靜脈治療護理技術操作規(guī)范標準解讀

1、靜脈治療護理技術操作規(guī)范 標準解讀,Nursing practice standards for intravenous therapy,中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T 433-2013,2,?藥物配置的安全性有待于提高?輸液工具的選擇存在不合理現(xiàn)象?靜脈治療已逐步專業(yè)化，但統(tǒng)一標準的培 訓仍有待加強——

2、中華護理學會靜脈治療護理專業(yè)委員會主任委員護理學碩士孫紅,標準編制背景,,2009年10月，中華護理學會靜脈治療護理專業(yè)委員會組織編寫并出版了《輸液治療護理實踐指南與實施細則》，開啟了我國在靜脈治療護理規(guī)范化管理方面的探索。,● 2011年初 接受編制任務,標準編制背景,,衛(wèi)生部決定將《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》作為我國衛(wèi)生行業(yè)標準首批指定的護理行業(yè)標準之一，從而加強我國靜脈治療護理技術的規(guī)范化管理。,國衛(wèi)通【2013】6號,現(xiàn)發(fā)

3、布《護理分級》等2項推薦性衛(wèi)生行業(yè)標準，其編號和名稱如下： 　　一、WS/T 431-2013  護理分級； 　　二、WS/T 433-2013  靜脈治療護理技術操作規(guī)范。 　　上述標準自2014年5月1日起施行。 　　特此通告。 　　附件： 　　WST 431-2013 護理分級.PDF 　　WST 433-2013 靜脈治療護理技術操作規(guī)范.PDF國家衛(wèi)生計生委 2013年11月14日,關于

4、發(fā)布《護理分級》等2項推薦性衛(wèi)生行業(yè)標準的通告（國衛(wèi)通【2013】6號）,中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 2013-12-03,● 2011年4月項目成員接受專項培訓,衛(wèi)生部醫(yī)政司郭燕紅副司長做重要講話　　　　?。瓨藴手贫ǖ哪康?、意義衛(wèi)生部監(jiān)督中心高小薔副司長培訓　　　　?。瓨藴示幹频脑瓌t、要求　　　　?。w例、用詞、規(guī)范等,以人為本 突出整體觀念,貼近臨床 細化關鍵點,扎根本土 體現(xiàn)前沿,標準編制背景,,

5、ULDPE,● 結合我國國情,調(diào)研 60 余家二、三級醫(yī)院及質控中心,● 標準編制 遵循的原則,適用性：最低標準 — 各級各類醫(yī)療機構（含診所/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） 指導性：條款簡練 —把握大原則，不宜過細 科學性：遵循標準制定要求和循證護理理念 —科學依據(jù)，用詞精準、符合國情,本土化、規(guī)范化、科學化、國際化,可（may)宜（should)應（shall),不必（need not)不宜（should

6、 not)不應（shall not),● 助動詞程度準確化,靜脈治療護理技術操作規(guī)范涉及內(nèi)容,標準制定依據(jù)：《醫(yī)療機構管理條例》和《護士條例》。標準制定規(guī)則：按照GB/T l1.1—2009給出的規(guī)則起草。標準發(fā)布時間：2013-11-14標準實施時間：2014-05-01標準發(fā)布單位： 中華人民共和國國家 衛(wèi)生和計劃生育委員會,本標準起草單位：中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 吳欣娟

7、主任（主任護師）， 孫文彥護士長（主管護師 ） 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院 徐波主任（主任護師）首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 鄭一寧主任（主任護師） 浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院 趙林芳護士長（主管護師 ） 中南大學湘雅醫(yī)院 賀連香副主任（主任護師）四川大學華西醫(yī)院 羅艷麗護士長（副主任護師）首都醫(yī)科大學附

8、屬北京友誼醫(yī)院 崔琳護士長（主管護師）,前 言,現(xiàn)任北京協(xié)和醫(yī)院護理部主任、北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院副院長，中華護理學會副理事長、中華護理學會行政管理委員會主任委員、中華護理學會繼續(xù)教育委員會主任委員、北京護理學會副理事長、北京護理學會外科專業(yè)委員會主任委員、北京護理質量控制與改進中心副主任委員、教育部留學回國人員科研啟動基金評審專家。,吳欣娟,2011年榮獲“南丁格爾”獎章,中華護理學會理事 、中華護理學會護理

