hiv陽性孕產(chǎn)婦的治療

1、HIV陽性孕產(chǎn)婦的抗病毒治療,,Chapter,河南省傳染病醫(yī)院 感染科 趙清霞 2016.11.10,母嬰傳播是兒童感染HIV的主要途徑,,全球95%以上兒童通過母嬰傳播感染HIV,95%,艾滋病母嬰傳播流行病學(xué),基于目前的實(shí)踐成果，UNAIDS設(shè)定了一個(gè)目標(biāo),全球目標(biāo)#1將2009年基線新增兒童HIV感染者的預(yù)測(cè)值降低90%2015年前，母乳喂養(yǎng)嬰兒的MTCT<5%，新增感染數(shù)&l

2、t;40,000,全球目標(biāo)#2 將HIV相關(guān)的產(chǎn)婦死亡率減少50%,從預(yù)防母嬰傳播到消除母嬰傳播,要求在2015年之前基本消除新增嬰兒HIV感染者，并提高產(chǎn)婦的存活率。,,,,,,,,,我國(guó)目前報(bào)告感染孕產(chǎn)婦持續(xù)增加,,,相當(dāng)比例的感染孕產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)晚，阻斷效果差、干預(yù)難度大 流動(dòng)在外或?yàn)楸Ｗo(hù)個(gè)人隱私拒絕就醫(yī) 僅臨產(chǎn)時(shí)才到醫(yī)療機(jī)構(gòu),河南省母嬰傳播病例有減少趨勢(shì),2011-2015年，新發(fā)現(xiàn)病例數(shù)依次為81例

3、、65例、67例、50例和52例；2歲及以下報(bào)告病例分別為13例，17例，16例，11例，8例。,2011年,2015年,河南艾滋病母嬰阻斷工作有待加強(qiáng),我省母嬰阻斷工作卓有成效，但每年仍報(bào)告有年齡≤5歲的母嬰傳播病例,11,,母嬰傳播可以發(fā)生在從懷孕到產(chǎn)后母乳的任何一個(gè)環(huán)節(jié),,垂直傳播可以發(fā)生在懷孕，分娩和產(chǎn)后母乳任何一個(gè)環(huán)節(jié)阻斷工作應(yīng)集中在三大時(shí)期中持續(xù)進(jìn)行并不是所有HIV陽性母親都會(huì)將病毒傳播給嬰兒如果不采取措施，傳播率

4、為20%-45%,傳播時(shí)間,我國(guó)阻斷HIV母嬰傳播的措施,普及HIV檢測(cè)服務(wù)及告知病情；給予HIV陽性孕婦一系列孕期保健和相關(guān)支持的服務(wù)；縣、鄉(xiāng)、衛(wèi)生院的婦產(chǎn)機(jī)構(gòu)都能承擔(dān)相應(yīng)的阻斷工作； 首診負(fù)責(zé)制！,預(yù)防HIV母嬰傳播的方法,,,,阻斷HIV母嬰傳播的最佳時(shí)機(jī),任何時(shí)候，只要確診孕婦感染了HIV，及時(shí)上治療，越早越好；HIV感染的孕婦，抗病毒治療是持續(xù)至終身的。,在懷孕前或孕14周以前

5、便開始服用抗病毒藥物可以減低母嬰傳播率，法國(guó),~ANRS對(duì)列中~1,900名產(chǎn)前服用HAART的HIV感染婦女并分娩活產(chǎn)非母乳喂養(yǎng)嬰兒，并且已知嬰兒的HIV狀態(tài), 2000-2008,使用HAART的時(shí)長(zhǎng)與母嬰傳播率,Tubiana R et al. 18th CROI, Boston, 2011 Abs.735,指南---孕產(chǎn)婦的治療時(shí)機(jī),,指南--孕產(chǎn)期用藥推薦情況,*艾滋病診療指南（2015版）,HIV母嬰垂直傳播阻斷,1.艾滋

