picc置管及維護(hù)?？婆嘤?xùn)王雪荔

1、?？婆嘤?xùn) 王雪荔,PICC置管及維護(hù),什么是PICC 置管術(shù),PICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下三分之一處為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）,一、概論,,PICC的長度,長度從50厘米到65厘米,PICC的材質(zhì),硅膠優(yōu)點(diǎn)：1.柔軟2.具有最佳生物相容性3.導(dǎo)管表面光滑、降低血管刺激及血栓發(fā)生缺點(diǎn)：1.需要導(dǎo)絲支撐2.不耐高壓（小于40p

2、si),聚氨酯（抗壓導(dǎo)管）優(yōu)點(diǎn)1.具有生物配伍性2.耐壓性強(qiáng)、耐磨3.隨體內(nèi)溫度變化變得柔軟4.管壁薄、管腔大流速快缺點(diǎn)：酒精可使導(dǎo)管老化,PICC置管目的,可以長時間放置在體內(nèi)，提供長時 間靜脈給藥的管道,避免反復(fù)穿刺靜脈,減少藥物對外周靜脈的刺激,PICC適應(yīng)癥,1、外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者2、輸液時需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補(bǔ)鉀、TPN等）3、輸液治療超過一周以上者4、長期需

3、要間歇治療者5、需反復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等）6、需進(jìn)行家庭靜脈治療者,PICC的優(yōu)點(diǎn),避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適保護(hù)外周靜脈相對傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險性非手術(shù)置管，可由護(hù)士操作長時間留置安全方便，維護(hù)簡便利于提高患者生活質(zhì)量,PICC 與 CVC 的比較,PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低 (<2%)留置時間長 (數(shù)月至壹年)長期靜脈輸液,CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺

4、盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高 (>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)，短期留置,PICC的禁忌癥,1、肘部靜脈條件太差2、穿刺部位有感染或損傷3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂4、無法配合的病人5、凝血障礙、免疫抑制者慎用6、患者體型不適合預(yù)置入得器材7、確診患者或疑似對器材的材質(zhì)過敏,PICC靜脈選擇,貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇,貴要靜脈,頭靜脈,肘正中靜脈,,,,PI

5、CC靜脈選擇--貴要靜脈,,90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。,PICC靜脈選擇--肘正中靜脈,,粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。,PICC靜脈選擇--頭靜脈,,前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜

6、脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。,穿刺點(diǎn)的位置選擇,在肘下兩橫指處進(jìn)針如果進(jìn)針位置偏下，血管相對較細(xì)，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥。如果進(jìn)針位置過上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點(diǎn)。,導(dǎo)管尖端位置確定,導(dǎo)管尖端位置的體表定位上腔靜脈：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈至右胸鎖節(jié)再向下至第

7、二三肋間。,導(dǎo)管的選擇,在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小型號最少管腔的PICC導(dǎo)管穿刺為佳。較粗的導(dǎo)管可增加靜脈炎或血管阻塞的可能。,,經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）護(hù)理技術(shù)視頻,注射器型號的選用,注射器壓力 (psi)1ml150-180 3ml1205ml9010ml60選擇10以上毫升注射器絕不應(yīng)用力推注任何藥液,PICC穿刺時注意事項(xiàng),穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及

8、靜脈瓣處穿刺。做好解釋工作,幫助患者放松,緊張和激動會使血管收縮。穿刺時應(yīng)避免損傷血管內(nèi)膜/外膜。以免發(fā)生機(jī)械性靜脈炎或滲漏。穿刺時應(yīng)避免損傷動脈和神經(jīng)。退出針芯之前，務(wù)必先松開止血帶，套管尖端加壓后再撤出針芯。穿刺部位會有少許滲血,需用紗布加壓止血,有出血傾的患者,加壓止血時間要延長。免疫低下的患者易感染,應(yīng)加強(qiáng)觀察。嚴(yán)格無菌操作。,置管過程中的常見問題,導(dǎo)管異位送管困難心律失常穿刺失敗導(dǎo)管過長或過短導(dǎo)管污染,

