肩關(guān)節(jié)脫位(鄭州中醫(yī)藥骨傷科)

1、鄭州市中醫(yī)院骨傷科 徐毅,肩關(guān)節(jié)脫位,一、概述,肩關(guān)節(jié)脫位是指肩胛盂與肱骨頭關(guān)節(jié)面脫離正常位置，也稱盂肱關(guān)節(jié)脫位為全身大關(guān)節(jié)脫位中最常見，占全部脫位的50%。多發(fā)于20-50歲，男性多于女性,二、解剖特點(diǎn),肩胛盂小且淺，只占肱骨頭關(guān)節(jié)面的1/3至1/4，而且肩關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，前方尤為明顯，這種結(jié)構(gòu)為增大肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度提供了良好的條件，但對(duì)于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定則是不利因素。此為產(chǎn)生

2、肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)容易脫位的原因。,三、分類,根據(jù)脫位的時(shí)間與復(fù)發(fā)次數(shù)： 新鮮性 陳舊性（脫位超過3周） 習(xí)慣性（復(fù)位后，肩部受輕微外力即反復(fù)發(fā)生脫位）根據(jù)脫位后肱骨頭的位置：（臨床常用） 前脫位（>95%） 后脫位 上脫位（罕見） 下脫位（更為罕見）,,,提示嚴(yán)重的軟組織損傷,三、分類,前脫位又可分為四種類型：喙突下、盂

3、下、鎖骨下、胸腔內(nèi)脫位。,喙突下脫位 盂下脫位 鎖骨下脫位,胸腔內(nèi)脫位,,最常見,四、前脫位損傷機(jī)制,上肢受外展、后伸，伴外旋的外力，肱骨頭的頂壓造成前關(guān)節(jié)囊、韌帶及關(guān)節(jié)盂唇的損傷，外力繼續(xù)作用可使肱骨頭滑向前方。,五、診斷要點(diǎn)——體征,肩關(guān)節(jié)脫位的體征：（一）前脫位：1.“方肩”畸形。2.彈性固定：傷臂于25°-30°外展固定位,,五、診斷要點(diǎn)——體征,肩關(guān)節(jié)脫位的體

4、征：（一）前脫位：3.關(guān)節(jié)盂空虛,,,,復(fù)位前,復(fù)位后,五、診斷要點(diǎn)——體征,肩關(guān)節(jié)脫位的體征：（一）前脫位：4.搭肩試驗(yàn)（Dugas征）陽性,,,,整復(fù)前,整復(fù)后,五、診斷要點(diǎn)——影像,,X線,五、診斷要點(diǎn)——體征,肩關(guān)節(jié)脫位的體征：（二）后脫位：體征一般不如前脫位那樣明顯，典型。如：1.無明顯的“方肩”畸形及彈性固定；2.X線正位片中肱骨頭有沒明顯的脫位表現(xiàn)。故后脫位有“診斷的陷阱”之稱。,五、診斷要點(diǎn)——影像,,后脫

5、位,,正常肩關(guān)節(jié),,“燈泡征”,橢圓形陰影,平行線,,2.失去平行關(guān)系,1.橢圓形陰影減小或消失,3.頸干角投影減小或消失，頭、頸軸線在一條直線上,,特點(diǎn),六、脫位的合并癥,1.肩袖損傷——前脫位時(shí)合并肩袖損傷較為多見，發(fā)生率為：31.3%。后脫位時(shí)則較少發(fā)生。,MRI可評(píng)價(jià)合并的軟組織損傷,,岡上肌斷裂,2.血管損傷：可能合并腋動(dòng)脈或腋靜脈的損傷，嚴(yán)重時(shí)可有休克的表現(xiàn),,六、脫位的合并癥,1.肩袖損傷——前脫位時(shí)合并肩袖損傷較為多見

6、，發(fā)生率為：31.3%。后脫位時(shí)則較少發(fā)生。,,岡上肌斷裂,2.血管損傷：可能合并腋動(dòng)脈或腋靜脈的損傷，嚴(yán)重時(shí)可有休克的表現(xiàn),,,,腋動(dòng)脈損傷,患肢前臂及手部發(fā)冷和紫紺，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。,六、脫位的合并癥,3.神經(jīng)損傷——肩關(guān)節(jié)前脫位最常見合并腋神經(jīng)損傷。據(jù)報(bào)道，肩關(guān)節(jié)脫位中有42%的腋神經(jīng)一過性損傷，大部分可自行緩解。,4.肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位——肩關(guān)節(jié)脫位中，據(jù)報(bào)道，20歲以下者復(fù)發(fā)脫位的發(fā)生率為80%-92%。40歲以上復(fù)發(fā)率

