重點(diǎn)部門院感預(yù)防與控制的sop貫徹落實(shí)

1、2024/3/25,Dr.HU Bijie,1,2024/3/25,Dr.HU Bijie,1,重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防和控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）的貫徹落實(shí),復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院Zhongshan Hospital of Fudan University胡必杰 Bijie HU,省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于在全省試行醫(yī)院感染預(yù)防控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）的通知 蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2009〕62號,各市衛(wèi)生局，廳直屬有關(guān)醫(yī)院： 為促進(jìn)廣大醫(yī)務(wù)人員全

2、面落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，加強(qiáng)醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理，我廳組織專家有針對性地研究制定了醫(yī)院感染預(yù)防、控制、管理的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（簡稱SOP，Standard Operation Procedure），將醫(yī)院感染預(yù)防控制中的關(guān)鍵控制點(diǎn)、操作步驟進(jìn)行細(xì)化、量化和優(yōu)化，用以指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床日常工作。經(jīng)研究，我廳將遴選部分標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程在全省部分二、三級醫(yī)院試行，現(xiàn)就試行工作提出以下要求。,20個試行的SOP,ICU目標(biāo)性監(jiān)測S

3、OP手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測SOPICU感染管理SOP新生兒病房管理SOP血液凈化中心（室）醫(yī)院感染管理SOP 消毒供應(yīng)中心（室）的感染管理SOP 手術(shù)室環(huán)境消毒管理SOP產(chǎn)房醫(yī)院感染管理SOP醫(yī)院感染暴發(fā)處置SOP 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后處理SOP,消毒內(nèi)鏡清洗消毒SOP 滅菌內(nèi)鏡的清洗消毒管理SOP植入物及租借手術(shù)器械清洗消毒SOP口腔診療器械清洗消毒SOP新生兒用品清洗消毒SOP 醫(yī)院常用物品消毒SOP

4、病區(qū)環(huán)境清潔、消毒SOP手衛(wèi)生SOP醫(yī)療廢物管理SOP呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控SOP,2024/3/25,Dr.HU Bijie,4,2024/3/25,Dr.HE Lixian,4,上海市制訂完善感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP,制度醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理部門醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度微生物實(shí)驗(yàn)室安全管理制度SOP圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用的SOP醫(yī)務(wù)人員銳器損傷處置的SOP手術(shù)切口感染標(biāo)本采集運(yùn)送的SOP尿液標(biāo)本采集與

5、運(yùn)送的SOP空氣微生物監(jiān)測的SOP物體表面微生物監(jiān)測的SOP醫(yī)療廢物處置的SOP軟式內(nèi)鏡清洗和消毒的SOP呼吸機(jī)及其配件的清潔與消毒SOP血培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送的SOP痰標(biāo)本采集與運(yùn)送的SOP,SOP醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置預(yù)案的SOP手術(shù)部位感染預(yù)防的SOP醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防的SOP導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的SOP導(dǎo)尿管相關(guān)尿道感染預(yù)防的SOP醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的SOP隔離技術(shù)的SOP醫(yī)院消毒劑使用的SOP,2007年上半

6、年（15）,2007年下半年（8）,2008年（6）,醫(yī)院感染臨床病例監(jiān)測SOP 消毒、滅菌效果監(jiān)測制度與方法SOP 控制MRSA的SOP 口腔診療器械消毒SOP 抗菌藥物應(yīng)用分級管理制度 中心消毒室感染控制制度,,各試點(diǎn)醫(yī)院須在今年8月底前啟動這項(xiàng)工作，9月完成SOP試點(diǎn)項(xiàng)目的宣傳培訓(xùn)，10-12月進(jìn)入實(shí)施階段，邊試行，邊改進(jìn),試行這些SOP時，有哪些困難？,植入物及租借手術(shù)器械清洗消毒制度SOP,在手術(shù)中使用的植入物（未經(jīng)

7、工業(yè)滅菌的）及租借手術(shù)器械，必須經(jīng)過供應(yīng)室規(guī)范處置；植入物及租借手術(shù)器械應(yīng)在術(shù)前一天，至少術(shù)前8小時送達(dá)手術(shù)室；手術(shù)室專人清點(diǎn)交接；按照手術(shù)器械清洗；按照規(guī)定包裝后進(jìn)行滅菌；每天集中有植入物及租借物手術(shù)器械在同一滅菌器內(nèi)進(jìn)行滅菌；大包裝的器械應(yīng)適當(dāng)延長滅菌與干燥時間；對有植入物的滅菌過程進(jìn)行快速生物學(xué)監(jiān)測；合格后放行。對于急診手術(shù)，有植入物的滅菌過程除了快速生物學(xué)監(jiān)測，還應(yīng)放置第五類化學(xué)指示卡?；瘜W(xué)指示卡結(jié)果合格則可以先行