9、管理委員會委員、北京護理學會副理事長、中華護理雜志編委、中國護理管理副主編、北京護理學會管理委員會主委、現(xiàn)代護理雜志編委、北京市護理質量控制與改進中心主任、護理管理雜志編委、 北京醫(yī)學會教育協(xié)會護理專業(yè)委員會委員、 北京醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定專家?guī)斐蓡T,鄭一寧,前 言,北京大學第一醫(yī)院 楊宏艷護士長（主管護師）浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 趙銳祎護士長（副主任護師）中山大學附屬第一醫(yī)院

10、 胡麗莖護士長（副主任護師）江蘇省腫瘤醫(yī)院 孟愛鳳主任（副主任護師）衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 么莉主任（副主任護師）,本標準起草單位,護理標準的建立面對很多挑戰(zhàn)：1.國內(nèi)基礎資料少，可借鑒素材和循證依據(jù)非常有限；2.專業(yè)化人才隊伍未建立；3.護士對臨床實踐的經(jīng)驗，好的成果進行科學總結規(guī)范的能力低；4.護理專業(yè)內(nèi)涵的改變，范圍的拓展等等。,1.范 圍,本標準規(guī)定了靜脈治療護理技術操作的要求

11、標準適用于全國各級各類醫(yī)療機構從事靜脈治療護理技術操作的醫(yī)務人員,2.規(guī)范性引用文件,靜脈治療護理技術操作規(guī)范,下列文件于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。,GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護導則 WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范,3.術語和定義,下列術語和定義適用于本文件,,2009-04-01發(fā)布 2009-12

12、-01實施 中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫(yī)院感染管理辦法》制定本標準。,,中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標準GBZ/T 213-2008血源性病原體職業(yè)接觸防護導則Guideline for prevention and control for occupational exposure to bloodborne pathogen2009.03.02頒布 2009.09.01實

13、施,3.5 無菌技術 aseptic technique 在執(zhí)行醫(yī)療、護理操作過程中，防止一切微生物侵入機體，保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染的技術。,3.術語和定義,3.6導管相關性血流感染catheter related blood stream infection 帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(體溫>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。

14、實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。,藥物滲出,藥物外滲,藥物外溢,4.縮略語,5.基本要求,CVC PICC PN PORT PVC,5.1 靜脈藥物的配置和使用應在潔凈的環(huán)境中完成。5.2 實施靜脈治療護理技術操作的醫(yī)務人員應為注冊護士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應定期進行靜脈治療所必技順的專業(yè)知識

15、及能培訓。5.3 PICC置管操作應由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的操作者完成。5.4 應對患者和照顧者進行靜脈治療、導管使用及維護等相關知識的教育。,,一次性使用輸注器具產(chǎn)品注冊技術審查指導原則2011年03月24日發(fā)布附件8中第六條第七項要求：,“以DEHP增塑的聚氯乙烯（PVC）作為原料的產(chǎn)品，說明書中應有以下內(nèi)容：（1）明確標識該產(chǎn)品含有DEHP；（2）警示信息寫明以下內(nèi)容：

16、 ①DEHP的相關毒性； ②本產(chǎn)品不宜儲存和輸注脂肪乳等脂溶性液體和藥物； ③新生兒、青春期前的男性、懷孕期和哺乳期的婦女不宜使用本產(chǎn)品輸注藥物?！?【鏈接http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0274/60449.html】,不提倡將未經(jīng)稀釋的濃縮藥液接觸用于配制滴注溶液的增塑聚氯乙烯（PVC）器皿。PVC輸液袋或輸液器能釋放出DEHP，為了盡可能使患者少接觸增塑劑DE

17、HP[鄰苯二甲酸二-(2-乙基已基)酯]，稀釋后的泰素溶液應保存在瓶子（玻璃瓶、聚丙烯瓶）或塑料袋（聚丙烯袋、聚烯烴袋）中，應當采用不含PVC的輸液器，如襯有聚乙烯的輸液器給藥。 泰素要通過帶有過濾器的輸液器給藥，過濾器裝有微孔膜，微孔的孔徑不能超過0.22微米。過濾器的入口和出口都要用短的加膜PVC管，從而避免釋放出大量的DEHP。,紫杉醇說明書,,,6.4.3 PN6.4.3.1 宜由經(jīng)培訓的醫(yī)護人員在層流室或超凈

18、臺內(nèi)進行配制。6.4.3.6 應使用單獨輸液器勻速輸注。6.4.3.7 單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應嚴格遵照藥物說明書。6.4.3.8 在輸注的PN中不應添加任何藥物。,,,蘭州大學附屬第二醫(yī)院——蘭索拉唑事件,【藥品名稱】通用名稱：注射用蘭索拉唑 英文名稱：Lansoprazole for Injection【用法用量】靜脈滴注:通常成年人一次30毫克，用0.9％氯

