘),內(nèi)側(cè)髁炎(俗稱高爾夫球肘),Medial epicondylitis,,迴轉(zhuǎn)肌袖口肌腱炎,德奎緬癥,扳機指,二頭肌腱鞘炎,Ganglionic cyst (腱鞘囊腫),,,,,31,,32,肌腱

12、傷害,迴轉(zhuǎn)肌袖口肌腱炎(Rotator cuff tendonitis) ：重覆讓手臂高舉過頭。又稱為swimmer’s shoulder, tennis shoulder, pitcher’s shoulder 。如油漆工, 建築工, 堆貨工。,33,34,肩膀及肘部之重覆動作,35,Rotator cuff injury,,36,肌腱傷害,肱二頭長頭肌鍵為人體唯一的一根在關(guān)節(jié)腔內(nèi)行走的肌鍵損傷主要是因肩關(guān)節(jié)超範(fàn)圍的轉(zhuǎn)肩活動或皆上舉

13、時突然過度背伸，使該肌膝在結(jié)節(jié)間溝中受到滑動摩擦或抽動扯損傷而引起 羽球選手,37,This illustration of a biceps shows the white tendons that attach muscle to bone. In tendonitis, it is these structures which become inflamed.,二頭肌腱鞘炎,38,Biceps tendonitis,,39,,T

14、rigger fingers,,外側(cè)髁炎(俗稱網(wǎng)球肘),內(nèi)側(cè)髁炎(俗稱高爾夫球肘),Medial epicondylitis,,迴轉(zhuǎn)肌袖口肌腱炎,德奎緬癥,扳機指,二頭肌腱鞘炎,Ganglionic cyst (腱鞘囊腫),,,,,40,肌腱傷害,沒有腱鞘之肌腱(unsheathed tendon)發(fā)炎肌腱是介於肌肉與骨頭之間使兩者相連接構(gòu)造。通常接近骨頭的肌腱較容易受傷發(fā)炎,41,肌腱傷害,外側(cè)髁炎(Lateral epicondy

15、litis俗稱網(wǎng)球肘) ：手腕進行反覆的背彎用力，使得腕部伸肌之開端發(fā)生發(fā)炎反應(yīng)鏟東西, 耙東西,切肉, 水管工程, 油漆, 織布,花園工修剪樹枝, 敲擊釘子, 提很重之水桶等內(nèi)側(cè)髁炎(Medial epicondylitis俗稱高爾夫球肘) ：用力時手腕彎曲且前翻仰式游泳 (swimmer’s elbow)，打高爾夫球,42,,,43,屈肌內(nèi)旋肌群附著處,前臂伸肌附著處,44,microtearing,45,Lateral ep

16、icondylitis,,46,,Trigger fingers,,外側(cè)髁炎(俗稱網(wǎng)球肘),內(nèi)側(cè)髁炎(俗稱高爾夫球肘),Medial epicondylitis,,迴轉(zhuǎn)肌袖口肌腱炎,德奎緬癥,扳機指,二頭肌腱鞘炎,Ganglionic cyst (腱鞘囊腫),,,,,47,肌腱傷害,肌腱腱鞘炎(Tenosynovitis)腱鞘會分泌滑液(synovial fluid)以減少肌腱滑動時的摩擦，過度的重複性動作會刺激腱鞘分泌過量的滑液，使

17、腱鞘腫脹影響肌腱滑動，長期累積會使肌腱產(chǎn)生微傷害肌腱腱鞘發(fā)炎的位置通常在手部，如拇指外展肌群(abductor pollicis longus與extensor pollicis brevis)會出現(xiàn)德奎緬癥(DeQuervain’s Tenosynovitis)，,48,肌腱傷害,肌腱腱鞘炎(Tenosynovitis)德奎緬癥(DeQuervain’s Tenosynovitis):重覆使用手及拇指之動作, 如抓,捏,壓擠,扭轉(zhuǎn)

18、交叉癥候群(intersection syndrome):重覆手腕彎曲, 如舉重者,舉重物者,滑雪者, 滑獨木舟者, 小提琴家, 壁球員等扳機指(Trigger finger):重覆使用手指之動作, 如抓,捏,壓擠,扭轉(zhuǎn)腱鞘囊腫(Ganglionic cyst) ：腱鞘發(fā)炎時潤滑液會發(fā)泡溢出，而形成所謂腱鞘囊腫(Ganglionic cyst)，腱鞘囊腫在手腕背部較常見滑液囊炎(Bursitis) ：當(dāng)肌腱有磨損及潰爛時，對肩膀