8、手術(shù)，若快速生物學(xué)監(jiān)測結(jié)果不合格應(yīng)立即通知手術(shù)醫(yī)生，采取補(bǔ)救措施（如使用抗感染藥物等）。,如何讓實(shí)施部門的醫(yī)務(wù)人員有興趣了解SOP的內(nèi)容？,ICU感染管理的SOP【1】,一、建筑布局放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等，應(yīng)相對獨(dú)立。每個ICU管理單元，至少配置1~2個單人房間，用于隔離病人。設(shè)置病床數(shù)量不宜過多，以8到12張床位為宜。盡量多設(shè)為單間或分隔式病房。ICU每病床使用面積不得少于

9、15M2，床間距應(yīng)在1米以上；單人房間的每床使用面積不少于18M2。配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)療區(qū)域包括單人房間，必須設(shè)置洗手池。采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式等非手接觸式水龍開關(guān)，并配備擦手紙和手套。每張病床旁須放置手部消毒裝置（酒精擦手液）1套。二、人員管理（1）工作人員管理1．防護(hù)用品的使用：參照《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)SOP》2．手衛(wèi)生：參照《手衛(wèi)生SOP》3．人員數(shù)量：醫(yī)師和護(hù)士人數(shù)與ICU床位數(shù)之比必須為0.8：1和3：1以上

10、。4．患有感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應(yīng)避免接觸病人。5．預(yù)防接種：崗前應(yīng)注射乙肝疫苗（乙肝指標(biāo)陰性者），每年注射流感疫苗。6．每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)，尤其要關(guān)注衛(wèi)生保潔人員的消毒隔離知識和技能的培訓(xùn)、監(jiān)督。,ICU感染管理的SOP【2】,(2)病人管理1. 應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。2. 對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。

11、3. 對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨(dú)房間，并有醒目的標(biāo)識。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。4. 對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護(hù)理，固定人員。5. 接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于正壓病房。6. 醫(yī)務(wù)人員不可同時照顧正、負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人。7. 如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30°。8. 重視病人的口腔護(hù)理。對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高

12、危因素的病人，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時一次。(3)訪客管理1．嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪；確需探訪的，應(yīng)穿隔離衣。若被探視者為隔離病人，建議穿訪客專用的清潔隔離衣。訪客著鞋較臟，或ICU室外塵埃明顯時，建議穿鞋套或更換ICU內(nèi)專用鞋。2．探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應(yīng)避免探視。3．進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時，應(yīng)洗手或用酒精擦手液消毒雙手；4．探視

13、期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。5．訪客有疑似或證實(shí)呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進(jìn)入ICU探視。,ICU感染管理的SOP【3】,三、工作質(zhì)量（1）醫(yī)療操作流程管理1．留置深靜脈導(dǎo)管：參照《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防SOP》2．留置導(dǎo)尿：參照《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防SOP》3．氣管插管/機(jī)械通氣：參照《醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防與控制SOP》4．放置引流管應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持整個引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換而導(dǎo)致的污染

14、機(jī)會。對于胸腔引流管留置時間較長的病人，水封瓶可以每周更換1次，更換時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。必須保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人協(xié)助及時報(bào)告發(fā)生的問題。5．除非緊急狀況或生命體征不穩(wěn)定，氣管切開、大傷口的清創(chuàng)術(shù)等，應(yīng)盡量在手術(shù)室中進(jìn)行。更換傷口敷料時遵守外科無菌技術(shù)。（2）物品管理1．呼吸機(jī)及附屬物品：參照醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防與控制SOP2．其他醫(yī)療儀器：診療、護(hù)理病人過程中所使用的非一次性物品每天消毒擦拭，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)

15、該專用。3．護(hù)理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，應(yīng)定期用75％酒精擦拭消毒。當(dāng)這些物品有血跡或體液污染時，應(yīng)立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。消毒一定的時間（通常15min）后，應(yīng)使用清水擦抹。4．勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時更換。枕芯、被褥等使用時應(yīng)防止體液浸濕污染。 5．便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天