9、穿刺后記錄,穿刺導(dǎo)管的名稱及批號導(dǎo)管型號及長度、臂圍所穿刺的靜脈穿刺過程描述抽回血的情況固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果任何病人的主訴,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥,局部滲血、血腫靜脈炎導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管相關(guān)性感染空氣栓塞,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥,局部滲血的分度0.無滲血Ⅰ:24小時內(nèi)無菌紗布（2平方厘米）或一個棉球有血漬,干燥Ⅱ: 24小時內(nèi)無菌紗布或棉球被滲血侵透Ⅲ: 24小時內(nèi)無菌紗布或棉球被滲血侵透,并從

10、透明敷料邊緣滲出Ⅳ:穿刺處滲血不止,必須壓迫止血,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥---靜脈炎,分類：機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎分度：0：沒有癥狀。 Ⅰ:輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛。 Ⅱ:輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水泡。 Ⅲ:輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水泡，可觸 摸到條索狀的靜脈。 Ⅳ:輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水泡，可觸摸到條索狀的靜脈，有膿液

11、滲出。,PICC術(shù)后常見并發(fā)癥---導(dǎo)管堵塞,可分為： 血源性導(dǎo)管堵塞 非血源性導(dǎo)管堵塞,導(dǎo)管相關(guān)性感染,分類：局部感染、隧道感染、血源感染感染途徑：皮膚第一（60%）、接口第二、血源性、輸注的藥物,沖洗導(dǎo)管、保持導(dǎo)管通暢更換肝素帽、保證導(dǎo)管正壓封管更換敷料、保持清潔,PICC置管維護(hù),維護(hù)過程護(hù)士中出現(xiàn)的問題,? 交班不嚴(yán)謹(jǐn) ? 操作不規(guī)范 ?

12、 宣教不規(guī)范 ? 對導(dǎo)管不了解,病人疏忽大意病人對宣教不在意病人沒有很好理解宣教的內(nèi)容,維護(hù)過程中病人出現(xiàn)的問題,導(dǎo)管脫出,導(dǎo)管移入體內(nèi),,導(dǎo)管堵塞,肢體腫脹,接觸性皮炎,沖 洗 導(dǎo) 管,目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：治療間歇期每7天一次（出院） 在每次靜脈輸液、給藥后（住院）或輸注血液或血制品以及輸注TPN后（住院）,生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人

13、減半,沖 洗 導(dǎo) 管,脈沖與直沖比較,三向瓣膜,,脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈,三向瓣膜,,直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管,沖 洗 導(dǎo) 管,一定要手動沖管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管??！,如果治療中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滯性液體等,沖 洗 導(dǎo) 管,輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水

14、以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.5-1ml鹽水時，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）,輸液前：用10－20ml生理鹽水沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液。,目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低何時更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時每次經(jīng)由肝素帽取過血后不管什么原因取下肝素帽后,更 換 肝 素 帽,目的：預(yù)防感染頻率：每7天一次,包括(思樂扣）敷料松動或潮濕時隨時更換夏天或

15、梅雨季節(jié)注意加強(qiáng)更換,更 換 敷 料,更換敷料的原則更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)穿刺時建議使用無菌透明貼膜固定。透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個24小時更換，以后每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時更換。如需用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應(yīng)每48小時更換一次。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時間。,更 換 敷 料,暴露體外部分的導(dǎo)管-U、L、P型固定可有效防止導(dǎo)管移動貼膜粘貼