6、病診療指南第三版(2015版).中華臨床感染病雜志.2015;8(5):385-400,新版指南中指出所有HIV感染孕婦盡早服用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物，并將 推薦為AZT+3TC+LPV/r為首選方案,2015版ART治療亮點(diǎn)：孕婦HIV感染者，全部予以ART,,,我國(guó)孕產(chǎn)婦推薦用藥,2012版國(guó)家免費(fèi)治療手冊(cè)推薦孕產(chǎn)婦抗病毒用藥方案,*如果孕婦出現(xiàn)Hb≤90g/L，或者基線時(shí)中性粒細(xì)胞低于0.75×109/L，可使用TDF替

7、換AZT，使用TDF的患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。**NVP只可以用于CD4<250/mm3的女性。***妊娠3個(gè)月內(nèi)禁用EFV 。,HIV陽性的孕產(chǎn)婦和哺乳期婦女（EACS 2015指南),特別增加了HIV陽性患者性生活與生育健康的章節(jié)對(duì)于有生育需求的HIV陽性婦女，指南建議：避免使用ddI，d4T，或三聯(lián)NRTI；在妊娠前3個(gè)月避免使用EFV，在蛋白酶抑制劑中，推薦LPV/r，ATV如果已經(jīng)使用NVP, RAL或DRV

8、/r，可繼續(xù)用下去建議治療陽性伙伴開始ART治療以減少HIV傳播,,不同情況下的處置辦法（EACS 2015 指南）,不同情況下的處置辦法（EACS 2015 指南）,關(guān)于孕婦應(yīng)用整合酶抑制劑的說明,整合酶抑制劑拉替拉韋（RAL)已被美國(guó)列為首選孕婦ART藥物之一歐洲指南也指出，高病毒載量的孕婦為了快速降低病毒載量可以考慮加用整合酶抑制劑雖然RAL尚未在我國(guó)廣泛應(yīng)用，但對(duì)高病毒載量的孕婦或在孕中晚期才發(fā)現(xiàn)的HIV陽性的孕婦，為了快

9、速降低病毒載量可以考慮應(yīng)用包含RAL的方案整合酶抑制劑多替拉韋（DTG)和埃替拉韋（EVG)尚未有用于孕婦的研究數(shù)據(jù),既往接受過預(yù)防HIV母嬰阻斷措施女性的抗病毒治療,如果既往使用的為單一或兩個(gè)藥物的預(yù)防方案，容易產(chǎn)生耐藥，需要注意藥物的選擇。有條件進(jìn)行耐藥檢測(cè)時(shí)根據(jù)結(jié)果選擇藥物。沒有條件進(jìn)行耐藥檢測(cè)時(shí)，建議方案如下： (1)如果既往服用包含AZT的單一藥物或兩個(gè)藥物的預(yù)防方案，再次治療時(shí)，盡量避免AZT,可以選

10、擇TDF (2)如果分娩時(shí)僅服用單劑量NVP，而且服用時(shí)間在12個(gè)月內(nèi)，再次治療時(shí)應(yīng)避免使用NVP或EFV，應(yīng)選擇LPV/r,孕產(chǎn)婦抗病毒治療的監(jiān)測(cè),抗病毒治療前、用藥過程中應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的檢測(cè)。同時(shí)結(jié)合臨床癥狀對(duì)孕產(chǎn)婦感染狀況進(jìn)行評(píng)估，以便調(diào)整用藥方案和監(jiān)測(cè)治療效果。用藥前，進(jìn)行CD4計(jì)數(shù)、病毒載量檢測(cè)及其他相關(guān)檢測(cè)（包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖等）。孕晚期，進(jìn)行1次病毒載量檢測(cè)，評(píng)估治療效果。,孕婦抗病毒治療的

11、注意事項(xiàng)（1）,孕婦一旦發(fā)現(xiàn)HIV感染，無論其是否進(jìn)行CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)和病毒載量檢測(cè)，也無論其檢測(cè)結(jié)果如何，需立即啟用抗病毒治療已經(jīng)開始抗病毒治療的女性通?？梢栽谡麄€(gè)妊娠期間繼續(xù)使用當(dāng)前的治療方案（包括妊娠前3個(gè)月）妊娠前3個(gè)月避免使用EFV，如果已經(jīng)使用EFV方案，妊娠3個(gè)月后才發(fā)現(xiàn)懷孕，可不更換EFV在孕婦對(duì)AZT不耐受時(shí)，可以選用TDF。對(duì)于HIV和HBV雙重感染孕婦，需首選TDF+3TC,孕婦抗病毒治療的注意事項(xiàng)（2）,分娩