7、為10%-15%。,,,復(fù)位后制動(dòng)時(shí)間及制動(dòng)方式與復(fù)發(fā)脫位的發(fā)生率的關(guān)系仍有不同觀點(diǎn)，某些作者認(rèn)為制動(dòng)時(shí)間與復(fù)發(fā)脫位發(fā)生率沒有關(guān)系。,,,支配三角肌與小圓肌支配肩前外側(cè)、后側(cè)皮膚,,腋神經(jīng),六、脫位的合并癥,5.合并肩部骨折：,,1.大結(jié)節(jié)骨折,2.Hill-sachs損傷（肱骨頭壓縮骨折）,3.關(guān)節(jié)盂骨折,六、治療——手法整復(fù),新鮮肩關(guān)節(jié)脫位的治療原則是盡早閉合復(fù)位，一般復(fù)位前給予適當(dāng)麻醉，常用的麻醉方法，則有關(guān)節(jié)腔浸潤(rùn)麻醉，即

8、用1%利多卡因20毫升注入于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，約15分鐘后待麻醉發(fā)揮效能再行整復(fù)。,六、治療——手法整復(fù),前脫位復(fù)位手法分為： 牽引法 杠桿法 外旋法 肩胛骨復(fù)位法,,,Hippocratic復(fù)位法（手牽足蹬法） Stimson牽引復(fù)位法（懸吊復(fù)位法）,Kocher復(fù)位法（牽引回旋法）,,,六、治療——手法整復(fù),,Hippocrtic復(fù)位法（手

9、牽足蹬法）,六、治療——手法整復(fù),,Hippocrtic復(fù)位法（手牽足蹬法） 1.該方法目前較少使用，因?yàn)槠浯嬖谳^高風(fēng)險(xiǎn)的臂叢神經(jīng)牽拉損傷。 2.復(fù)位時(shí)，有很強(qiáng)烈的復(fù)位感，這也會(huì)增加Hill-Saks損傷（肱骨頭壓縮骨折）的可能。,,文獻(xiàn)：現(xiàn)已不推薦使用,六、治療——手法整復(fù),患者俯臥在擔(dān)架上，患肢懸在床邊，捆綁重物進(jìn)行牽引，一般從 5 磅（2.27 公斤）開始。同樣，醫(yī)生也可以輕柔的搖晃患肢。通常在 15 至 2

10、0 分鐘之內(nèi)可以獲得復(fù)位。,Stimson牽引復(fù)位法（懸吊復(fù)位法）,,對(duì)老年患者尤為適宜,六、治療——手法整復(fù),Kocher復(fù)位法（牽引回旋法）,操作方法: 以右肩為例，術(shù)者立于患側(cè)。 1.術(shù)者用右手把住患肢肘部，左手握住患肢手腕，徐徐向下牽引，并同時(shí)外展外旋上臂。 2.在上臂外旋和牽引的位置下，逐漸內(nèi)收其肘部，使與前下胸壁相接觸。 3.迅速地內(nèi)旋上臂，肱骨頭在內(nèi)旋時(shí)滑入關(guān)節(jié)盂內(nèi)，此時(shí)可聽到肱骨頭滑動(dòng)的聲響 。,六、治

11、療——手法整復(fù),Kocher復(fù)位法（牽引回旋法） 有引起肱骨頸骨折，神經(jīng)血管損傷或肌肉纖維撕裂的危險(xiǎn)。,,臨床慎用,六、治療——手法整復(fù),患者仰臥位或坐位，由術(shù)者來將患肢極度外展和當(dāng)外旋 70 至 100°時(shí)可以出現(xiàn)脫位復(fù)位。,外旋復(fù)位法,該方法不會(huì)帶來創(chuàng)傷并且易于使用。,,推薦使用,六、治療——手法整復(fù),外旋復(fù)位法,六、治療——手法整復(fù),患者俯臥位，給與患肢輕柔的縱向牽引，同時(shí)術(shù)者使用拇指穩(wěn)定肩胛骨上緣，并用其余手

12、指將肩胛下角向內(nèi)推。復(fù)位的感覺會(huì)非常輕柔，甚至有可能感覺不到復(fù)位成功。文獻(xiàn)報(bào)道的成功率在 79% 至 96% 之間。,肩胛骨復(fù)位法,,推薦使用,六、治療——手法整復(fù),,,后脫位復(fù)位,牽引、外展、外旋,七、脫位整復(fù)后的表現(xiàn),1.肩部豐滿，與對(duì)側(cè)外觀相似，方肩變?yōu)閳A肩。2.腋窩鎖骨下或喙突下，捫不到脫位的肱骨頭。3.患肢手掌放于對(duì)側(cè)肩前部時(shí)，患肘內(nèi)側(cè)與胸壁 可以接觸(杜格氏征陰性)。4.X線片表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)復(fù)位。,八、脫位整復(fù)后的固定方