16、連接器的翼形部分的1/2處連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定,有用的技巧：,更 換 敷 料,,經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）護(hù)理維護(hù)錄像,導(dǎo)管固定,,,無菌紗布壓迫穿刺點(diǎn),導(dǎo)管固定---穿刺當(dāng)天,貼好貼膜-將思樂扣全部覆蓋,導(dǎo) 管 固 定,導(dǎo) 管 固 定 ----肘關(guān)節(jié)下,導(dǎo)管固定 ---肘關(guān)節(jié)上,U 型 固 定,L型固定,不恰當(dāng)?shù)墓潭?,不恰當(dāng)?shù)墓潭?,維護(hù)注意事項(xiàng)（一）,禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥

17、禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管上禁止將體外導(dǎo)管部分人為地移入體內(nèi)禁止連接器重復(fù)使用不能用于高壓注射泵推注造影劑不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能將導(dǎo)管蘭色部分放在貼膜外,四禁三不,維護(hù)注意事項(xiàng)（二）,一定要手動脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管如果經(jīng)由此導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先用手動沖管后再接其他液體經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應(yīng)及時察明原因妥善處理經(jīng)常觀察穿剌點(diǎn)有無紅腫、硬節(jié)、滲出物，應(yīng)

18、及時作局部處理,須立即告知護(hù)士的情況,傷口、手臂： 紅、腫、熱、痛、活動障礙敷料：　污染、潮濕、翹起、脫落導(dǎo)管：　漏氣、漏水、脫出、折斷輸液時： 注射時疼痛、輸液停滴、緩慢,PICC術(shù)后護(hù)理,測量并記錄上臂周長。注意：這一測量應(yīng)在手臂外展90度，位于臂和肘之間（通常在肘上4橫指）的部位進(jìn)行。如果周長增加2厘米或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)特別注意。,PICC置管的日常生活指導(dǎo),1.留置期間，不影響穿刺手臂的

19、正?；顒?；可以做一般家務(wù)；如煮飯、洗碗、掃地等。2. 手臂可以做一般運(yùn)動，如彎曲、伸展，注意避免帶管的手臂過度用力，如提重物、拄拐。3. 睡眠時，注意不要壓迫穿刺的血管；更衣時：不要將導(dǎo)管勾出或拔出；穿衣時：先穿患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)衣袖；脫衣時：先脫健側(cè)衣袖，再脫患側(cè)衣袖；肘部關(guān)節(jié)避免劇烈運(yùn)動。,PICC置管的日常生活指導(dǎo),4. 注意衣服袖口不宜過緊.5. 適當(dāng)進(jìn)行穿刺側(cè)手臂活動，如握拳活動等，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)

20、生。6. 穿刺部位應(yīng)適當(dāng)保持清潔干燥。透明貼膜應(yīng)在置入導(dǎo)管后第一個24小時更換，以后每周更換1~2次，當(dāng)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落、卷邊或危及導(dǎo)管時應(yīng)請護(hù)士予以更換；穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管適當(dāng)保護(hù)后，可以淋浴，淋浴時可用保鮮膜包裹，上下膠布粘貼。不可以游泳。,,PICC置管的日常生活指導(dǎo),7. 置管一側(cè)手臂避免測血壓及靜脈穿刺。8.CT檢查時所用的高壓注射泵應(yīng)避免使用。9.輸液時液體不要輸空。10.術(shù)側(cè)肢體適當(dāng)活動，但勿過分上舉

21、。11. 出院或穿刺后，回家可以準(zhǔn)備2張貼膜備用.,導(dǎo)管的拔除,1.導(dǎo)管的留置時間應(yīng)由醫(yī)生來決定,在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥指征時，PICC導(dǎo)管可一直用做靜脈輸液治療。2.導(dǎo)管拔除時，應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕輕地緩慢拔出導(dǎo)管。3.立即壓迫止血4.涂以抗菌藥膏封閉皮膚創(chuàng)口防止空氣栓塞。5.用敷料固定6.每24-48小時換藥直至創(chuàng)口愈合7.測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂。8.做好記錄。,正確的護(hù)理，可使導(dǎo)管保留至治療所需的時間。,,謝謝