舟骨骨折

1、舟骨骨折超過(guò)90%美國(guó): 每年腕骨骨折+脫位超過(guò) 50萬(wàn)例,經(jīng)過(guò)近百年的努力，成績(jī)很大,MRI－早期診斷，判斷血供，治療方案，我們常用三維CT重建手術(shù)設(shè)備的完善：螺釘，影像監(jiān)視，關(guān)節(jié)鏡，動(dòng)力鉆系統(tǒng) 帶血管蒂骨移植技術(shù)的普及目前，對(duì)于舟骨的解剖、力學(xué) 特點(diǎn)舟骨骨折的傷因、分類、治療 原則、遠(yuǎn)期結(jié)果以及舟骨不愈合的診治方面的 認(rèn)識(shí)都日臻完善,仍存在很多問(wèn)題,首先，因形狀、方向和體積的關(guān)系，從 X 線片上了解舟骨

2、的 三維結(jié)構(gòu)和骨折特點(diǎn)仍然比較困難體積小，形狀不規(guī)則，手術(shù)易失誤 判斷骨折愈合非常困難無(wú)法確切地了解舟骨骨折、舟骨骨折不愈合的自然史方面的 詳細(xì)信息,錯(cuò)誤的固定,舟骨的功能解剖,舟骨是由兩塊軟骨，約在妊娠 9 周時(shí)融合形成的。1.5%的人 兩塊軟骨不融合，即為先天性 雙舟骨舟骨在近排腕骨中體積最大， 起著整合腕骨、使腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定 的作用表面積的 80% 是軟骨分成 5 個(gè)

3、關(guān)節(jié)面,舟骨X線表現(xiàn),舟 骨 血 供,通過(guò)使用硫酸鋇灌注等方法，舟骨血 供模式逐漸為人們所認(rèn)識(shí)舟骨血供來(lái)自韌帶附著點(diǎn)，大部分的 血管自舟骨腰部或以遠(yuǎn)進(jìn)入Taleisnik 和 Kelly 提出大多數(shù)舟骨的 血供源自橈動(dòng)脈的三個(gè)分支，分別稱 為掌外側(cè)、背側(cè)和遠(yuǎn)端營(yíng)養(yǎng)血管；骨 內(nèi)血供主要來(lái)自掌外側(cè)血管但Gelberman 和 Menon等認(rèn)為有兩 根主要的血管供應(yīng)舟骨舟骨近端

4、70~80% 部分，包括近極，血供源自進(jìn)入背側(cè)脊 的 血管。而結(jié)節(jié)部和遠(yuǎn) 20~30% 部分的血供來(lái)自掌外側(cè)血管,舟 骨 相 關(guān) 韌 帶,通常分為掌側(cè)、背側(cè)以及橈 腕、腕中韌帶等掌側(cè)掌側(cè)橈腕韌帶 橈舟頭韌帶（RSC）橈舟月韌帶（RSL）掌側(cè)腕骨間韌帶舟大小多角骨間韌帶（STT）舟頭（SC）舟三角韌帶 舟月骨間韌帶( SL)背側(cè)背側(cè)腕骨間韌帶（DIC）和背側(cè)橈腕韌帶（DRC）,損 傷 機(jī) 制,盡管對(duì)

5、舟骨骨折的損傷機(jī)制有了很多很合理的解釋，但確切的機(jī)制還不得而知; Frykman 通過(guò)尸體研究發(fā)現(xiàn)，在腕關(guān)節(jié)過(guò)伸、橈偏位時(shí)更容易造成舟骨骨折。 如果腕關(guān)節(jié)只是輕度伸直，則容易造成橈骨遠(yuǎn)端骨折;Weber 和 Chao 研究了10 個(gè)尸體肢體，得出的結(jié)論是腕關(guān)節(jié)背伸超過(guò)95°， 橈偏超過(guò)10°，對(duì)舟骨而言是一個(gè)危險(xiǎn)的位置;Mayfield 和同事進(jìn)行的尸體研究結(jié)果則發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)背伸尺偏容易造成舟骨骨折;但似

