流行病學(xué)鐘崇洲第12章醫(yī)院感染

1、1,10級(jí)公管,《流行病學(xué)》,溫醫(yī)環(huán)境與公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系 楊新軍,2,1.某地開展一次乳腺癌抽樣調(diào)查,可以得到下列哪個(gè)指標(biāo):,乳腺癌罹患率 乳腺癌發(fā)病率 乳腺癌續(xù)發(fā)率 乳腺癌患病率 乳腺癌引入率,3,2.欲了解人群發(fā)病率中歸因于暴露部分的大小時(shí),常用的指標(biāo)是: A.相對(duì)危險(xiǎn)度B.歸因危險(xiǎn)度C.歸因危險(xiǎn)度百分比D.人群歸因危險(xiǎn)度E.比值比,4,3.在檢驗(yàn)?zāi)骋蛩嘏c某疾病的因果聯(lián)系時(shí),下列哪

2、種觀察法最有效 A.現(xiàn)況調(diào)查B.生態(tài)學(xué)研究 C.病例報(bào)告 D.前瞻性隊(duì)列研究 E.實(shí)驗(yàn)性研究,5,4.反應(yīng)確診疾病死亡概率的指標(biāo)是:,死亡率 死亡專率 超額死亡率 標(biāo)化死亡率 病死率,6,觀察對(duì)象肺癌死亡情況,,年齡標(biāo)化死亡率(1/10萬),,每日吸煙=1盒,,在1952年還未戒煙 57.6 157.1戒煙未滿1年者 56.1

3、 198.0戒煙1~10年者 35.5 77.6戒煙超過10年者 8.3 60.5,,從表中數(shù)據(jù)你能發(fā)現(xiàn)哪些吸煙和肺癌病因關(guān)系的證據(jù)? 請(qǐng)解釋每日吸煙一盒以上者,為什么戒煙不滿1年者肺癌死亡率高于未戒煙者?(Hammond EC a

4、nd Horn D , JAMA 1958 ),7,流行病學(xué)的發(fā)展與分支(1),研究方法的深化 ＊ 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué) ＊ 描述流行病學(xué) ＊ 現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué) ＊ 移民流行病學(xué) ＊ 理論流行病學(xué),8,流行病學(xué)的發(fā)展與分支(2),與醫(yī)學(xué)學(xué)科的結(jié)合 ＊ 臨床流行病學(xué) ＊ 藥物流行病學(xué) ＊ 腫瘤流行病學(xué) ＊ 心腦血管病流行病學(xué) ＊ 傳染病學(xué)流行病學(xué),9,流行病學(xué)的發(fā)展與分支(3),與其它技術(shù)結(jié)合 ＊血清流

5、行病學(xué) ＊分子流行病學(xué) ＊遺傳流行病學(xué) ＊地理流行病學(xué) ＊景觀流行病學(xué)（Landscape Epidemiology） ＊空間流行病學(xué) ＊意外傷害流行病學(xué) ＊獸醫(yī)流行病學(xué),景觀流行病學(xué)是地理學(xué)、景觀生態(tài)學(xué)與流行病學(xué)之間的邊緣學(xué)科。,10,流行病學(xué)的發(fā)展與分支(4),與公共衛(wèi)生相結(jié)合,環(huán)境流行病學(xué) 職業(yè)流行病學(xué) 營養(yǎng)流行病學(xué) 管理流行病學(xué),11,第十二章 醫(yī)院感染 Nosocomial in

6、fection (NI)or Healthcare associated infection (HCAI),12,主要內(nèi)容：,醫(yī)院感染的危害 醫(yī)院感染的概念及發(fā)生率 醫(yī)院感染的因素 醫(yī)院感染的病原學(xué)特點(diǎn) 醫(yī)院感染的流行病學(xué) 醫(yī)院感染的管理 醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè),13,一、 醫(yī)院感染的危害性,醫(yī)院內(nèi)很多環(huán)節(jié)、場(chǎng)所、實(shí)施存在醫(yī)院交叉感染的隱患，對(duì)病人、醫(yī)務(wù)工作者乃至社會(huì)構(gòu)成潛在威脅。,14,1992年9月,昆明市延安醫(yī)院發(fā)生26名新

7、生兒痢疾桿菌感染，死亡10名。 1993年3月,黃山市人民醫(yī)院發(fā)生14名新生兒柯薩奇病毒感染，死亡9名。 1993年9月,沈陽市婦嬰醫(yī)院發(fā)生44名新生兒柯薩奇病毒感染，死亡15名。,15,1996年、97年,四川省內(nèi)二起醫(yī)源性感染暴發(fā)事件，每起近百名病人注射部位化膿性感染。 1998年4～5月，深圳市婦兒醫(yī)院共做剖腹產(chǎn)手術(shù)292例，發(fā)生手術(shù)切口龜型分枝桿菌膿腫亞型感染166例(56.85%)。,16,2003年上半年，醫(yī)務(wù)人

