角膜炎的診斷與治療

1、常見角膜炎的診斷 與 治療,角膜病是目前我國的主要致盲性眼病之一，而其中感染性角膜疾病占角膜病致盲原因的首位，它主要由病毒、細(xì)菌、真菌感染所致，其次為衣原體及阿米巴原蟲感染。,角膜位于眼球外壁前1/6 無血管 透明性 基質(zhì)纖維排列相互平行 角膜

2、 完整的上皮和內(nèi)皮 一定的曲率,,角膜的解剖和生理,,,上皮細(xì)胞層：具有屏障作用，損傷后可以再生，不留瘢痕前彈力層：上皮細(xì)胞基底膜附著的基礎(chǔ)，損傷后不能再生基質(zhì)層：平行排列的膠原纖維束，占角膜厚度的90%，損傷后瘢痕修復(fù)后彈力層：是內(nèi)皮細(xì)胞的基底膜，堅(jiān)固并富有彈性，損傷后由內(nèi)皮細(xì)胞分泌再生內(nèi)皮細(xì)胞層：為單層細(xì)胞，具有獨(dú)特的泵功能，損傷后不能再生,角膜的組織學(xué),外因：外界致病因素感染所致，

3、如細(xì)菌、真菌、但需具備兩個(gè)條件: ?角膜上皮的損傷：完好的上皮為一良好的屏障 ?同時(shí)合并感染內(nèi)因 ：指來自全身的疾病累及角膜，如結(jié)核、梅毒等可引起角膜基質(zhì)炎；維生素A缺乏可引起角膜軟化；三叉神經(jīng)麻痹性角膜炎局部蔓延角膜可被鄰近組織的炎癥所波及，如結(jié)膜、鞏膜、虹 膜睫狀體炎等,病因及分類,按致病原因進(jìn)行分類感染性: 細(xì)菌性 病毒性 真菌性

4、 棘阿米巴性免疫性：春季卡他性角膜炎、泡性角膜炎、蠶蝕性角膜炎、干燥性角膜炎神經(jīng)麻痹性角膜炎,角膜炎的分類,角膜炎的病理過程角膜炎的病因雖然不一，但病理過程具有一定共性,,臨床表現(xiàn)癥狀　　　異物感、疼痛、視力下降體征結(jié)膜混合充血角膜:灰白浸潤、潰瘍、穿孔前房反應(yīng)、前房積膿,診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：涂片、培養(yǎng),細(xì)菌性角膜炎,臨床表現(xiàn) 不同的病原菌由于其毒力，侵襲力等的差異

5、，臨床表現(xiàn)也各有不同，但也存在一些共性,革蘭氏陽性球菌性角膜炎 局灶性 圓形或卵圓形潰瘍，基質(zhì)呈灰白色浸潤， 邊界相對(duì)較清楚，周圍上皮水腫較輕， 前房炎癥反應(yīng) 前房積膿,革蘭氏陰性桿菌性角膜炎彌漫性角膜溶解壞死，發(fā)展迅速，如綠膿桿菌性角膜炎有些假單孢菌，克雷白桿菌，摩拉克桿菌引起的角膜潰瘍則相對(duì)較輕,,細(xì)菌性角膜炎的診斷臨床特點(diǎn)，病史，危險(xiǎn)因素實(shí)驗(yàn)室檢查：刮片檢查，細(xì)菌培養(yǎng),細(xì)菌性角膜炎的藥物治療

6、 目前眼科最常用的三類抗生素 頭孢菌素類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類,頭孢菌素是病原體不明的G+ 菌感染的首選藥物，5％頭孢唑啉是代表藥,氨基糖苷類 是臨床上常用的一類藥物，代表藥是妥布霉素和慶大霉素，由于慶大霉素的耐藥菌株明顯增加，因此常選妥布霉素,氟喹諾酮類 此類藥物抗菌譜廣，對(duì)G－桿菌和部分G＋球菌均有良好的抗菌作用，但近年來細(xì)

