[教育]循環(huán)休克時的血液動力學(xué)

1、循環(huán)休克時的血液動力學(xué)，我們應(yīng)該關(guān)注什么？,義烏中醫(yī)院 ICU 王小莉,ESICM循環(huán)休克的內(nèi)容,. 休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué) . 休克的診斷 . 我們?nèi)绾渭皶r進(jìn)行心功能及血液動力學(xué)監(jiān)測 . 前負(fù)荷及容量反應(yīng)性監(jiān)測 . 心功能及co的監(jiān)測 . 微循環(huán)監(jiān)測,休克的定義,循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)功能衰竭并導(dǎo)致細(xì)胞的氧利用障礙。循環(huán)衰竭導(dǎo)致氧輸送不能滿足組織需要，進(jìn)而細(xì)胞功能障

2、礙氧輸送與氧消耗的生理獨立性喪失血乳酸水平升高,休克的類型及特征,低血容量性泵衰竭：心肌收縮功能障礙或惡性心律失常梗阻性：肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞分布性：膿毒癥、過敏性或神經(jīng)源性——高動力狀態(tài)四種類型的休克特征經(jīng)常重疊ICU患者常由一種休克類型發(fā)展至另一種類型的休克,休克的診斷,綜合臨床表現(xiàn)、血流動力學(xué)及生化指標(biāo)臨床特征：低血壓 組織低灌注：三個“窗口”器官（

3、皮膚、腎臟、腦） ——皮膚濕冷、尿量減少（＜0.5ml/h）、意識改變推薦常規(guī)篩選風(fēng)險患者，以早期識別休克，早期干預(yù)（1級推薦，C級證據(jù)）對于病史及臨床表現(xiàn)提示休克的患者，推薦經(jīng)常監(jiān)測心率、血壓、體溫、及體格檢查指標(biāo)（包括低灌注體征、尿量、意識狀態(tài)）——最佳臨床實踐,低血壓與休克,收縮壓＜95mmHg診斷失血性休克，敏感性非常低多個研究顯示，感染性休克患者盡管存在組織灌注證

4、據(jù)，但早期血壓正常范圍感染性休克患者如乳酸正常范圍，即使持續(xù)血壓低下，對死亡率影響也有限,低血壓與休克,盡管休克時患者常表現(xiàn)為收縮壓＜90mmHg，或MAP＜65mmHg，或基礎(chǔ)血壓下降40mmHg，我們不推薦將其作為休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指標(biāo),氧供（DO2）是心臟單位時間內(nèi)向外周組織輸送的氧的體積 ——DO2=CaO2*CO*10（影響因素：Hb、PaO2、CO）氧輸送（VO2）是機(jī)體對氧的實際

5、消耗量 ——Vo2=（CaO2-CvO2）*CO*10生理狀態(tài)下，DO2在一定范圍內(nèi)變化時，VO2保持不變（獨立性）DO2降至臨界水平以下時，DO2的變化引起VO2明顯變化組織低灌注——細(xì)胞缺氧——無氧酵解——血乳酸水平SvO2：混合靜脈血飽和度，正常60%—75%ScvO2中心靜脈血氧飽和度，比SvO2高5%—15%,氧動力學(xué)概念及臨床意義,氧動力學(xué)是研究心血管系統(tǒng)血液提供的營養(yǎng)儲備能力，它是向組織輸送氧和養(yǎng)料，去除二

6、氧化碳和其他一些代謝產(chǎn)物，協(xié)調(diào)心血管系統(tǒng)所有單元(靜脈系統(tǒng)、右心、肺血管系統(tǒng)、左心、動脈系統(tǒng)和血液）的工作。在病人癥狀及體征發(fā)生變化之前，即可發(fā)現(xiàn)氣動力學(xué)改變。?可以實際反映心臟儲備及代償功能，是研究(體/肺)循環(huán)中心內(nèi)儲備所引起的一系列生理病理變化。,,氧代謝基本概念,氧運輸?shù)?個過程 氧經(jīng)肺泡-毛細(xì)血管彌散入血 氧合血經(jīng)循環(huán)到組織細(xì)胞攝取 還原的靜脈血回流相關(guān)的氧代謝主要指標(biāo)?氧輸送D〇2

7、 ?氧耗VO2 ?氧攝取率〇2ER ?動-靜脈氧差A(yù)-V diff. ?氧輸送系數(shù)D〇2c ?混合靜脈氧飽和度Sv〇2,,乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指標(biāo),推薦對所有疑診斷休克的患者進(jìn)行血乳酸水平監(jiān)測：（1級，C）休克狀態(tài)時血乳酸水平通常＞2mmol/L;(事實陳述）推薦連續(xù)測定血乳酸水平來指導(dǎo)、監(jiān)測及評估：（1級，C) 第一個8小時內(nèi)Q2h測定，之后Q8h-Q12h中心

8、靜脈置管的患者：推薦進(jìn)行SvO2及Pcv-aCO2測定，以評估休克類型及心功能情況，進(jìn)而指導(dǎo)治療（2級，B）,如何及何時進(jìn)行心功能和血流動力學(xué)監(jiān)測,目的判斷休克類型選擇治療手段評估患者的反應(yīng),判斷休克類型,推薦努力識別休克類型以更好地進(jìn)行病因及支持治療（最佳臨床實踐）如臨床檢查不能明確診斷，推薦進(jìn)一步行血流動力學(xué)評估（如心功能），以明確休克類型（最佳臨床實踐）如需進(jìn)行血流動力學(xué)評估，相較于其他有創(chuàng)性方法，我們建議心臟超聲作為