6、乎造成舟骨骨折的主要力矩來(lái)自背伸，尺偏和腕中關(guān)節(jié)旋后主要造成舟月骨間韌帶損傷,診 斷病史臨床征象X 線表現(xiàn)其他影像學(xué)表現(xiàn),臨 床 征 象,在腕骨骨折中，舟骨骨折占 2 / 3，是一種常見的骨折。因此，對(duì)每 一個(gè)腕關(guān)節(jié)過(guò)伸位損傷的就診者，都要考慮到舟骨骨折的可能性典型臨床癥狀包括與對(duì)側(cè)相比活動(dòng)度下降，握力降低橈偏彎曲及抗阻力旋前時(shí)疼痛解剖鼻煙窩處壓痛，舟骨結(jié)節(jié)處壓痛等不過(guò)，需要注意的是這些征象敏感度接近100%，但并不

7、特異解剖鼻煙窩處壓痛 9% 的特異度舟骨結(jié)節(jié)30%拇指活動(dòng)時(shí)疼痛特異度最高，48%傷后24小時(shí)，三者結(jié)合，特異度可達(dá)74%,其他影像學(xué)表現(xiàn),除了X線以外，锝-99m骨掃描也可以幫助早期診斷。敏感度很高，但并非全部特異。骨掃描正?？膳懦钦郏?yáng)性結(jié)果僅有92%的特異度CT（1mm 間距）檢查一定要沿著舟骨的真正的長(zhǎng)軸，常用的標(biāo)準(zhǔn)是拇指充分外展時(shí)第一掌骨軸線。CT 檢查的價(jià)值更突出體現(xiàn)在骨折不愈合診斷方面MRI最初主要用于判斷

8、近極血供情況，最近，開始用于急性骨折的診斷。最近的研究顯示，敏感度和特異度可達(dá)100%，但目前這種方法還只是作為其他檢查陰性，但臨床高度懷疑時(shí)候的一種備用手段1975年，Terry和Ramin首先使用 “舟骨脂肪紋”的透亮區(qū)來(lái)診斷隱性舟骨骨折?！爸酃侵炯y” 對(duì)應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)是橈側(cè)副韌帶和第一腕背鞘管之間的脂肪，骨折時(shí)因出血和腫脹，改變了脂肪紋的形狀，使其中斷或移位,提醒一點(diǎn)：不要滿足于舟骨骨折診斷，一定要注意是否還合并 有其

9、他損傷，如經(jīng)舟月骨周圍脫位、舟月分離等。因此，要仔細(xì) 閱讀側(cè)位 X 線片。當(dāng)然也要注意，一些正常的骨標(biāo)志，如橈骨背側(cè)唇（黑線）、舟骨結(jié)節(jié)近側(cè)緣(白線）、有時(shí)又可能誤診骨折。解決的辦法是拍兩側(cè)對(duì)比的 X 線,常用的舟骨骨折分類方法,Herbert 分類A型：急性穩(wěn)定型骨折A1結(jié)節(jié)部骨折A2腰部不完全骨折B型：急性不穩(wěn)定型B1遠(yuǎn)端斜形B2腰部完全骨折B3近極骨折B4經(jīng)舟月骨周圍脫位C型：延遲愈合D型：明確不愈

10、合D1纖維不愈合（穩(wěn)定）D2移位不愈合（不穩(wěn)定）,Mayo分類 － 骨折部位結(jié)節(jié)處遠(yuǎn)關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)1/3腰部，中1/3近極,Rüsse分類 － 骨折線方向水平斜形垂直斜形橫形,分 類 的 意義,分 類：根據(jù)穩(wěn)定程度,不穩(wěn)定骨折：皮質(zhì)移位 >1mm側(cè)位X光片：成角畸形舟月角 > 60 度頭月角 >15 度穩(wěn)定骨折：無(wú)明顯移位及成角,治 療,急性無(wú)移位骨折：石膏制動(dòng)，愈合率>

11、;95%最安全的方法是：長(zhǎng)臂拇人字石膏固定6周，再換成短臂石膏至骨愈合(?)固定體位：中立位.,穩(wěn)定骨折的處理,不穩(wěn)定舟骨骨折的處理,穩(wěn)定骨折 - 石膏制動(dòng),MIS 治療急性穩(wěn)定型舟骨骨折,經(jīng)皮螺釘固定術(shù)的手術(shù)要點(diǎn),根據(jù)骨折部位和類型選擇掌側(cè)或背側(cè)入路導(dǎo)針打在中央非常關(guān)鍵Mini-C 型臂監(jiān)控各個(gè)步驟在用空心鉆等鉆孔之前，為防止旋轉(zhuǎn)，可打入第二枚平行鋼針鉆孔的深度以皮質(zhì)下方2mm以近為宜使用測(cè)深尺或其他方法測(cè)量螺釘?shù)拈L(zhǎng)