19、化鈉注射液100毫升溶解后，一日2次，推薦靜滴時間30分鐘，療程不超過7天。 使用時注意: (1)本品靜滴使用時應配有孔徑為1.2μm的過濾器，以便去除輸液過程中可能產(chǎn)生的沉淀物。這些沉淀物有可能引起小血管栓塞而產(chǎn)生嚴重后果。 (2)在噴出性或涌出性大量出血、血管暴露等危險性大的情況下，應先采用內(nèi)窺鏡下止血措施。 (3)本品僅用于靜脈滴注。溶解后應盡快使用，勿保存。避免與0.9％氯化鈉注射液以外的液體和其他藥物混合靜滴。 (4)經(jīng)本品治

20、療的前3日內(nèi)達到止血效果的，應改用口服用藥，不可無限制靜脈給藥。,有關專家提出的DEHP催化作用目前正在進行相關試驗,,傳統(tǒng)輸液管路材質是什么？,輸液管路對藥液產(chǎn)生大量吸附，并與藥液產(chǎn)生反應。,輸液管路中添加物質對健康產(chǎn)生極大影響,輸液管路處理過程產(chǎn)生的物質對環(huán)境造成極大壓力,PVC材質輸液管路對輸液過程造成的影響,,,血藥濃度閾值,徐小薇等：３種不同材質輸液容器對15種藥物吸著性實驗.中國藥學雜志 2007;42(2):132,PV

21、C輸液器與藥物反應并產(chǎn)生明顯吸附,北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科李大魁等報道，PVC輸液器 對以下藥物有吸附作用：,文獻報道：對一些藥物尤其是醇溶性藥物，脂溶性藥物和抗腫瘤藥物吸附性最大。,乙胺碘呋酮: 600ug/ml, PVC 軟袋12h, 降至60%川芎嗪: 0.2mg/ml, PVC 軟袋8h, 降低26%卡莫司丁: PVC 軟袋5.52h, 降低25%紫杉醇: PVC 軟袋見白色絮狀物尿激酶: PVC 軟袋2-30min, 降

22、低15-20%芬太尼: PVC 軟袋15min 下降25%Vit A: PVC 軟袋, 降低23%,中國藥房 2003;14:694,,PVC輸液器與藥物反應并產(chǎn)生明顯吸附,解釋？,★ 某些藥物增強DEHP的析出 PVC輸液器輸注親脂性藥物如紫杉醇、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮鈉、氟康唑、鹽酸甲硝唑、西咪替丁、脂肪乳劑等藥物時，藥物的性質對DEHP的溶出有增強作用，增塑劑會遷移出來，隨著藥液進入人體對人體造成危害。,增塑劑（DEHP）的

23、析出,增塑劑（DEHP）添加入PVC材料中后改變了PVC材料的功能特性，使其具有柔軟性和易彎曲性，可以加工成我們生活中形狀各異的工具。剛性聚氯乙烯需用鄰苯二甲酸二乙基己酯(DEHP)增塑 ，添加量40-60%。,輸液管路對藥液產(chǎn)生大量吸附，并與藥液產(chǎn)生反應。,輸液管路中添加物質對健康產(chǎn)生極大影響,輸液管路處理過程產(chǎn)生的物質對環(huán)境造成極大壓力,PVC材質輸液管路對輸液過程造成的影響,,塑化劑（DEHP）的析出,隨著藥物和血液析出,隨輸

24、液進入人體循環(huán)系統(tǒng)！,,,增塑劑在輸液管路中有實質數(shù)量浸出的報道,本研究中，用于早產(chǎn)兒的TPN溶液，藥物均通過聚氯乙烯（PVC）管路，于輸液前后采樣，以氣相色譜法和質譜法檢測增塑劑（DEHP）的含量。結果：以24小時輸注計，在下述藥物中測得DEHP的量分別是：,,原文發(fā)表于美國『小兒外科雜志』 2000年35卷12期1775-1781,“打點滴、洗腎、輸血，你正在往身體注射塑化劑！”,你可

25、知道，點滴袋、血袋、導尿管等醫(yī)療耗材，成分中含有三成到八成不等的塑化劑，透過洗腎、輸血、打點滴進入人體的塑化劑比經(jīng)口誤食的量還多！當大家把焦點放在飲料、健康食品甚至麵包等產(chǎn)品是否中「塑」的同時，醫(yī)療器材中的塑化劑釋出問題更值得注意。 ＰＶＣ（聚氯乙烯）由於耐用、便宜，被廣泛使用在醫(yī)療臨床，為了維持ＰＶＣ的高柔軟度，製程中添加的就是塑化劑ＤＥＨＰ。 業(yè)者分析，一般塑膠醫(yī)療耗材中，塑化劑含量占總成分高達三、四成，