8、員發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。,(1)截至2003年6月24日10時(shí)，全國內(nèi)地共累計(jì)報(bào)告非典型肺炎臨床診斷病例5326例(其中醫(yī)務(wù)人員累計(jì)1002例、占18.8%)，治愈出院4901例，占病例總數(shù)的92%；死亡347例，病死率為6.5%。(2)天津市共收治“非典”病人175例、疑似“非典”病人101例，其中醫(yī)務(wù)人員“非典”病人67例（38.28%）、疑似“非典”病人34 例；一線醫(yī)務(wù)人員2300名，感染發(fā)病率為4.39%。,17,2008

9、年8月28日～9月16日，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科共收治新生兒患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生兒患者連續(xù)死亡。9月23日，衛(wèi)生部和陜西省衛(wèi)生廳在得知此事后立即成立聯(lián)合專家組開展死亡原因調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合專家組一致認(rèn)為，8名早產(chǎn)新生兒死亡系院內(nèi)感染所致，這是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事故。,2008年8月西安8名新生兒感染死亡,18,2009年3月天津薊縣5名嬰兒醫(yī)院感染死亡,天津市薊縣婦幼保健院 3月18日到19日發(fā)生

10、新生兒醫(yī)院內(nèi)感染。截至22日共有5例新生兒死亡，另有1例仍在醫(yī)院接受治療。 衛(wèi)生部專家組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，天津市薊縣婦幼保健院的新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底；該院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。,19,2009年12月，廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院發(fā)生剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染事件,2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院的38名剖宮產(chǎn)患者中，共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是

11、由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染，病原菌為快速生長(zhǎng)型分支桿菌。,20,2013年2月8日：安徽一醫(yī)院發(fā)生感染事件75病人中9人染丙肝,近日有群眾反映稱，他們?cè)诎不栈茨闲氯A醫(yī)院接受血液透析治療后，感染上了丙肝病毒。記者從淮南市衛(wèi)生局獲悉，目前75名透析病人中，新增丙肝患者9人、抗體陽性21人。省市兩級(jí)衛(wèi)生專家初步分析，這是一起醫(yī)院感染事件，具體原因正在調(diào)查中。,21,美國：每年因醫(yī)院感染死亡近10萬人，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過150億美

12、元；英國：每年因醫(yī)院感染平均延長(zhǎng)住院天數(shù)4天，造成經(jīng)濟(jì)損失45億美元。,22,1、概念：醫(yī)院感染（Hospital infection HI）院內(nèi)感染（Nosocimial infection NI）醫(yī)院獲得性感染（Hospital acquired infection HAI)。,二、醫(yī)院感染的概念,23,醫(yī)院感染,①狹義： 是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染包括在住院期間發(fā)生的感染和醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染（包括臨

13、床感染性疾病和傳染?。?，但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。 ②廣義：是指在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)獲得的感染。,24,2、診斷要點(diǎn)：,（1）下例屬于醫(yī)院感染： A. 無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染，有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)超過平

14、均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。B. 本次感染直接與上次住院有關(guān)。,25,C. 在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）, D. 新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。E. 由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。F. 醫(yī)務(wù)人員在工作期間獲得的感染。,26,（2）下例不屬于醫(yī)院感染A. 皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。B. 由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。C.

15、新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)?。┑母腥?，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。D. 患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。,27,（1）外源性感染(交叉感染)： 即病原體來自于病人身體以外，通過一定的媒介傳到病人而引起病人發(fā)生感染。（2）內(nèi)源性感染(自身感染)： 即病原體存在于病人自身體內(nèi)，由于病人機(jī)體抵抗力下降，細(xì)菌易位或菌群失調(diào)而導(dǎo)致病人自身發(fā)生感染。,3、醫(yī)院感染的類型：,28,一過性感染 隱性感染 潛

16、伏性感染 病原攜帶狀態(tài) 顯性感染,常見感染部位為下呼吸道、泌尿道、胃腸道、血液、手術(shù)傷口、皮膚粘膜軟組織,4. 醫(yī)院感染的結(jié)局,29,潛伏性感染,30,5. 醫(yī)院感染的發(fā)生率：,國內(nèi)： 2001年全國193家三級(jí)醫(yī)院橫斷面調(diào)查住院患者107496人，現(xiàn)患率為5.52%；前五位依次為呼吸道感染（48.7%）、泌尿道感染（12.8%）、手術(shù)部位感染（11.9%）、胃腸道感染（10.9%）和皮膚軟組織感染（6.7%）； 2003年調(diào)