19、內(nèi)之滑液囊會造成發(fā)炎，因而造成所謂的滑液囊炎(Bursitis),49,Finkelstein's test for DeQuervain's tenosynovitis,檢查時若將手腕向尺側(cè)偏移及過度背屈則會產(chǎn)生手腕疼痛此為芬克斯坦現(xiàn)象(Finkelstein test),50,,,拇指外展肌群(abductor pollicis longus與extensor pollicis brevis),,伸腕肌群（exte

20、nsor carpi radialis brevis與extensor carpi radialis longus）,51,,,52,,,,53,54,,,55,當(dāng)過度使用手腕以及拇指進行抓握及扭轉(zhuǎn)的動作時就會造成肌腱之間互相摩擦,使滑液囊發(fā)炎腫痛，叫做intersection syndrome,56,扳機指(Trrigger finger)。,57,58,板機指,59,,,60,Diagram 2Ganglions, palmar

21、wrist and base of finger.,Diagram 1Ganglion dorsum of wrist and end joint of the finger (mucous cyst).,Diagram 3Cross section of wrist showing root of ganglion,Ganglion Cysts,61,62,63,64,Hand tendonitis,,65,上肢重複性工作傷害,神

22、經(jīng)傷害重複性相關(guān)之神經(jīng)傷害通常是神經(jīng)受到肌腱或韌帶的壓迫所造成的。上肢的神經(jīng)包括正中神經(jīng)(medial)、尺神經(jīng)(ulnar nerve)與橈神經(jīng)(radial nerve)三分支。,66,正中神經(jīng)(medial),尺神經(jīng)(ulnar nerve),橈神經(jīng)(radial nerve),,,,,,,67,神經(jīng)傷害,尺神經(jīng)在手肘尺骨道處受到壓迫稱為尺骨道癥候群(Cubital tunnel syndrome)常發(fā)生於肘部內(nèi)側(cè)受到撞擊或慢

23、性壓迫，以肘部支撐之工作或開車族 在手掌蓋昂道受到壓迫稱為蓋昂道癥候群，蓋昂道(Guyon’s tunnel)是由腕骨中之豌豆骨(pisiform)、鉤骨(hamate)及其間之韌帶組成的空穴，尺神經(jīng)與動脈行經(jīng)此一空穴高爾夫球員打擊到地而非球, 排球選手用力殺球橈神經(jīng)穿過前臂旋後肌受到壓迫稱為橈側(cè)道癥候群(Radial Tunnel Syndrome)重覆用力的推或拉,手腕彎曲,握持 或捏鑷。手臂重覆扭轉(zhuǎn)之工作, 如裝配線工人。

24、學(xué)生睡午覺, 星期六徵候群（喝醉酒）,68,正中神經(jīng)(medial),尺神經(jīng)(ulnar nerve),,,蓋昂道(Guyon’s tunnel),,,,,,69,70,71,Guyon's Canal syndrome,豌豆骨(pisiform)、鉤骨(hamate),72,73,74,75,神經(jīng)傷害,正中神經(jīng)在前臂穿過旋前圓肌處受到壓迫稱為旋前圓肌癥候群(Pronator teres syndrome)正中神經(jīng)在手腕腕隧道

25、處受到壓迫稱為腕道癥候群(Carpal Tunnel Syndrome, CTS),76,腕道癥候群(Carpal tunnel syndrome),腕道癥候群(Carpal tunnel syndrome):重覆使用手部之動作手部姿勢不良 用力抓、握手掌部位受到壓迫 振動收銀員, 美容洗髮業(yè), 織布者, 縫衣匠, 柔麵師傅, 擠牛奶者, 使用噴漆槍者, 用手除草者,77,用力抓、握,78,重覆使用手部之動作,79,「腕道」