7、菌耐藥性也不斷增加，尤其是G＋菌的耐藥問題尤為突出。因此對(duì)懷疑G＋菌感染的角膜炎，應(yīng)避免單獨(dú)使用氟喹諾酮類藥物,細(xì)菌性角膜炎藥物治療原則 首選廣譜抗生素，采取兩種抗生素，兼顧球菌和桿菌的聯(lián)合用藥方式，給藥方式以局部點(diǎn)藥為主,可提高抗生素濃度，頻繁點(diǎn)藥以加強(qiáng)療效，必要時(shí)可結(jié)合結(jié)膜下注射，口服或靜脈滴注抗生素,皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用炎癥尚未有效控制的情況下，禁用激素若確認(rèn)炎癥已被有效控制，在持續(xù)抗生素治療的同時(shí)，可謹(jǐn)慎給予小劑量激

8、素，減輕炎癥反應(yīng)對(duì)于嚴(yán)重的角膜潰瘍，如淋球菌性，綠膿桿菌性角膜潰瘍，禁用激素,真菌性角膜潰瘍,病因 角膜上皮損傷 真菌直接侵入引起感染 常見致病真菌 鐮刀菌 39.2% ~ 66.33% 曲霉菌 12.12% ~ 30.65% 其它致病真菌，青霉菌、交鏈孢霉菌、 毛霉屬、根霉屬類酵母菌等，念珠菌少見,臨

9、床表現(xiàn) 1 發(fā)病相對(duì)緩慢，病程較長 2 視力下降、眼部刺激癥狀相對(duì)較輕 3 角膜改變： 菌絲苔被 偽足和衛(wèi)星灶 內(nèi)皮斑塊 前房積 膿,,,并發(fā)癥： 角膜穿孔 前房積膿 繼發(fā)

10、性青光眼 真菌性眼內(nèi)炎 粘連性角膜白斑 角膜葡萄腫,診斷：目前尚缺乏有效的抗真菌藥物，早期、正確 診 斷極為重要 病史：眼外傷尤其是植物性外傷史 臨床表現(xiàn)：菌絲苔被、偽足和衛(wèi)星灶、內(nèi)皮斑塊以及前房積 膿都是較特征性的表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查：刮片真菌菌絲

11、 真菌培養(yǎng),鑒別診斷細(xì)菌性角膜潰瘍棘阿米巴性角膜潰瘍,藥物治療,抗真菌藥物 多烯類抗真菌抗生素：納他霉素 唑類抗真菌藥：氟康唑等 丙烯胺類藥物：特比奈芬,真菌性角膜炎禁用激素,單純皰疹病毒性角膜炎(herpes simplex virus keratitis, HSK),病原學(xué) 單純皰疹病毒 (herpes simplex virus,HSV)， 為DNA病毒，人是

12、HSV唯一的自然宿主，對(duì)人的傳染性很強(qiáng)，HSV對(duì)神經(jīng)組織及來源于外胚葉的上皮細(xì)胞有親和力 HSV-I：口腔、唇部、眼部 HSV-II：生殖器,也可引起眼部感染,病理過程原發(fā)感染：HSV第一次侵犯人體，多見于6個(gè)月-5 歲的幼兒。10%患者出現(xiàn) 臨床癥狀。病毒潛伏：三叉神經(jīng)節(jié)的感覺神經(jīng)元內(nèi)病毒活化：當(dāng)機(jī)體抵抗力下降、全身或局部 免疫功能遭到破壞，潛伏的病毒活

13、化， 并沿著神經(jīng)軸突逆行至角膜神經(jīng)末梢，引起復(fù)發(fā)感染復(fù)發(fā)性感染： HSV在感染的細(xì)胞內(nèi)繁殖，通過細(xì)胞間傳播的形式感染臨近的健康細(xì)胞， 上皮性角膜炎(epithelial keratitis) 神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變(neurotrophic keratopathy)