16、消毒，對腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。,ICU感染管理的SOP【4】,6．如為層流移植病房所有進(jìn)入室內(nèi)的物品必須除去外包裝后經(jīng)傳遞窗進(jìn)入，其他物品應(yīng)清潔消毒后方可進(jìn)入；藥品在治療室配制后也應(yīng)經(jīng)傳遞窗進(jìn)入護(hù)士不得隨意出入。（3）環(huán)境管理 1．每天開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，必要時使用動態(tài)空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒。2．桌面等物體表面應(yīng)保持清潔，每日擦拭，有血液等污染時1000mg/L含氯消毒劑消毒。

17、3．地面每天濕式清掃，保持清潔無塵。有血液等污染時1000mg/L含氯消毒劑消毒。所有墻面、角落及天花板應(yīng)定期清掃，保持清潔無塵。（4）抗菌藥物管理（參照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》）（5）廢物與排泄物管理(參照《醫(yī)療廢物處理SOP》)（6）監(jiān)測與監(jiān)督1．常規(guī)監(jiān)測ICU醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等，尤其是三種導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管和導(dǎo)尿管）相關(guān)感染。2．加強(qiáng)醫(yī)院感染耐藥菌監(jiān)測，對于疑似感染病人

18、，應(yīng)采集相應(yīng)微生物標(biāo)本做細(xì)菌、真菌等微生物檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)。3．進(jìn)行ICU抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時采取干預(yù)措施。4．懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、ICU新建或改建、病室環(huán)境的消毒方法改變，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的微生物采樣和檢驗(yàn)。5．醫(yī)院感染管理人員應(yīng)經(jīng)常巡視ICU，監(jiān)督各項(xiàng)感染控制措施的落實(shí)，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正解決。6．早期識別醫(yī)院感染暴發(fā)和實(shí)施有效的干預(yù)措施,SOP的制作注意事項(xiàng),科學(xué)性可讀性篇幅短小必要時分拆多個SOP放在第一線

19、……,如何控制ICU感染,進(jìn)ICU戴口罩、帽子，穿隔離衣，換鞋子或穿鞋套門口設(shè)置踏腳墊嚴(yán)格的環(huán)境消毒，安裝紫外線燈管進(jìn)行空氣消毒設(shè)置無菌層流定期環(huán)境（空氣、物表與手）微生物監(jiān)測隔離措施：對感染病人進(jìn)行隔離。戴手套手衛(wèi)生：洗手和酒精擦手液有效嗎？？,2024/3/25,Dr.HU Bijie,15,2024/3/25,Dr.HU Bijie,16,導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的SOP（1）,使用導(dǎo)管的種類及指征置管的位置建議鎖

20、骨下靜脈（排除反指證）工作人員預(yù)先的準(zhǔn)備口罩、帽子、隔離衣、手套、洗手患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作。插管過程皮膚的消毒方法；敷料的選擇；標(biāo)記,2024/3/25,Dr.HU Bijie,17,導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的SOP（2）,日常維護(hù)每天檢查傷口情況；局部皮膚消毒方法，敷料更換頻率；導(dǎo)管更換的頻率；不需要常規(guī)進(jìn)行微生物學(xué)培養(yǎng)；每天評估導(dǎo)管

21、，及時拔除（具體要求？）；三通和肝素帽是否加抗生素封口？不得有積血，如有及時更換； 次日輸液時用注射器先抽回血看是否有血栓形成，如有不可硬性沖洗；如為無針套管注意更換方法； 接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；,2024/3/25,Dr.HU Bijie,18,導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的SOP（3）,注意事項(xiàng)不得頻繁的更換導(dǎo)管穿刺部位懷疑感染需及時做血培養(yǎng)其他預(yù)防措施定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)

22、行相關(guān)培訓(xùn)；定期公布CR-BSI的發(fā)生率循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施不提倡常規(guī)對拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，除非懷疑有CR-BSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏；不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防CR-BSI；不推薦通過全身用抗菌藥物預(yù)防CR-BSI；不要為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管；不要為了預(yù)防感染而常規(guī)通過導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管；不要常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過濾器預(yù)防CR-BSI,美國消毒供應(yīng)室的SO

23、P擺放,【思考】ICU感染管理SOP可以拆分成哪些？,人員管理制度SOP幾種侵襲性相關(guān)感染預(yù)防SOPCR-BSI，VAP耐藥菌控制SOP環(huán)境消毒SOP……,寫進(jìn)SOP的感染控制條款，一定是醫(yī)院內(nèi)正在實(shí)施的？,標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP,理論上應(yīng)該是的中國國情目前感控工作整體不理想現(xiàn)階段可以將SOP作為努力或考核的目標(biāo)先做重要的，或容易開展的,如何將SOP的執(zhí)行步驟，寫得具有可操作性或可客觀評估？,HAP/VAP的預(yù)防與控