17、查159家醫(yī)院顯示，現(xiàn)患率為4.77%。,31,國外： 據(jù)WHO報(bào)告，挪威、西班牙、希臘院內(nèi)感染發(fā)病率分別為5.1%、7.0%和9.1%；荷蘭1%左右；亞洲、南美洲以及非洲部分國家發(fā)病率超過40%。 2006年，英格蘭、威爾士、北愛爾蘭以及愛爾蘭共和國調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率分別為8.19%、6.35%、5.43%和4.89%；馬來西亞三級(jí)醫(yī)院的發(fā)病率為13.9%。,32,三、構(gòu)成醫(yī)院感染的三大因素,住院 病人

18、 病原體 醫(yī)院環(huán)境,,,,33,宿主因素： 免疫力低下： 新生兒、老年病人、原發(fā)性、基礎(chǔ)疾病（如：肝炎肝硬化、肺結(jié)核、燒傷、癌癥、血液病、糖尿病等）。,醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素：,病原體因素： 條件致病菌為主耐藥菌株和醫(yī)院感染圈形成 。,34,診療因素： 血液及其制品、 侵襲性操作（動(dòng)靜脈插管、泌尿道插管、氣管插管、氣管切開、引流、內(nèi)鏡、透析療法等）、免疫抑

19、制劑、激素、化療、放療、呼吸機(jī)、抗生素的不合理應(yīng)用等。,35,環(huán)境因素： 高危科室（產(chǎn)科新生兒室、兒科、外科、血液內(nèi)科等），消毒隔離設(shè)施（消毒供應(yīng)室、傳染病房）、醫(yī)院建筑（洗衣房、醫(yī)院污水污物無害化處理等）、營養(yǎng)室。,36,四、醫(yī)院感染病原學(xué)特點(diǎn),1．病原體種類：包括致病微生物、條件致病微生物，但主要是條件致病菌（G-細(xì)菌：55 % ，真菌： 16% ），并且有明顯變化的趨勢(shì)。2．多重耐藥性細(xì)菌占大多數(shù)。3．病原體中大部

20、分為人體正常菌群、真菌、病毒，可為定植的致病菌、L型細(xì)菌、質(zhì)?；虬l(fā)生細(xì)菌易位、菌群失調(diào)(癥)。,37,五、流行病學(xué)特點(diǎn),1．外源性：有感染的病人，病原攜帶者，環(huán)境儲(chǔ)源、動(dòng)物感染源。2．內(nèi)源性：正常菌群、感染或定植的病菌。,(一) 感染源,38,1．接觸傳播(直接、間接)2．空氣傳播3．醫(yī)源性傳播：各種診療、護(hù)理措施及其用品，尤其是醫(yī)源性經(jīng)血液傳播。4. 消化道傳播：水、食物。5. 生物媒價(jià)傳播:動(dòng)物、昆蟲。6．自身感染傳播,

21、(二) 醫(yī)院感染的主要途徑,39,新生兒、老年病人、有基礎(chǔ)疾病的病人及醫(yī)院工作人員系醫(yī)院感染的高危人群。,（三）易感人群,40,地區(qū)分布： 國家間、不同級(jí)別醫(yī)院、不同病區(qū)有差異 （級(jí)別越高，發(fā)生院內(nèi)感染率越高）時(shí)間分布： 有長(zhǎng)期趨勢(shì)、無明顯周期性及季節(jié)性 人群分布： 年齡、病種、暴露高危因素與否有關(guān)、無性別差異,醫(yī)院感染的分布,41,六、醫(yī)院感染管理措施,組織落實(shí)(條件)三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié) 開

22、展必要的監(jiān)測(cè)(依據(jù)) 嚴(yán)格管理措施(目的) 三個(gè)重要環(huán)節(jié)：針對(duì)病人--醫(yī)院環(huán)境--病原體,,42,1．控制外源性感染的措施：①建立健全管理組織及制度，教育培訓(xùn)人員，努力提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德素質(zhì)。,43,醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織,醫(yī)院感染管理委員會(huì)：決策層醫(yī)院感染管理科：監(jiān)督層醫(yī)院感染管理小組：

23、執(zhí)行層 (要求機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)備、技術(shù)、職責(zé)五落實(shí)),,44,②提高醫(yī)院消毒隔離工作質(zhì)量,是切斷傳播途徑的有效措施。③控制感染源,保護(hù)易感人群:標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 (保護(hù)性隔離高度易感人群，傳染性隔離HI者，工作人員定期體檢)。④控制傳播途徑，如嚴(yán)格輸供血制度、飲食飲水衛(wèi)生、污水污物無害化處理。,45,院內(nèi)隔離預(yù)防,有兩個(gè)層面的隔離預(yù)防首先對(duì)院內(nèi)所有病人采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防對(duì)于確診或可疑的傳染病人采取基于傳播方式的預(yù)防,46,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： (