12、結(jié)束后，無論采用何種嬰兒喂養(yǎng)方式，產(chǎn)婦均無需停藥。對(duì)于選擇母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，如因特殊情況需要停藥，應(yīng)用抗病毒藥物至少要持續(xù)至母乳喂養(yǎng)結(jié)束后一周。妊娠期間尤其在妊娠的前3個(gè)月的早孕反應(yīng)，可能會(huì)影響ART的依從性。如果持續(xù)嘔吐影響抗病毒藥物應(yīng)用，請(qǐng)咨詢HIV治療專家。SMZco的預(yù)防性治療原則同其他HIV感染者。,關(guān)注：依非韋侖（EFV）對(duì)胎兒暴露的致畸性,依非韋侖（EFV）與中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷,動(dòng)物數(shù)據(jù)：在靈長(zhǎng)類動(dòng)物中模擬人類暴露劑量，3

13、/20新生猴出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷（例如，無腦畸形，腭裂，無眼球）,抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒妊娠注冊(cè)數(shù)據(jù)1：回顧性：報(bào)道了6例脊髓脊膜突出（神經(jīng)管）缺陷；4例EFV暴露嬰兒前瞻性：766例EFV暴露嬰兒中，有1例出現(xiàn)神經(jīng)管缺陷,2011年薈萃分析：19項(xiàng)研究中的1437名婦女接受了第一次三月期EFV暴露；沒有發(fā)現(xiàn)出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)上升，發(fā)現(xiàn)1例神經(jīng)管缺陷—發(fā)病比例0.07%（95%CI 0.002-0.39）2,1Antiretroviral

14、 Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral Pregnancy Registry International Interim Report for 1 January 1989 through 31 July 2013. Wilmington, NC; Registry Coordinating Center; 2013. Available from URL; www.

15、APRegistry.com. 2Ford et al AIDS 2011; 25; 2301-2304.,,,,預(yù)防HIV母嬰傳播的方法,,,,安全助產(chǎn),產(chǎn)婦,新生 兒,應(yīng)按照孕期用藥方案繼續(xù)服用抗病毒藥物，強(qiáng)調(diào)臨產(chǎn)時(shí)的及時(shí)和快速應(yīng)用抗病毒藥物,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切觀察產(chǎn)程的變化，繪制產(chǎn)程圖，及時(shí)處理產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)的問題,在選擇適合的分娩方式時(shí)，艾滋病感染不應(yīng)作為實(shí)施剖宮產(chǎn)的指征,新生兒出生后，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行及時(shí)、特殊的護(hù)理，以盡量減少分娩

16、過程中的感染,,,,DHHS:分娩期的治療/預(yù)防,分娩期婦女在分娩及剖宮產(chǎn)前應(yīng)盡可能的按照產(chǎn)前的抗病毒治療方案繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療。對(duì)于臨近分娩時(shí)HIV RNA>1000copies/ml(或HIV RNA未知）的女性，應(yīng)靜脈注射AZT，但對(duì)于孕后期及鄰近分娩時(shí)HIV RNA1000copies/ml，推薦在孕38周行剖宮產(chǎn)。對(duì)臨近分娩仍不確定HIV感染狀態(tài)的女性應(yīng)盡快進(jìn)行HIV檢測(cè)，如HIV檢測(cè)陽性，盡快確證試驗(yàn)，母親在確證試

17、驗(yàn)結(jié)果出來前可以啟動(dòng)抗病毒治療。,DHHS:分娩方式,無論是否在分娩前服用過抗病毒藥物，如果臨近分娩時(shí)孕婦的HIV RNA>1000copies/ml，或HIV病載狀況未知，都推薦在第38周進(jìn)行剖宮產(chǎn)來盡可能的降低HIV母嬰傳播對(duì)于服用抗病毒藥物且HIV RNA<1000copies/ml的女性，不推薦剖宮產(chǎn)，但如有其他剖宮產(chǎn)指征的女性建議在第39周進(jìn)行剖宮產(chǎn)HIV陽性的孕婦應(yīng)被告知，感染HIV會(huì)顯著增加其剖宮產(chǎn)后并發(fā)癥