14、 基質(zhì)性角膜炎(stromal keratitis) 角膜內(nèi)皮炎(endotheliitis)轉(zhuǎn)歸：炎癥反復(fù)發(fā)作、長期不愈，導(dǎo)致嚴(yán)重的角膜混濁及眼前節(jié)改變，最終可導(dǎo)致失明,臨床表現(xiàn) 原發(fā)感染 HSK原發(fā)感染常見于幼兒 急性濾泡性結(jié)膜炎 膜性結(jié)膜炎 眼瞼皮膚皰疹 點(diǎn)狀或樹枝狀角膜炎 基質(zhì)性角膜炎,復(fù)發(fā)感染：復(fù)發(fā)感染可有多種表現(xiàn)形式上皮性角膜炎(e

15、pithelial keratitis)神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變(neurotrophic keratopathy)基質(zhì)性角膜炎(stromal keratitis)角膜內(nèi)皮炎(endotheliitis),⑴ 上皮性角膜炎(epithelial keratitis) ：由于上 皮內(nèi)HSV的復(fù)制所導(dǎo)致的感染性炎癥 角膜皰疹(corneal vesicles) 樹枝狀潰瘍(dendritic ulcer)

16、 地圖狀角膜潰瘍(geographic ulcer) 邊緣性角膜潰瘍(marginal ulcer),,,24,⑵ 神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變(neurotrophic keratopathy) 病史：有上皮性角膜炎 病因：既不是免疫性的，也非感染因素，而是角膜神經(jīng)損傷、淚液減少所致；長期的局部用藥，尤其是抗病毒藥可加重角膜病變,⑶ 基質(zhì)性角膜炎(stromal keratitis)：壞死性基

17、質(zhì)性角膜炎 （necrotizing stromal keratitis）免疫性基質(zhì)性角膜炎 (immune stromal keratitis),壞死性基質(zhì)性角膜炎（necrotizing stromal keratitis）： 發(fā)病機(jī)制：病毒直接侵犯角膜基質(zhì)并復(fù)制，加之宿主機(jī)體嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致角膜基質(zhì)的炎性損傷 臨床表現(xiàn)：角膜潰瘍

18、、壞死 致密的基質(zhì)層浸潤 角膜變薄甚至穿孔,免疫性基質(zhì)性角膜炎(immune stromal keratitis): 發(fā)病機(jī)理：多有上皮性角膜炎史，存留于基質(zhì)內(nèi)的病毒抗原觸發(fā)了抗原-抗體-補(bǔ)體等一連串的炎癥反應(yīng) 臨床表現(xiàn)：基質(zhì)浸潤 盤狀水腫

19、 前房的炎癥反應(yīng) 免疫環(huán) 基質(zhì)新生血管,⑷ 角膜內(nèi)皮炎(endotheliitis)：病毒介導(dǎo)的免疫 性炎癥反應(yīng) 臨床特點(diǎn)： 角膜基質(zhì)水腫 ，但并不伴有基質(zhì)浸潤 水腫區(qū)的角膜后

20、沉著物（KP） 相應(yīng)區(qū)域的基質(zhì)和上皮水腫 虹膜炎 而非水腫區(qū)的角膜后則沒有KP,根據(jù)KP和基質(zhì)水腫的形態(tài)， 分三種類型：盤狀角膜內(nèi)皮炎(disciform endotheliitis)彌漫性角膜內(nèi)皮炎(diffuse endotheliitis)線狀角膜內(nèi)皮炎(linear endotheliitis),盤狀角膜內(nèi)皮炎(disciform endotheliitis)：最常見 臨

21、床表現(xiàn) 基質(zhì)盤狀水腫，多位于角膜中央?yún)^(qū)或旁中央?yún)^(qū)，與周 圍正常角膜的邊界非常清晰，一般沒有基質(zhì)浸潤 水腫區(qū)的內(nèi)皮有KP沉著 上皮呈微小的囊樣水腫；如果基質(zhì)水腫很輕，上皮也 可正常； 而嚴(yán)重的基質(zhì)水腫，上皮可出現(xiàn)大 泡樣病變 輕/中度的虹膜炎 眼壓升高，系炎性細(xì)胞阻塞房水引流通道或原發(fā)性小 梁炎所致,彌漫性角膜內(nèi)皮炎(diffuse endotheliitis)：比較少見臨床表現(xiàn)角膜基質(zhì)彌漫性