12、度，挑選螺釘長(zhǎng)度應(yīng)比測(cè)量值少3~5mm,不穩(wěn)定骨折,如復(fù)位后可以做到：移位 < 1mm舟月角 < 60度側(cè)位舟骨內(nèi)角 < 5度可選擇長(zhǎng)臂石膏固定如達(dá)不到上述要求：閉合復(fù)位、K 針固定切開復(fù)位、K 針固定或骨片釘固定切開復(fù)位、螺釘固定,舟骨骨折不愈合,舟骨骨折三年,間歇疼痛,舟骨骨折14年疼痛,定 義,通常認(rèn)為：治療半年以上，在以后3個(gè)月的隨訪中，X線沒有向愈合方面進(jìn)展的跡象，視為不愈合。,舟骨

13、骨折不愈合的原因,Cooney 指出，舟骨骨折愈合的前提是：早期診斷，骨折對(duì)位，充足的血供，骨折制動(dòng)。換言之，如果沒有達(dá)到上述條件，就可能出現(xiàn)不愈合;具體而言，可能影響愈合的因素有：初始創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，骨折部位和類型，骨折移位，合并韌帶損傷，DISI畸形，近極血供喪失，延誤診斷，制動(dòng)無(wú)效等;GR.Mack 和 DM Lichtman 將其分為外在因素和內(nèi)在因素兩種,不愈合的原 因,外因延誤診斷和制動(dòng)不充分目前，結(jié)合病史、體

14、檢和恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查方法，對(duì)于就診患者，已經(jīng)可以做到早期診斷充分制動(dòng)指的是要恰當(dāng)固定至骨愈合為止其中又包括了固定范圍和固定時(shí)間兩個(gè)方面,內(nèi)因移位：移位指的是任何X線平片 上，骨折錯(cuò)位超過(guò)1mm；不穩(wěn)：指的是遠(yuǎn)近排腕骨之間存在塌陷畸形；缺血：如果骨折破壞了近極的血 供，可能會(huì)因缺血造成不愈合; 骨折類型和部位：Morgan 和 Walters 對(duì) 100 例舟骨骨折隨訪后發(fā)現(xiàn)，近1/3 處或腰部垂直斜形骨折不愈

15、合率最高,舟骨表面超過(guò)50%的部分為軟骨覆蓋，只有橈背側(cè)這一有限的區(qū)域有營(yíng)養(yǎng)血管穿入。發(fā)生于這些穿支近端的骨折，因?yàn)槿毖脑?，往往造成愈合遲緩，甚至出現(xiàn)不愈合。,舟骨特殊的血供模式,上述內(nèi)因和外因均影響舟骨愈合，那么如果骨折沒有愈合，對(duì)腕關(guān)節(jié)的功能影響是什么呢？是否均需要手術(shù)治療呢？,舟骨骨折不愈合自然史,5 -10 年 : 橈舟關(guān)節(jié)OA；10 -20 years : 橈腕關(guān)節(jié)OA；> 20 年 : “SNAC- WRI

16、ST”,舟骨骨折植骨術(shù)后23年，無(wú)痛,不愈合的分類（一）,腰部不愈合與近極不愈合腰部不愈合容易造成掌側(cè)皮質(zhì)塌陷，出現(xiàn)駝背畸形（Humpback deformity）；近極不愈合容易出現(xiàn)近骨折段的缺血壞死（Avascular Necrosis AVN）。,有駝背畸形的舟骨不愈合,如果不糾正駝背畸形的話，即使骨折可以愈合，但骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率會(huì)增加 2 倍,不愈合分類（二）,背側(cè)型,掌側(cè)型,舟骨不愈合分類,特殊情況 近極不愈合。舟骨近

