[學(xué)習(xí)]兒科picc置管及問題分析

1、兒科picc置管及問題分析,,兒科常用靜脈輸液途徑,外周靜脈導(dǎo)管 無隧道式（CVC） 中心靜脈置管 隧道式 （CVTC） 經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC） 輸液港

2、 （ prot-cath）,,3,定 義 Peripherally Inserted Central Catheter 經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC),末端在上腔靜脈,哪些患兒需要PICC？,,化學(xué)性靜脈炎,外周輸注建議 PH值范圍5-9/滲透壓低于600(INS 2006)化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率 《450 罕見

3、 450—600， 發(fā)生率上升 》600， 幾乎一定會發(fā)生 （滲透壓）,,輸液外滲的預(yù)防,外置留置中心靜脈留置臍

4、靜脈留置經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）,兒科PICC置管特點(diǎn),年齡跨度大導(dǎo)管型號及種類多（1.9Fr—4Fr）血管不清晰患兒不配合家長要求高插管難度大,,,,,置管原因,需長期靜脈輸液的病人早產(chǎn)兒（體重《1500g）胃腸外營養(yǎng)（PN 、TPN）刺激外周靜脈的藥物缺乏外周靜脈通路,置管前鎮(zhèn)靜,新生兒及早產(chǎn)兒，不需要能合作患兒，不需要不合作患兒，水合氯醛,導(dǎo)管選擇（1.9---4Fr）,,PICC血管選擇,,PICC

5、血管選擇,,置入方法,超生下塞丁格非超聲下塞丁格盲穿,關(guān)注堿性藥物,,,兒童PICC置入方法,新生兒PICC置入方法,低出生體重兒特點(diǎn),可供穿刺的血管少血管細(xì)小而血管壁薄血管通透性強(qiáng)液體非常容易外滲不能經(jīng)口進(jìn)食，常需胃腸外營養(yǎng)靜脈輸液中斷，會出現(xiàn)低血糖等危及聲明的癥狀,經(jīng)外周中心靜脈置管,,PICC血管選擇,,經(jīng)外周中心靜脈置管,,PICC血管選擇,,PICC導(dǎo)管選擇,,PICC 操作技術(shù)步驟,,,,PICC穿刺包,,操作

6、方法,,測量送管長度,,,,建立無菌區(qū),,無菌屏障最大化,,檢查導(dǎo)入鞘,,準(zhǔn)備穿刺,,穿刺,,送導(dǎo)管,,劈開并移去導(dǎo)引套管,,封管,,涂皮膚保護(hù)劑,,固定導(dǎo)管,,記錄穿刺時間,,加壓止血,,固定,,,,上腔靜脈,上腔靜脈位于上縱隔右前部，由左右頭臂靜脈在有第1胸肋結(jié)合處后方合成， 沿第1-2肋間隙前端后面下行，穿心包至第三胸肋關(guān)節(jié)高度注入右心房。,PICC的位置,,拍攝X光確定導(dǎo)管位置,,,,穿刺后拍片,測量的微小誤差就可能

7、造成導(dǎo)管置入過深或過淺不合適應(yīng)調(diào)整至正常PICC最理想的置管位置是上腔靜脈異位置管—頸靜脈?？蓪?dǎo)管拔出少許，使尖端位于鎖骨下靜脈，而不能采取快速推入生理鹽水使導(dǎo)管尖端降至上腔靜脈的方法，這樣會引起患兒心衰。,穿刺時注意事項(xiàng),穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺穿刺進(jìn)針角度約為20—30，見回血后降低角度進(jìn)針少許，再送套管注意避免穿刺過深過深而損傷神經(jīng)注意避免穿刺入動脈,穿刺注意事項(xiàng),穿刺時避免損傷靜脈內(nèi)

8、膜/外膜，以免發(fā)生機(jī)械性靜脈炎或滲漏退出針芯之前，務(wù)必先松開止血帶，套管尖端加壓后再撤出針芯有出血傾向的患兒注意加壓止血送導(dǎo)管后注意觀察病人心律變化，以免送入過深引起患兒心律紊亂,穿刺后記錄,記錄導(dǎo)管修剪長度及置入長度所穿刺靜脈名稱穿刺過程是否順利X線檢查結(jié)果（尖端位置，拔出長度）臂圍穿刺者姓名穿刺日期,PICC導(dǎo)管護(hù)理,嚴(yán)格無菌操作保持穿刺部位清潔，干燥，固定牢固。防止導(dǎo)管移動。貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個24小時更

9、換，以后每周更換1-2次或貼膜被污染（或可疑污染）潮濕， 脫落或危及導(dǎo)管時更換,PICC 導(dǎo)管護(hù)理,保持導(dǎo)管通暢，以防堵塞將肝素加入液體中持續(xù)靜點(diǎn)1.9FrPICC導(dǎo)管不用做V推注藥物，以防壓力過大，導(dǎo)管滲漏，可泵入觀察置管部位是否外滲（臂圍、導(dǎo)管尖端）,PICC導(dǎo)管護(hù)理,機(jī)械性刺激-----紅腫，可用遠(yuǎn)紅外線燈烤局部10-15分鐘/次，2—3次/日不用于輸血和抽取血標(biāo)本，以防堵管和形成微血栓封管方法---正壓封管，以防止血

