三維carto系統(tǒng)指導(dǎo)下的乳頭肌室早消融1例

1、李楓,三維Carto系統(tǒng)指導(dǎo)下的 乳頭肌室早消融1例 ------操作技術(shù)和選擇策略,病史摘要,現(xiàn)病史患者，女性，28歲；以“反復(fù)心悸1年”為主訴入院；動(dòng)態(tài)心電圖提示陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（37/24h）。既往史無高血壓，無糖尿病史。,心電圖,兩種形態(tài)QRS左后乳頭肌室速？室速多出口？左后分支與左前分支間隔組折返，出口？,,,動(dòng)態(tài)心

2、電圖符合左室后組乳頭肌室早,,,心臟彩超,左室舒張末內(nèi)徑45mmLVEF63％,診斷和治療,入院診斷 心律失常 頻發(fā)室性早搏；短陣室速。治療策略 擬行室早射頻消融術(shù),標(biāo)測(cè)和消融,標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)：左室后乳頭肌路徑: 右股動(dòng)脈使用器械：采用三維電解剖標(biāo)測(cè) Carto 3系統(tǒng)導(dǎo)管采用3.5mm Smart Touch泠鹽水灌注導(dǎo)管藍(lán)把。導(dǎo)管放置：經(jīng)右股動(dòng)脈跨主動(dòng)脈瓣逆行送入導(dǎo)管至左心室。建模：采用雙極電位

3、解剖標(biāo)測(cè)構(gòu)建左心室三維電解剖結(jié)構(gòu)圖 （濾波30-400Hz）標(biāo)記出關(guān)鍵位點(diǎn)：His束,心尖與基底側(cè)，間隔與游離壁等。,,,,術(shù)中記錄主要早搏圖形,,,三維標(biāo)測(cè)——標(biāo)測(cè)室早最早激動(dòng)點(diǎn),,領(lǐng)先體表起始25ms；單極呈qS型；,RAO 300,LAO 450,消融策略,如何設(shè)置功率和放電時(shí)間？,功率設(shè)置30~40W； 溫度43℃ ； 灌注17~20ml/min； 壓力 10g； 單元放電時(shí)間9

4、0-120S。 20S內(nèi)室早減少甚至消失為有效靶點(diǎn)，可進(jìn)一步鞏固消融1-2單元，觀察20分鐘室早不出現(xiàn)結(jié)束操作。,消融,,在最早點(diǎn)處消融，43℃、35W，鹽水流速17ml/min，消融有效,,LAO 450,RAO 300,進(jìn)一步標(biāo)測(cè),,領(lǐng)先體表起始26ms；單極呈qS型；雙極信號(hào)前有特殊電位,靜滴異丙腎上腺素，室早重新出現(xiàn)多出口？導(dǎo)管向乳頭肌基部標(biāo)測(cè)。,聯(lián)合：起搏標(biāo)測(cè)——二者形態(tài)高度一致,,起搏形態(tài),原發(fā)形態(tài),起搏標(biāo)

5、測(cè)圖：在靶點(diǎn)處起搏均實(shí)現(xiàn)了QRS波形態(tài)12/12導(dǎo)聯(lián)一致。,第2次消融,,,在最早點(diǎn)處消融，43℃、35W，鹽水流速17ml/min，消融數(shù)秒后，室早消失,RAO 300,LAO 450,,反復(fù)使用異丙腎誘發(fā)，觀察半小時(shí)，室早未能誘發(fā)。,術(shù)后心電圖,,,術(shù)后心電圖,小結(jié),1. 根據(jù)體表心電圖形態(tài)大致確定是何種乳頭肌VA。2. 結(jié)合影像、三維、起搏標(biāo)測(cè)及激動(dòng)標(biāo)測(cè)大致確定靶點(diǎn)范圍。3.心內(nèi)標(biāo)測(cè)：激動(dòng)標(biāo)測(cè)，參考起搏標(biāo)測(cè)結(jié)果。4.在靶點(diǎn)附