17、極因血供脆弱和力學(xué)缺陷，延遲愈合或不愈合風(fēng)險(xiǎn)較高，所以，應(yīng)當(dāng)采用更積極的治療手段。舟骨不愈合伴壞死。MRI表現(xiàn)為一端或兩端骨折塊血運(yùn)減少或喪失。骨活檢可證實(shí)壞死。術(shù)中針刺出血試驗(yàn)是最終的判定方法。腕關(guān)節(jié)靜態(tài)或動(dòng)態(tài)影像有韌帶損傷的表現(xiàn)。關(guān)節(jié)鏡檢查是最敏感的方法,不愈合的診斷,間隙有無(wú)植入物松動(dòng)與否植骨或骨折移位與否,不愈合的診斷,在經(jīng)過(guò)半年或一年以上，沒有負(fù)面的特征，研究者才能有信心的說(shuō)骨折或不愈合已經(jīng)治愈了;可以用于評(píng)估愈合的

18、要素應(yīng)該包括間隙: 與從前X線片相比，同樣位置的X線片上間隙仍清晰可見、模糊 、還是不見了？植入物: 是否有植入物的移動(dòng)。在植入物的一端或另一端是否有進(jìn)展性的或持續(xù)性的透亮區(qū)；植骨或骨折: 兩次復(fù)查相比，植骨或骨折的位置是否有改變,不愈合的診斷,不愈合的診斷,治療方法,松質(zhì)骨填塞縱形骨栓Matti-Rüsse 嵌入植骨楔形或梯形插入植骨帶血管蒂骨瓣植骨游離骨移植植骨 + 血管束植入,關(guān)節(jié)成形術(shù)近極切除術(shù)

19、遠(yuǎn)極切除術(shù)近排腕骨切除術(shù)等局限性關(guān)節(jié)融合術(shù)四角融合術(shù)頭月融合術(shù)全腕關(guān)節(jié)融合術(shù),使骨愈合,補(bǔ)救手術(shù),有駝背畸形的舟骨不愈合,如果不糾正駝背畸形的話，即使骨折可以愈合，但骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率會(huì)增加 2 倍,二、有駝背畸形的不愈合的治療,如果不糾正駝背畸形的話，即使骨折可以愈合，但骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率會(huì)增加 2 倍,術(shù)前對(duì)舟骨塌陷程度進(jìn)行評(píng)估,對(duì)此矢狀面的 CT 掃描最有價(jià)值。因?yàn)閺倪@個(gè)位置上可以定位不愈合的位置、確定塌陷的程度；

20、 測(cè)量數(shù)據(jù)：Amadio ? 舟骨內(nèi)角 Bain ? 高 / 長(zhǎng)比值,舟 骨 內(nèi) 角,舟骨內(nèi)角指的是舟骨近極和遠(yuǎn)極直徑垂線的夾角。如果此值＞35度，發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的可能性就會(huì)增加（即使骨折愈合）,A：CT（冠狀）示后前位舟骨內(nèi)角,B：CT（矢狀）示側(cè)位舟骨內(nèi)角,Bain 發(fā)現(xiàn)高 / 長(zhǎng)比值與舟骨內(nèi)角高度相關(guān)他認(rèn)為如果此比值＞0.6 就要進(jìn)行手術(shù)治療。,傳統(tǒng)的植骨方法 是不能有效的糾正這

21、種畸形的，對(duì)此：,Fisk（1980，Clinic Orthop）? 掌側(cè)楔形植骨 Fernandez（1984，JHS(am)）? 掌側(cè)楔形植骨 + 內(nèi)固定最近的一些報(bào)道一致顯示， Fisk— Fernandez方法，骨愈合率超過(guò)90%,Fisk 方 法,1970年，F(xiàn)isk首先采用楔形植骨的方法來(lái)矯正不愈合所造成的塌陷畸形。它采用的是橈

22、側(cè)入路，術(shù)中同時(shí)切除橈骨莖突，并以之作為固定的材料。,Fernandez 方法,Fernandez 對(duì)此作了改良，它采用掌側(cè)入路顯露舟骨，根據(jù)術(shù)前測(cè)量缺損的形狀和大小，從髂骨處取相應(yīng)大小的楔形或梯形骨塊兒進(jìn)行植骨，并建議內(nèi)固定。這種方法被稱為 Fisk-Fernandez植骨術(shù)，目前也是治療舟骨骨折不愈合伴屈曲畸形的最常用的方法。,Fisk— Fernandez方法,近極骨折不愈合的植骨術(shù),首選帶血管蒂骨瓣移植,帶血管骨移植,對(duì)于大多數(shù)