24、制SOP （1）,一、醫(yī)院內(nèi)肺炎的一般預(yù)防措施1、將感染與非感染病人分開安置；病房按時開窗通風(fēng)；特殊呼吸道感染病人，按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防SOP執(zhí)行。 2、對器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離包括安置于層流室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等。3、限制應(yīng)用抑制意識的藥物治療（鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥）。4、安置昏迷病人于避免誤吸的體位，如平臥時頭偏向一側(cè)。5、絕對臥病人每2小時翻身、拍背1次。6、慎重給

25、吞咽異常的病人經(jīng)口喂食，以防誤吸。7、病情許可的情況下，鼓勵病人半臥位，并盡早下床活動。8、對外科胸腹部手術(shù)病人術(shù)前做好衛(wèi)生宣教，訓(xùn)練正確的咳嗽排痰方式。鼓勵手術(shù)后病人（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動。9、指導(dǎo)病人正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。10、對氣管插管或切開病人，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)范。11、氣管內(nèi)導(dǎo)管6-8小時消毒1次，盡量采取高壓蒸汽滅菌，無條件時，建

26、議用煮沸等物理消毒法。12、對存在HAP高危因素的患者，須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時1次。13、做吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24h，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒，霧化液必須無菌。（出處：美國CDC VAP預(yù)防控制指南）,HAP/VAP的預(yù)防與控制SOP （2）,二、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的特殊預(yù)防措施1、如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45°，以減少胃液反流和誤吸的發(fā)生

27、。2、建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期（每小時）作聲門下分泌物引流。3、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。4、呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時及時更換；濕化器添加水可使用新制備的滅菌水，每天更換；5、冷凝器應(yīng)始終保持在最低位，冷凝水應(yīng)作為污水及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。6、對于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評估是否可以撤機(jī)和拔管，盡量減少機(jī)械通氣和插管天數(shù)。7、不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（S

28、DD）來預(yù)防HAP/VAP。8、盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑如西米替丁和／或制酸劑。9、鼓勵早期腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。10、醫(yī)院常用物品的清洗、消毒SOP正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒。三、其他預(yù)防措施1、定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)；2、定期公布醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率。,對危重病人進(jìn)行口腔衛(wèi)生的SOP,對存在HAP高危因素的患者，須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理，建議洗必泰漱口或口腔沖洗

29、，每2～6小時1次操作步驟？,貫徹落實(shí)SOP應(yīng)該分步走，循序漸進(jìn)！,抗菌藥物手術(shù)室?guī)肼?上海市規(guī)范圍術(shù)期抗感染藥物預(yù)防性應(yīng)用,抗菌藥物應(yīng)用>3天比例,圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,從甲狀腺、乳腺、胃、剖宮產(chǎn)、疝氣手術(shù)開始，逐步擴(kuò)展到全部手術(shù)從抗菌藥物首劑帶入手術(shù)室使用和術(shù)后使用時間不超過3天開始抗生素使用品種管理尚未全面開展，計(jì)劃從控制氟喹諾酮類藥物開始,HAP/VAP的預(yù)防SOP,相關(guān)指南VAP預(yù)防的SOPVAP預(yù)防的

30、BundleBundle中的幾條：床頭抬高30度,VAP (70 hospitals, Shanghai),??,口腔衛(wèi)生用具,2024/3/25,Dr.HU Bijie,32,2024/3/25,Dr.HU Bijie,33,留置深靜脈導(dǎo)管的手術(shù)包Maximal Sterile Barriers,Maximal sterile barriers improve sterile technique during catheter i

31、nsertionThe person inserting the central line wears a head cap, face mask, sterile body gown, and sterile gloves, and uses a full size drape to cover the patient from head to toeOne study found a 6-fold higher rate of

32、catheter-related septicemia when minimal sterile barriers (sterile gloves and small drape) were used instead of maximal sterile barriers,Raad II, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using m

33、aximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15:231–238.,依靠外力如衛(wèi)生行政部門的督查，推動SOP的貫徹落實(shí)！,上海市血培養(yǎng)標(biāo)本采集方法督查,內(nèi)容：懷疑有血流感染時，應(yīng)在不同部位采血，至少2次評價方法：到微生物室統(tǒng)計(jì)12月31日之前連續(xù)50例病人的血培養(yǎng)數(shù)據(jù)扣分標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)天2次采血培養(yǎng)人數(shù)占總