26、是由纖維組織及骨頭所形成的通道，位於手腕的掌面，頂部因有環(huán)腕韌帶蓋住，使骨頭凹形的通道成為隧道。如腕部姿勢不良，通道覆蓋過緊，壓迫正中神經(jīng)即造成腕隧道癥候群。,二、手腕介紹,正中神經(jīng),屈肌支持帶,尺骨神經(jīng),屈肌肌腱,拇指對掌肌,腕骨,環(huán)腕韌帶,正中神經(jīng),80,人因危害-手腕傷害(1),肌肉骨骼傷害: 電腦作業(yè)的危害因子 –不良姿勢,,,舉例：使用滑鼠的姿勢,81,肌肉骨骼傷害: 電腦作業(yè)的危害因子 –不良姿勢,,,舉例

27、：打字的姿勢,,人因危害-手腕傷害(2),82,人因危害-手腕傷害(3),,,舉例：無塵室操作設(shè)備,83,人因危害-手腕傷害(4),手腕操作傷害:,,,84,85,86,87,88,89,Figure 3a. Flexed wrist position.,Figure 3b. Neutral wrist position,Figure 3c. Extended wrist position,Wrist bent,90,91,,,92,9

28、3,,,94,,,95,Tinel's test - The physician taps the median nerve at the wrist. A tingling response in one or more fingers indicates damage to the median nerve. Phalen's test - The patient puts the backs of the han

29、ds together and bends the wrists for one minute. Tingling of the fingers indicates damage to the median nerve.,,,96,A splint can keep the wrist straight.,97,易引起腕道癥候群的職業(yè),手腕部反覆性動作之作業(yè)用力握緊或抓緊工具或物品之作業(yè)手部或腕部以不自然姿式操作，如彎曲、過度伸展、

30、或向尺骨、橈骨側(cè)彎曲等之作業(yè)直接對腕道施予壓迫之作業(yè)使用振動性手工具之作業(yè),98,易引起腕道癥候群的職業(yè),99,CTS 或 pronator teres syndrome,,100,神經(jīng)血管性傷害,神經(jīng)血管性傷害包括胸腔出口癥候群(Thoracic Outlet Syndrome)、振動白手病(Vibration Syndrome或稱雷諾氏癥候群)等胸腔出口癥候群是指神經(jīng)與血管在通路頸肩進入上臂時(此處由鎖骨、肋骨、頸部肌肉與胸肌

31、形成一通道)受到壓迫由於手臂的神經(jīng)與血管遭到壓迫，手臂、前臂和手掌可能會出現(xiàn)麻木感，手臂中的脈搏跳動較微弱,101,Thoracic Outlet Syndrome,102,Thoracic Outlet Syndrome,103,Thoracic Outlet Syndrome,104,神經(jīng)血管性傷害,振動白手病(Vibration Syndrome或稱雷諾氏癥候群)：手握緊振動工具,105,大綱,前言職業(yè)性肌肉骨骼疾病上肢重複

32、性工作傷害職業(yè)性下背痛,106,LBP,,107,下背痛的經(jīng)驗,下背痛的病人曾就診於一個以上的醫(yī)師，且常從不同醫(yī)師得到不同病因，甚至X光、骨髓造影、電腦斷層或核磁共振也無法顯示出那裏異常不明的原因令人氣餒，可是通常這是一個好的徵兆，因為這表示你的下背痛並非是腰椎、神經(jīng)傷害或其他結(jié)構(gòu)異常所造成，如果是上述的原因，是可以用儀器診斷，且醫(yī)師們的論點不會產(chǎn)生很大差異，因此，這可能只是你的肌肉或韌帶拉傷、扭傷想恢復(fù)正常生活還是要靠自己。如果

33、你已逛了多家醫(yī)院，找了不同的醫(yī)生，還得不到一個確定的診斷名稱。你應(yīng)該改變自己的態(tài)度，不要著迷於確定的診斷，事實上，治療背痛不一定需要知道問題的原因所在。而是需要靠自己從生活習(xí)慣改變、良好姿勢、多運動做起,行政院勞委會勞工安全衛(wèi)生研究所 職業(yè)性下背痛預(yù)防手冊,108,認(rèn)識脊椎,我們的脊椎由三十三塊椎骨連接在一起兩個脊椎骨間，前有「椎間板」，後有「後側(cè)面關(guān)節(jié)」相連 ，因而可作前彎、後仰、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)諸多運動三十三塊椎骨中頸椎有七塊，胸椎十