10、液回流入導(dǎo)管尖端，導(dǎo)致導(dǎo)管賭塞拔管— 管端培養(yǎng),PICC優(yōu)勢,減少患兒痛苦減少操作安全可靠應(yīng)用范圍廣減少感染,并發(fā)癥原因分析及處理,穿刺時并發(fā)癥留置時并發(fā)癥,穿刺時并發(fā)癥,送導(dǎo)管困難癥狀：阻力感，無法送管，導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲原因：血管細(xì)小，靜脈瓣多，靜脈分叉，靜脈痙攣，送管速度快，病兒體位不當(dāng)，若為頭V穿刺。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入上腔時，也易出現(xiàn)送管困難處理：送管不宜過快，可以暫停片刻，選擇合適的血管進(jìn)行穿刺（B超），盡量補(bǔ)選頭V

11、，邊推生理鹽水邊送管。,穿刺時并發(fā)癥,導(dǎo)管易位癥狀：阻力感，導(dǎo)管可有彎曲打折，無法抽到回血。原因：異常靜脈解剖位置，即往手術(shù)史或外傷史，病兒體位不當(dāng)或測量差， 在頭V穿刺。,穿刺時并發(fā)癥,導(dǎo)管易位預(yù)防：擺好體位再行穿刺；阻斷頸內(nèi)靜脈法（當(dāng)送管達(dá)肩部時，病兒頭偏向穿刺側(cè)， 下頜靠肩）準(zhǔn)確測量，抽回血。不配合患兒可先鎮(zhèn)靜。處理：盡量避免在頭靜脈穿刺，如果導(dǎo)管易位入頸靜脈，應(yīng)拔至鎖骨下靜脈。

12、,穿刺時并發(fā)癥,滲血、水腫癥狀：穿刺點(diǎn)滲血原因：穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺，選擇血管不當(dāng)，有出血傾向，抗凝治療的病兒， 穿刺部門活動過度。,穿刺時并發(fā)癥,滲血、水腫預(yù)防：用藥史（抗凝劑），實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（凝血功能），熟練穿刺技術(shù)。處理：加壓止血，避免過度活動，停用抗凝劑。必要時給予止血劑。,穿刺時并發(fā)癥,誤傷動脈癥狀：血液顏色、脈動的血流回流、血液倒流，X線確認(rèn)。原因：確認(rèn)脈動失誤；穿刺過深誤入動脈；過度探針。

13、預(yù)防：識別動脈，穿刺不易過深。處理：立即拔出，加壓包扎止血。,穿刺時并發(fā)癥,心律失常原因：與導(dǎo)管尖端位置過深，刺激上腔靜脈叢有關(guān)，病兒體位改變或測量靜脈長度 不準(zhǔn)。處理：準(zhǔn)確測量靜脈長度，避免導(dǎo)管插入過長，退出導(dǎo)管少許。,留置并發(fā)癥,機(jī)械性靜脈炎原因：血管過細(xì)，導(dǎo)管材料過硬，送管過快，頭靜脈進(jìn)入。預(yù)防：血管選擇，穿刺技巧處理：立即處理，抬高患肢；局部理療，超薄敷料,留置并發(fā)癥,細(xì)菌性靜脈炎原因：不正確洗

14、手及皮膚消毒，未遵循無菌技術(shù)，穿刺時污染導(dǎo)管，敷料護(hù)理不良預(yù)防：嚴(yán)格無菌技術(shù)處理：通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；培養(yǎng)、抗菌素、拔除導(dǎo)管或更換,留置并發(fā)癥,血栓性靜脈炎原因：與選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）；與穿刺時損傷血管內(nèi)膜有關(guān)（血管內(nèi)膜形成血栓）；與封管技術(shù)有關(guān)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）處理：熱敷，尿激酶溶栓；拔管。,留置并發(fā)癥,穿刺點(diǎn)感染癥狀：穿刺點(diǎn)紅、腫，有分泌物，無全身癥狀。原因：與無菌技術(shù)有關(guān)

15、；皮膚消毒不良；敷料護(hù)理不良；與洗手技術(shù)及免疫力底下有關(guān)。處理：嚴(yán)格無菌技術(shù)，遵醫(yī)囑基于抗菌素；加強(qiáng)換藥；細(xì)菌培養(yǎng)。,留置并發(fā)癥,導(dǎo)管斷裂原因：體外部分?jǐn)嗔?，固定不?dāng)，患兒躁動，高壓注射，體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩?送導(dǎo)管時鑷子損傷 預(yù)防：不要用力沖管；正確固定；避免使用利器。,留置并發(fā)癥,導(dǎo)管斷裂處理：體外部分?jǐn)嗔?；修?fù)導(dǎo)管（更換套件）；拔管體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩喊磯簩?dǎo)管遠(yuǎn)端血管或立即于上臂腋部扎止血帶