22、水腫， 嚴(yán)重者，上皮也可發(fā)生水腫KP散在分布于內(nèi)皮 虹膜炎前房積膿：少數(shù)嚴(yán)重的病例可發(fā)生前房積膿，角膜后斑塊沉著物，系炎性細(xì)胞的聚集。內(nèi)皮失代償：如果炎癥持續(xù)不能控制，可發(fā)生內(nèi)皮失代 償，角膜持 續(xù)性水腫、角膜瘢痕、角膜新生血管,線狀角膜內(nèi)皮炎(linear endotheliitis)： 臨床表現(xiàn)與內(nèi)皮型角膜移植排斥反應(yīng)的內(nèi)皮排斥線非常相似。 角膜后沉著物呈線樣分布，并從角膜緣向中央移性，線樣沉著物和角膜緣之間

23、的角膜基質(zhì)和上皮水腫水腫區(qū)和非水腫區(qū)的角膜以線樣沉著物為界，界限分明，呈扇形或半圓形,診斷病史角膜病變的形態(tài)學(xué)和臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室診斷,治 療,藥物治療非選擇性抗HSV藥物：碘苷 阿糖胞苷 環(huán)胞苷 三氟胸腺嘧

24、啶核選擇性抗HSV藥物：與病毒編碼的特異性胸 苷激酶結(jié)合，從而抑制 病毒的DNA多聚酶和病 毒DNA的合成 無環(huán)鳥苷,無環(huán)鳥苷（ac

25、yclovir,ACV，又稱阿昔洛韋）目前最有效的抗單皰病毒藥選擇性抑制HSV,對(duì)細(xì)胞毒性小角膜通透性高：角膜和前房中均可達(dá) 有效的治療濃度；口服無環(huán)鳥苷， 淚液和房水中也可達(dá)有效治療濃度常用: 0.1%眼藥水 ，3%眼膏，口服200mg, 5id,皮質(zhì)類固醇激素：因其具有抗炎和抑制免疫反應(yīng)的作用，常用于HSK的治療，但應(yīng)掌握如下原則：上皮或角膜淺層的炎癥禁用，因激素能激活病毒和膠原酶活性，促使病毒繁

26、殖，使病變向深層發(fā)展它還能抑制上皮再生，甚至造成潰瘍穿孔 基質(zhì)和內(nèi)皮性角膜炎在滴用抗病毒藥的同時(shí)可慎用激素，以能控制炎癥的最低濃度和最少用藥次數(shù)為原則，激素可減輕基質(zhì)壞死、瘢痕形成和血管化。激素使用過程中應(yīng)密切隨診，一旦炎癥控制應(yīng)逐漸減量至停藥，避免突然停藥。長期、大量應(yīng)用激素可致病情反復(fù)、惡化甚至角膜穿孔,干擾素：病毒誘導(dǎo)宿主細(xì)胞產(chǎn)生的低分子蛋白 廣譜抗病毒物質(zhì)抑制病毒繁殖與其它抗病毒藥合用

27、具有協(xié)同/相加作用,棘阿米巴性角膜炎,,病原學(xué) 滋養(yǎng)體 包囊,,→,,←,感染方式 角膜接觸鏡 角膜上皮損傷 →

28、 外傷 滋養(yǎng)體或包囊通過損傷的角膜上皮附著于角膜組織 → 感染,｝,臨床表現(xiàn)異物感 畏光流淚視力下降疼痛,角膜病變角膜上皮或/和上皮下浸潤放射狀角膜神經(jīng)炎環(huán)行基質(zhì)浸潤盤狀基質(zhì)浸潤,診斷 早期診斷是保存視力的關(guān)鍵 角膜涂片鏡檢棘阿米巴培養(yǎng)共焦顯微鏡檢查,藥物治療