34、二塊，接著是最寬厚的腰椎共五塊，負(fù)擔(dān)人體大部份重量、工作最多，因此也是最可能發(fā)生背痛之處，尤是下方第四、五腰椎處最易產(chǎn)生〝下背痛〞薦椎原本包括五塊椎骨，但在人類結(jié)合為呈大塊三角形骨骼，尾椎是背部位置最低，體積最小的骨骼，如今也合成一整塊,行政院勞委會勞工安全衛(wèi)生研究所 職業(yè)性下背痛預(yù)防手冊,109,三、人體脊椎解剖圖介紹,,,110,,腰椎所受的壓力主要來自體重、肌力和外力外力主要分為垂直壓力和水平方向的切力與扭力。垂直壓力主要落在

35、椎間板上，而抗切力方面，效果不佳，主要靠背椎四周韌帶肌肉負(fù)責(zé)抗衡,行政院勞委會勞工安全衛(wèi)生研究所 職業(yè)性下背痛預(yù)防手冊,111,下背痛的原因,腰椎隨時承受來自各方的壓力，加上人類精神壓力增加、運動、工作傷害、姿勢不良、用力不當(dāng)、脊椎病態(tài)、老化等等…因素，下背痛在你不留神之際，它可能就發(fā)生了所謂下背痛俗稱腰痛，背部肋骨下緣以下疼痛，皆可歸為下背痛,行政院勞委會勞工安全衛(wèi)生研究所 職業(yè)性下背痛預(yù)防手冊,112,下背痛的原因,結(jié)構(gòu)性和神經(jīng)性

36、病癥椎間盤突出癥脊椎滑脫癥其他脊椎病癥，如脊柱側(cè)彎癥軟組織病癥（肌肉、韌帶問題）神經(jīng)官能癥急性背肌拉傷慢性背痛癥候群,行政院勞委會勞工安全衛(wèi)生研究所 職業(yè)性下背痛預(yù)防手冊,113,下背痛的職業(yè)性危險因子,職業(yè)性因素與下背痛的發(fā)生有相當(dāng)高的關(guān)係。在NIOSH的研究估計中，60%以上的下背痛患者其病因與過度勞動有關(guān)，而在過度勞動中源於抬舉物品者占66%，因推或拉曳物品者占20%。以下為下背痛之可能職業(yè)病因：抬舉物品推及拉物

37、體固定或長時間坐姿扭轉(zhuǎn)軀幹或腰部滑倒振動,114,職業(yè)性下背痛,可分為器質(zhì)性（organic）下背痛和官能性（functional）下背痛兩種官能性下背痛患者精神上的因素相當(dāng)重要常見的臨床診斷包括軟組織的拉傷扭傷、椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥等等危險因子與促發(fā)因素年齡：40歲左右性別：停經(jīng)後之女性人體測量學(xué)因子：身高較高，，過度肥胖姿勢：脊柱側(cè)彎>15度肌肉強度：腹部和脊椎部伸展肌強度精神因素職業(yè)性因素,1

38、15,,,116,人因危害-頸部傷害,舉例：機場票櫃作業(yè),117,人因危害-下背部傷害(1),舉例：機場行李搬運,118,人因危害-下背部傷害(2),舉例：行李搬運作業(yè),119,舉例：牛奶箱搬運作業(yè),人因危害-下背部傷害(3),120,姿勢不正確,121,Stooping,Squatting,,,,正確搬運姿勢,>3000 Newtons 就有可能發(fā)生HIVD,122,腰椎椎間盤突出Herniated InterVertebr

39、al Disc(HIVD),神經(jīng)根壓迫Neuropathy,坐骨神經(jīng)痛Sciatica,下背痛Low Back Pain(Lumbago),123,124,,肩膀與手臂： 保持肩膀放鬆，不 要聳肩或肩膀下垂 使肘部與身體靠近 在肘高位置工作,,背部：應(yīng)挺直站立(避免前 彎、後彎、側(cè)身伸 展或旋轉(zhuǎn))使用站/立兩宜的凳 子，可使工作人員 改變姿勢 坐著執(zhí)行工作時， 椅背可幫助人員保