34、體血培養(yǎng)人數(shù)的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；<40％，扣3分,關(guān)注醫(yī)院感染的病原學(xué)診斷，推動血培養(yǎng)正確送檢率,2006年：采樣方法錯誤嚴(yán)重，懷疑有血流感染時，絕大多數(shù)醫(yī)院僅抽1次血標(biāo)本送培養(yǎng)，正確率不足20%2007年：大多醫(yī)院已經(jīng)有很大改善，全市平均雙份送檢率達(dá)到82.3%2008年：進(jìn)一步改善，全市平均雙份送檢率高達(dá)98.6%,在中國，督查、比分排名的價值…,政策、法規(guī)：督查，整改，處罰醫(yī)院感染管理

35、辦法衛(wèi)生部與廳局的感控督查條款醫(yī)院內(nèi)部督查要求醫(yī)院評審,上海市手衛(wèi)生項(xiàng)目督查,取消手動式水龍頭開關(guān)用皂液替代固體肥皂重要部門配置速干手消毒劑,酒精擦手液消耗量（ml/天.床）,,,排名前10位的醫(yī)院,排名后10位的醫(yī)院,國外文獻(xiàn)報(bào)告：24～75ml/d.床,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,重視教育培訓(xùn)，對提高SOP貫徹落實(shí)的價值！,全面推行正確的術(shù)前備皮方式，降低手術(shù)部位感染SSI,2006年上半年：69所醫(yī)院中半數(shù)以上的醫(yī)院在手術(shù)當(dāng)天

36、進(jìn)行術(shù)前備皮，這樣可以大大降低術(shù)后的切口感染率，但也有30所醫(yī)院沒有開展或部分開展了該項(xiàng)目。2006年下半年：除2所全部未做到外， 另有9所醫(yī)院部分未做到手術(shù)當(dāng)天備皮。2007年下半年：僅4所醫(yī)院部分未做到手術(shù)當(dāng)天備皮（寶山中心、市中西醫(yī)結(jié)合、曙光、東方肝膽）,推廣術(shù)前備皮新方法的難點(diǎn)？,護(hù)士接受度部門間協(xié)調(diào)增加費(fèi)用？……,哪些病原體感染需要隔離？,耐藥菌MRSA，不動桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病

37、TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？,耐藥菌危害嚴(yán)重，我國必須制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！,耐藥菌隔離的警告標(biāo)識,2024/3/25,Dr.HU Bijie,45,分析每個SOP實(shí)施的難點(diǎn)或關(guān)鍵環(huán)節(jié)，逐步全面推進(jìn)！,2008年上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心督查方案,項(xiàng)目：年度重點(diǎn)-推行有效的干預(yù)方法，預(yù)防醫(yī)院感染內(nèi)容：盡量使用鎖骨下靜脈留置 分值：2分評估方法：抽查5例留置深靜脈導(dǎo)管超過72小時的病人，對于沒有反指征（如人工氣道機(jī)

38、械通氣或肺功能很差而擔(dān)心氣胸），是否采取鎖骨下靜脈穿刺 扣分標(biāo)準(zhǔn)：沒有按要求選取部位而采取頸靜脈或股靜脈者，每發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分，扣完為止,2008年上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心督查方案,項(xiàng)目：年度重點(diǎn)-推行有效的干預(yù)方法，預(yù)防醫(yī)院感染內(nèi)容：設(shè)計(jì)評價表，對于留置深靜脈超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導(dǎo)管 分值：2分評估方法：在ICU或病區(qū)查看延長插管的病人至少2例，了解是否每天填寫評估表（至少包括需要繼續(xù)留置的理

39、由和評價人簽名） 扣分標(biāo)準(zhǔn)：沒有按要求做到每天評估，每發(fā)現(xiàn)1例扣1分,CSSD布包裝材料,要求紡織品包裝材料應(yīng)為非漂白織物包布不應(yīng)縫補(bǔ)，除四邊外不應(yīng)有縫線初次使用前應(yīng)高溫洗滌，進(jìn)行脫脂去漿、去色處理，一用一清洗，檢查無破損應(yīng)有使用次數(shù)的記錄保質(zhì)期7-14 天,－破損－棉塵－濕包－屏障－封包－有效期短,改變行為需要時間！,手衛(wèi)生抗生素合理用藥醫(yī)療廢物管理……,2024/3/25,Dr.HU Bijie,51,歡