26、某些軟管中塑化劑占成分比率甚至高達八成。,臺灣《財訊雙週刊》374期，2011年6月9日,中國藥品生物制品檢定所醫(yī)療器械質量監(jiān)督檢驗中心主任奚廷斐教授。,美國FDA器械及放射健康研究中心發(fā)布：DEHP有毒，可釋放雌性激素，可導致生殖系統(tǒng)發(fā)育不良。,臺黑心企業(yè)違規(guī)添加DEHP塑化劑 比三聚氰胺還毒,人民網(wǎng)5月27日電 臺灣昱伸公司在起云劑中加入DEHP塑化劑，起云劑運用在果汁、果醬與益生菌粉等。并相繼擴展到糕點、保健品和藥品等。毒物科

27、醫(yī)師林杰梁指出，DEHP毒性比三聚氰胺毒上3.5倍！ 臺大食品科技研究所教授孫璐西表示，DEHP是一種環(huán)境荷爾蒙，比三聚氰胺還毒，吃下肚后不會立刻排出?，F(xiàn)在被查出添加在多項食品中，影響層面可能超越毒奶粉。DEHP已被列為第四級毒物。,有關塑化劑危害的權威報道,DEHP對特殊人群的危害,比DEHP毒性更大!,測定134名肛殖距縮短的男嬰，其中有28位母體為醫(yī)護工作者。,女性長期接觸DEHP可致下述慢性毒性反應： 1.乳腺癌幾率增高

28、 2. 子宮內(nèi)膜異位； 3.雌二醇水平降低，無排卵周期或排卵周期延長、 卵泡變小、多囊卵巢； 4.孕婦鋅缺乏，鋅缺乏則致畸胎發(fā)生； 5.生育的男嬰生殖系統(tǒng)發(fā)育不正常。,美國FDA，2002,,皮膚暴露,吸,入,危,機,輸液管路對藥液產(chǎn)生大量吸附，并與藥液產(chǎn)生反應。,輸液管路中添加物質對健康產(chǎn)生極大影響,輸液管路處理過程產(chǎn)生的物質對環(huán)境造成極大壓力,PVC材質輸液管路對輸液過程造成的影響,PVC輸液器使用后的處理,

29、氯化氫,二噁英,焚燒,,,掩埋,鄰苯二甲酸酯,（1）,（2）,美國食品藥品管理局（FDA）,瑞士政府,德國政府,日本厚生勞動省,加拿大健康機構,★日本厚生勞動省于2002年發(fā)表了“醫(yī)藥和醫(yī)療用品安全”信息通告?！飯蟾嬷袆窀驷t(yī)務人員不要使用含DEHP的PVC醫(yī)療用品，而應采用PVC的代用品。,★規(guī)定中勸告衛(wèi)生專業(yè)人員使用不含DEHP的代用品，建議在人體與該物質接觸較多的時候考慮使用限制接觸的措施?！锾貏e指出用于新生兒重癥監(jiān)護的器械更

30、應引起重視?！锿瑫r希望制造商在使用了該物質的醫(yī)療器械上做出標注。,相關法律法規(guī)——中國,,中國藥監(jiān)局在《關于(醫(yī)療機構制劑許可證) 換證補充規(guī)定和驗收標準說明的通知》中明確指出, 藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療制劑室新上或改造輸液生產(chǎn)項目時應該考慮不宜采用PVC袋子灌裝輸液。 《一次性使用輸注器具產(chǎn)品注冊技術審查指導原則》 （2011年3月24日發(fā)布）提出，對含有DEHP增塑的聚氯乙烯（PVC）作為原料的需說明DEHP的含量，提交產(chǎn)品中DE

31、HP釋放量范圍的研究報告以及人體可接受的劑量范圍和依據(jù)。用于檢測DEHP釋放量的測試液、試驗條件、檢測方法等應當采用經(jīng)過科學驗證的方法。如采用了可降低DEHP釋放的工藝，應當進行相關的驗證。 同時產(chǎn)品說明書中應有以下內(nèi)容：（1）明確標識該產(chǎn)品含有DEHP；（2）警示信息寫明以下內(nèi)容：① DEHP的相關毒性；②“本產(chǎn)品不宜貯存和輸注脂肪乳等脂溶性液體和藥物”；③“新生兒、青春期前的男性、懷孕期和哺乳期的婦女不宜使用本產(chǎn)品輸注藥物