16、，病兒制動。 確定位置，行靜脈切開術(shù)或用圈套器取出導(dǎo)管。,留置并發(fā)癥,導(dǎo)管移位癥狀:輸液泵報警，無法抽到回血，外量導(dǎo)管長度增加。原因：過度活動后；胸腔壓力的改變，不正確的導(dǎo)管固定；疏忽中導(dǎo)管外移。,留置并發(fā)癥,導(dǎo)管移位預(yù)防：固定技術(shù)；導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈。處理：觀察導(dǎo)管功能；通知醫(yī)生，X線定位；不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管；可能更換導(dǎo)管,留置并發(fā)癥,導(dǎo)管堵塞癥狀：給藥時有

17、壓力，輸注困難，無法沖管，無法抽到回血。原因：輸液的速度過慢；輸液泵故障；導(dǎo)管打折；連接處松脫；不正確封管；藥物配伍禁忌；靜脈血管內(nèi)膜損傷。處理：尿激素通管（5000U/ml）或拔管。,導(dǎo)管堵塞,,留置并發(fā)癥,導(dǎo)管滲出癥狀：沿導(dǎo)管走向出現(xiàn)皮膚水腫原因：強(qiáng)行送管，血管細(xì)，用《5ml 注射器推藥。處理：拔管,置管時機(jī)-----出生24小時后,水腫各系統(tǒng)不穩(wěn)定血管壁通透性較高，置管不到位易引起液體外滲對285例使用PICC導(dǎo)管

18、的早產(chǎn)兒做了有關(guān)液體外滲的研究，統(tǒng)計顯示在13例發(fā)生導(dǎo)管滲液的早產(chǎn)兒中，12例是在出生24小時內(nèi)置入的PICC,注意,置管末端水腫原因：貼膜過緊或手部制動造成。處理：1，除常規(guī)更換貼膜外，如果患兒體重增加，手臂變粗要及時更換貼膜 2，置管后不要將手臂制動，可以自由活動，以免影響血液循環(huán),感 染,原因:抵抗力弱，接觸患兒未洗手，無菌操作不嚴(yán)格預(yù)防及處理：認(rèn)真洗手、嚴(yán)格無菌操作在與導(dǎo)管相關(guān)的各個操作都要十分

19、小心。早產(chǎn)兒置管后2-3周常會出現(xiàn)感染，但不一定與導(dǎo)管相關(guān)。應(yīng)先排除其他原因造成的感染后再考慮是否與導(dǎo)管相關(guān)。,導(dǎo)管相關(guān)感染的途徑,手衛(wèi)生置管技術(shù)接頭污染血液播散患兒皮膚感染輸注液體污染,導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防,手衛(wèi)生和無菌術(shù)(無菌屏障最大化）操作者嚴(yán)格的培訓(xùn)選擇優(yōu)質(zhì)材料的導(dǎo)管選擇適宜的置管位置重視皮膚消毒優(yōu)化導(dǎo)管固定方式（零壓接頭）,無針接頭使用的意義,防止針刺傷害，減少血源性疾病的傳播降低污染風(fēng)險減少因穿刺肝素

20、帽引起的膠塞顆粒用藥更加精準(zhǔn)，保證藥物的有效輸注減少導(dǎo)管堵塞安全連接（螺口連接）-----防止因意外松脫導(dǎo)致針刺傷及藥物浪費(fèi)提高護(hù)理人員工作效率,分區(qū)管理,,探視系統(tǒng),,手衛(wèi)生,,單獨(dú)的早產(chǎn)嬰室,,,,87,小兒PICC置管 步驟 一、置管前 評估 準(zhǔn)備物品 知情同意,88,評估內(nèi)容1、年齡2、配合程度3、其他：小兒舒適體位 準(zhǔn)備物品的時間 心理

21、 靜脈選擇,89,,二、置管插管步驟環(huán)境、工作人員、核對確定靜脈和插管穿刺點(diǎn)測量 病人的手臂與軀干成90°（1）測量長度自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后反折向下至第3肋間隙（2） 測量長度自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，增加2-3cm,90,,測臂圍建立無菌區(qū)穿刺點(diǎn)的消毒戴手套、鋪巾、物品擺放、預(yù)沖、穿刺,91,置管 導(dǎo)管的選擇 血管的選擇 置管長度的測量 穿刺時體位 送管時的注意 轉(zhuǎn)頭 固定（白

22、色翼的使用） 其他,92,導(dǎo)管選擇 1.9F（2F） 3F 4F 導(dǎo)管型號與靜脈炎,93,血管選擇 貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈新生兒和兒童患者可選擇：顳靜脈 頭部的耳后靜脈 下肢的大隱靜脈,94,,,測量方法（1）從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)（2）從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)+1厘米（3）從預(yù)備穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙,95,穿刺時的體位 送管時的