23、的舟骨不愈合來(lái)講，使用傳統(tǒng)的骨移植都能獲得滿意的療效。但對(duì)于舟骨近1/3的骨折，由于血運(yùn)較差，傳統(tǒng)的方法就不是那么滿意了。 Rüsse 曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，對(duì)于近極骨折不愈合——特別是有缺血壞死的時(shí)候，他的方法愈合率也不高，可能需要使用一些新的手術(shù)方法。 于是帶血管骨移植就應(yīng)時(shí)而生了。,帶血管骨移植優(yōu)點(diǎn),愈合率高愈合時(shí)間短愈合強(qiáng)度大彈性膜量是傳統(tǒng)植骨的 2 到 4 倍,帶血管骨移植來(lái)源,旋前方肌橈骨止點(diǎn)尺骨遠(yuǎn)

24、端 橈骨遠(yuǎn)端掌尺側(cè)緣帶血管蒂髂骨第二掌骨最為常用的是橈骨遠(yuǎn)端背橈側(cè)骨瓣,旋前方肌肌瓣,1983年，Braum 報(bào)道了使用帶旋前方肌肌瓣的橈骨遠(yuǎn)端骨移植。,以腕掌弓為蒂的帶血管蒂橈骨遠(yuǎn)端骨移植,1987年，Kuhlmann 首先使用腕掌弓橈側(cè)支為蒂的橈骨遠(yuǎn)端骨移植，治療3例Matti - Russe植骨失敗的病例，全部愈合1998年，Mathoulin報(bào)道使用這種方法治療17例患者，其中10 例為經(jīng)治失敗的病例，結(jié)果全部愈合其

25、優(yōu)點(diǎn)是一個(gè)掌側(cè)切口，即可完成取骨和植骨；帶血管蒂，愈合率高缺點(diǎn)是取骨比較困難，而且切取范圍有限，不能用于缺損較大的不愈合的治療,以腕掌弓為蒂的帶血管蒂橈骨遠(yuǎn)端骨移植,第二掌骨骨瓣,帶血管游離骨移植,1987年，Pechlaner 使用帶旋髂深動(dòng)脈的游離髂骨瓣移植治療25例不愈合取得了很好的療效。這種方法也被稱為Pechlaner-Hussl帶血管骨移植，后來(lái) Doi 又介紹了以膝降動(dòng)脈為營(yíng)養(yǎng)支的股骨下端游離骨移植的方法，治 療 10

26、 例患者，全部愈合 這種方法適用于近極骨折+AVN+駝背畸形，以及經(jīng)植骨術(shù)后仍不能愈合的患者,Pechlaner- Hussl 帶血管骨移植,SNAC,臨床上，我們可以把舟骨不愈合造成的關(guān)節(jié)炎的發(fā)展過(guò)程分為四期Ⅰ期特點(diǎn)是橈骨莖突處關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，骨贅形成Ⅱ期表現(xiàn)是橈舟關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎Ⅲ期，關(guān)節(jié)炎累及舟頭和頭月關(guān)節(jié)Ⅳ期為全腕關(guān)節(jié)炎（橈月關(guān)節(jié)除外）這一發(fā)展過(guò)程稱為“舟骨不愈合進(jìn)行性塌陷”，即 SNAC 腕,SNAC 的治療,舟骨切

27、除，局限性關(guān)節(jié)融合近排腕骨切除全腕關(guān)節(jié)融合,舟骨切除四柱融合,適用于橈舟、 頭月關(guān)節(jié)炎，而橈月正常者,近排腕骨切除術(shù),手術(shù)切口,全腕關(guān)節(jié)融合,用于廣泛性關(guān)節(jié)炎，累及頭月等關(guān)節(jié)者 不同程度的創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎 炎癥,退行性關(guān)節(jié)炎 痙攣性畸形 , 合并神經(jīng)麻痹 腕部腫瘤或感染 復(fù)雜腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 腕關(guān)節(jié)局限性融合或假體置換術(shù)后的補(bǔ) 救手術(shù),Optimal position of the fused wrist

28、 ? 10° - 20 ° extension 5° - 7 ° ulna deviation,What is the functional range of motion ? several studies Swanson : 10 ° flexion / 10 ° extensionPalmer : 5 ° flexion /

29、30° extensionRyu : 40° flexion / 40° extension 10° radial / 15 ° ulnar deviation,融合角度,全腕關(guān)節(jié)融合,最小融合范圍,累及的關(guān)節(jié) : the third carpometacarpal the scaphocapitate th