9、初始評估休克類型的優(yōu)先選擇不推薦應(yīng)用單一參數(shù)來診斷和/或治療休克（最佳臨床實踐）對于復(fù)雜患者，建議選擇肺動脈導(dǎo)管或跨肺熱稀釋技術(shù)來明確休克類型,治療休克的四個階段,搶救階段 獲得最低程度可接受的血壓，實施搶救生命的措施優(yōu)化階段 提供充足的氧利用，優(yōu)化心輸出量、SVO2、乳酸穩(wěn)定階段 提供器官支持，最小化并發(fā)癥恢復(fù)階段 撤離血管活性藥物，實現(xiàn)液體負(fù)平衡,關(guān)鍵信息,休克本

10、質(zhì)是組織灌注不足，不能完全通過動脈血壓的變化而反應(yīng)出來，早期識別很重要理性的感染源控制與優(yōu)化的液體管理策略是治療的核心對組織灌注、感染病灶的關(guān)注，是休克觀察的重點黃金時間：爭取第一時間得到合適的治療,選擇治療手段—目標(biāo)血壓,沒有指針常規(guī)將MAP維持在高水平較高的MAP可能降低慢性高血壓患者腎功能損傷的發(fā)生率及腎臟替代治療的需求,循環(huán)休克時的目標(biāo)血壓,推薦休克復(fù)蘇時的目標(biāo)血壓個體化推薦初始目標(biāo)MAP≥65mmHg對于出血未控制

11、的患者，如沒有嚴(yán)重顱腦損傷，建議較低的目標(biāo)血壓對于既往有高血壓病史及升高血壓后病情得到改善的膿毒血癥患者，建議更好的目標(biāo)MAP初始治療無反應(yīng)及/或需要血管加壓藥物輸注的患者，推薦留置動脈及中心靜脈置管,改善灌注的治療措施,推薦早期治療，包括通過液體復(fù)蘇，必要時血管加壓藥物治療來穩(wěn)定學(xué)歷動力學(xué)，以及休克的病因治療（最佳臨床實踐）對于心功能下降，且前負(fù)荷優(yōu)化后扔持續(xù)存在組織低灌注表現(xiàn)的患者，建議加用正性肌力藥物單純心功能不全的患者，

12、不推薦使用正性肌力藥物不推薦將氧輸送的絕對值作為休克治療的目標(biāo),評估治療反應(yīng),對初始治療有反應(yīng)的休克患者，不推薦常規(guī)評估心功能對初始治療無反應(yīng)的患者，推薦監(jiān)測心排血量及每搏量以評估對液體治療的反應(yīng)性建議休克和資料過程中連續(xù)評估血流動力學(xué)狀態(tài),容量反應(yīng)性概念,容量反應(yīng)性：是指快速輸液后每搏輸出量（SV）或心輸出量（CO）隨之增加的現(xiàn)象 ——反映擴(kuò)容后的效果或前負(fù)荷的儲備，是前負(fù)荷與心功能狀態(tài)的綜合反映

13、容量反應(yīng)性好：擴(kuò)容治療后心排血量（CO）或每搏輸出量（SV）較前明顯增加（≥10%~15%）,容量反應(yīng)性—動力參數(shù)/功能性血流動力學(xué)參數(shù),SVV每搏量變異率計算,,通過脈搏輪廓分析連續(xù)、即吋的每搏量變異率可以預(yù)測容量治療的反應(yīng)，使得即吋評估心臟手術(shù)患者術(shù)后對擴(kuò)容治療的血流動力學(xué)反應(yīng)成為可能。,,容量負(fù)荷試驗,快速輸液250-500ml觀察CO或SV變化來判斷容量反應(yīng)性缺點：陽性率僅50% 可

14、能加重或誘發(fā)肺水腫/肺心病,前負(fù)荷及容量反應(yīng)性監(jiān)測,推薦不以任何心室充盈壓貨容量的絕對值作為復(fù)蘇目標(biāo)如果有條件，土建應(yīng)用動態(tài)參數(shù)爾不是靜態(tài)參數(shù)來預(yù)測容量反應(yīng)性決定液體治療時，推薦進(jìn)行液體負(fù)荷試驗，除非患者明顯低血容量（如動脈瘤破裂顯性出血）即使對有容量反應(yīng)的患者，推薦仔細(xì)地進(jìn)行滴定式液體治療，尤其是血管內(nèi)充盈壓或血管外肺水已經(jīng)升高的患者（最佳臨床實踐）,picco主要測量參數(shù),連續(xù)測量參數(shù)連續(xù)心輸出量picco每搏輸出量SV

15、每搏量變異SVV全身血管阻力SVR動脈壓最大斜率dPmax主動脈壓力MAP，APsys，APdia心率HR單次測量參數(shù)心輸出量CO心功能指數(shù)CFI全心舒張末期容積GEDV胸腔內(nèi)血液容積ITBV血管外肺水EVLW全心射血分?jǐn)?shù)GEF,心功能及CO監(jiān)測,心臟超聲可用于休克時心功能的連續(xù)評估（事實陳述）不推薦在休克患者常規(guī)應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管建議在頑固性休克和右心功能障礙患者應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管建議在嚴(yán)重休克特別是伴有ARDS的