6、近反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管（1）尋找最早激動(dòng)點(diǎn)；（2）導(dǎo)管的壓力參數(shù)，在壓力滿意且數(shù)值穩(wěn)定時(shí)放電消融。（3）當(dāng)激動(dòng)通過束支形成折返環(huán)時(shí)，可能出口遠(yuǎn)離折返環(huán)。,討論：左室后組乳頭肌室早的標(biāo)測(cè)與消融,,1.LV-PPM后組 ECG特征 及如何與ILVT鑒別？,,,乳頭肌起源的室早/室速的心電圖表現(xiàn),1.左室乳頭肌分為后組和前組：2.下列表現(xiàn)，高度提示乳頭肌室早：V1呈右束支阻滯，QRS波寬&

7、gt;150ms，伴有切跡，V1-V3極向多。后組乳頭肌，右束支阻滯圖形伴有電軸左偏。前組乳頭肌，右束支阻滯圖形伴有電軸右偏。這種心電圖表現(xiàn)很容易與傳統(tǒng)的分支型室速相互混淆，部分病例通過心電圖鑒別困難。,乳頭肌起源的室早/室速的心電圖表現(xiàn),3.左室后組乳頭肌室早特征：后乳頭肌的解剖位置相對(duì)靠下、靠左。II III AVF導(dǎo)聯(lián)負(fù)向可以確定為后組乳頭肌起源。4.左室前組乳頭肌室早特征：前組乳頭肌解剖位置相對(duì)靠左、靠上。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)

8、與V6導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rs形；Ⅱ?qū)?lián)呈rs或Rs；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波呈qR ，R波有頓挫，也可呈R波伴或不伴頓挫；AVF導(dǎo)聯(lián)QRs波均呈Rs形；在心電標(biāo)測(cè)上有什么特點(diǎn)?,2.消融導(dǎo)管位置與解剖位置的定位？,,,解剖位置對(duì)比和建模?,前組乳頭肌,LAO位,3.乳頭肌室早標(biāo)測(cè)技巧？,,,（1）靶點(diǎn)圖的判斷？ ------靶點(diǎn)是否存在P電位？ ------如何區(qū)別乳頭肌電位

9、？,,PMVA患者中僅約一半在乳頭肌與心肌交接區(qū)記錄到浦肯野電位，與分支型室速相比，其浦肯野電位距局部QRS的距離較短（10±17 ms vs. -29±5 ms，P＝0.01）；Doppalapudi等研究結(jié)果顯示，乳頭肌起源室早在所有靶點(diǎn)：竇性心律時(shí)可記錄到浦肯野電位 P領(lǐng)先于局部心室肌電位，但發(fā)生室早時(shí)局部心室肌電位領(lǐng)先于浦肯野電位 P。Yamada認(rèn)為雖然在PMVA成功消融靶點(diǎn)的局部雙極電圖能記錄到尖

10、峰樣電位，但此尖峰樣電位代表的是室性心律失常時(shí)乳頭肌局部的心室電位，而非浦肯野電位。,3.乳頭肌室早標(biāo)測(cè)技巧？,（2）激動(dòng)標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)如何選擇？通常對(duì)于局灶起源的室早可以采取起搏標(biāo)測(cè)策略。然而，乳頭肌起源室早起搏標(biāo)測(cè)并不可靠。（3）乳頭肌起源室早起搏標(biāo)測(cè)困難的三種原因,乳頭肌起源室早起搏標(biāo)測(cè)困難的三種原因：①.存在共同出口：乳頭肌室早起源可能遠(yuǎn)離乳頭肌基底部，但是可能在基底部存在共同出口，因此沿乳頭肌柱體起搏可能體表心電圖形態(tài)表

11、現(xiàn)一致，但是消融有效靶點(diǎn)可能遠(yuǎn)離其共同出口；②激動(dòng)鄰近組織：由于乳頭肌結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且與周圍組織聯(lián)系密切，很難保證穩(wěn)定貼靠乳頭肌而不激動(dòng)鄰近組織；③有時(shí)起搏輸出功率不同，起搏形態(tài)也可能不同，從而影響判斷。,左室后組乳頭肌室早/室速鑒別,左后分支型室速，二尖瓣環(huán)靠近后間隔處的室早，左側(cè)后室間溝（后十字交叉）鄰近部位的室早通過電生理標(biāo)測(cè)，很容易排除這些部位的室早。由于乳頭肌基底部較寬大，有時(shí)標(biāo)測(cè)很困難。,4.左后乳頭肌室早消融技巧