32、”。,非PVC輸液器的開創(chuàng)者 中科院與山東威高集團聯(lián)合研發(fā)了一種用新型的超低密度聚乙烯材料，并將其成功的用于制備一次性醫(yī)用輸液器;,超低密度聚乙烯輸液器,關愛篇,關愛篇,,,,,,,標志,,PET,HDPE,PVC,LDPE,PP,PS,OTHER,清澈、耐熱度介于攝氏60至70度之間、勿長期使用,礦泉水、汽水和沙拉醬瓶、花生醬和果醬罐,微波容器、即用即丟塑料杯盤,強韌、防化學物和油脂、耐熱,關愛篇,辨識日常生活中的PVC,觸摸法

33、用手摸起來有潤滑感，表面像涂了一層蠟（化學稱為蠟感），這是無毒的聚乙烯膜袋，而聚氯乙烯薄膜則摸起來有些發(fā)粘。,抖動法 用手抖動，聲音發(fā)脆，質輕易漂浮的是聚乙烯薄膜袋。而用手抖動聲音低沉的則為聚氯乙烯薄膜袋。,燃燒法 遇火易燃，火焰呈黃色，燃燒時有石蠟狀油滴落，并有蠟燭燃燒時的氣體，是無毒的聚乙烯薄膜袋。若不易燃燒，離火即熄滅，火焰呈綠色，為聚氯乙烯薄膜袋。,浸水法將塑料袋浸入水中，用手按壓入水后，能浮出水面的為聚乙烯，沉入水底的

34、為聚氯乙烯。,6.1.6 置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則。6.1.7 PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包。6.6 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.6.1 輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時，應使用避光輸液器。6.6.2 輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時宜使用精密過濾輸液器。,6.操作程序,,,管路采用三層復合結構，中間層為避光層，內(nèi)層、外層均無避光

35、劑 徹底解決避光劑脫落及遷移問題避免藥物及包裝被污染避免護士的手被污染,內(nèi)外層無避光劑,復合層結構，無避光劑遷移,,,,復合避光結構鑒別方法,從輸液管路上用刀片切下一小段管路，置于陽光下或明亮的地方觀察，可見三層結構。,,臨床需要避光的藥物,,Research Project,8.職業(yè)防護8.1 針刺傷防護 針刺傷防護操作按GBZ/T213執(zhí)行。,——摘自《血源性病原體職業(yè)接觸防護指導原則》

36、 GBZ/T213-2008,,60,要求把所有的人體體液和分泌物均被視為有血源性病原體 (如HIV， HBV, HCV) 感染的。醫(yī)務人員在接觸病源物質時，應當采取防護措施，最好使用具有安全性能的工具。,,標準預防原則,,,WHO關于標準預防安全性能工具的標準,1.Does No Harm to the Recipient 對接受

37、治療者無害2.Does Not Expose the Health Worker to Avoidable Risk 不使醫(yī)務人員的意外事故增加3.Does Not Result in Waste that puts Other People at Risk不使廢棄物對他人構成危害,針管彈回式采血針產(chǎn)品優(yōu)點,8.2 抗腫瘤藥物防護8.2.1 配制抗腫瘤藥物的區(qū)域應為相對獨立的空間，宜在Ⅱ級或Ⅲ級

38、垂直層流生物安全柜內(nèi)配制。8.2.2 使用抗腫瘤藥物的環(huán)境中可配備溢出包，內(nèi)含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾袋等。8.2.3 配藥時操作者應戴雙層手套（內(nèi)層為PVC手套，外層為乳膠手套）、一次性口罩；宜穿防水、無絮狀物材料制成、前部完全封閉的隔離衣；可佩戴護目鏡；配藥操作臺面應墊以防滲透吸水墊，污染或操作結束時應及時更換。8.2.4 給藥時，操作者宜戴雙層手套和一次性口罩：靜脈給藥時宜采用

39、全密閉式輸注系統(tǒng)。,8.職業(yè)防護,Research Project,靜脈治療護理技術操作規(guī)范,1. 隨著發(fā)展,不斷更新2. 每3-5年修改一次3. 考慮全國不同醫(yī)院4. 先進性與普及性并存,中國靜脈治療管理質的飛躍,標準體系完善 護理專業(yè)進步 國際先進接軌 造福廣大患者,執(zhí)行操作標準要求共促護理和諧環(huán)境,美國優(yōu)秀護士應擁有的十大能力,,◣ Communication Skills

40、 ◣ Emotional Stability◣ Empathy ◣ Flexibility◣ Good Attention to Detail ◣ Interpersonal Skills◣ Physical Endurance