24、1)強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)。 (2)認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。,47,Joseph Lister & 消毒外科,利斯特：1827-1912，英國近代消毒手術(shù)法的確立者自從1800s 利斯特 推廣外科醫(yī)生在術(shù)前用石碳酸洗手，術(shù)前用消毒劑對(duì)手和前臂消毒開始被接受,48,外科洗手是預(yù)防外科傷口感染的重要措施,皮膚是手

25、術(shù)室當(dāng)中的主要的微生物污染源，盡管手術(shù)人員帶著無菌手套，術(shù)前還是應(yīng)該洗手以減少手套破裂而造成的微生物污染,49,早期干預(yù)后的改進(jìn),消毒之前: 59.2% 消毒之后: 4.0%,50,基于傳播的預(yù)防Transmission-Based Precautions,如發(fā)現(xiàn)確診或可疑的傳染病人, 需采取額外的預(yù)防措施:(1)空氣預(yù)防: - 飛沫核≤5um或含感染性因子塵粒長(zhǎng)時(shí)間懸浮于空中,51,(2)飛沫

26、預(yù)防: - 飛沫核>5um - 通過咳嗽、打噴嚏、談話、吸引和支氣管檢查 - 需密切接觸傳播(不會(huì)保持懸浮于空中) - 短距離空氣行走(≤0.9M) (3)接觸預(yù)防: - 直接接觸 - 間接接觸,52,2．控制內(nèi)源性感染的措施：①合理使用抗菌藥物： 在應(yīng)用抗菌藥物前，應(yīng)盡可能查明病原，及時(shí)、正確采集和運(yùn)送臨床標(biāo)本，分離鑒定病原菌后必須作細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的種

27、類。,53,②嚴(yán)格掌握侵入性醫(yī)療器械的適應(yīng)癥、消毒滅菌和正規(guī)操作制度。③免疫調(diào)節(jié)治療：增加病人機(jī)體抵抗力。,54,七、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè),1．監(jiān)測(cè)的定義： 指長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地觀察和分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門及科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。,55,2．監(jiān)測(cè)的對(duì)象： 住院病人、醫(yī)院職工、醫(yī)院環(huán)境、消毒滅菌等。3.監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容： 醫(yī)院感染病例、

28、消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。4．監(jiān)測(cè)的類型： ①全面綜合性監(jiān)測(cè)：對(duì)全院所有住院病人和工作人員的醫(yī)院感染和相關(guān)因素進(jìn)行綜合性監(jiān)測(cè)。,56,②目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，為了將有限的人力、財(cái)力用在最需要解決的問題上。根據(jù)醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)，對(duì)選定目標(biāo)開展的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。5.監(jiān)測(cè)的目的：為控制和減少醫(yī)院感染提供依據(jù)。6．監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)：收集→分析→解釋→反饋→利用。,57,7. 監(jiān)測(cè)指標(biāo),醫(yī)院感染發(fā)生率 ：,醫(yī)院感染患病率：,

29、58,醫(yī)院感染續(xù)發(fā)率 ：,醫(yī)院感染漏報(bào)率 ：,59,①醫(yī)院感染發(fā)病率： 100張病床以下-- 低于7% 100-500張病床-- 低于8% 500張床位以上-–低于10%； 一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1%、0.5%和0.5%。②醫(yī)院感染漏報(bào)率<20%。,醫(yī)院感染控制指標(biāo),60,③人員培訓(xùn)：專職人員100%(>15分/人，年)，全院專業(yè)人員>85%，考核合格率>85%。④各類監(jiān)測(cè)指

30、標(biāo)達(dá)標(biāo)率>95%，各項(xiàng)資料填報(bào)率>90%，同級(jí)防疫站監(jiān)測(cè)合格率，一級(jí)醫(yī)院>80%，二級(jí)醫(yī)院>85%，三級(jí)醫(yī)院90%。,61,資料的整理處理與分析,通過統(tǒng)計(jì)計(jì)算，使用常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，以便分析比較，綜合和歸納以便研究醫(yī)院感染的規(guī)律性。 主要由專職人員完成，先應(yīng)檢查資料的可靠性(填表要求)，每月底前將上月醫(yī)院感染調(diào)查表進(jìn)行整理，匯總表上報(bào)省醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室。,62,63,醫(yī)院感染是指：,A. 發(fā)生在門診的感