民航事故原因及案例分析

1、民航事故原因及案例分析民航事故原因及案例分析2001年10月8日米蘭利那特機(jī)場發(fā)生飛機(jī)相撞事故后，機(jī)場管理者因?yàn)樵陂L達(dá)6年的時(shí)間里未安裝已購置的雷達(dá)設(shè)備等管理責(zé)任而被判刑事件經(jīng)過如下：3983航班保持9000米通過黃城導(dǎo)航臺管制員依據(jù)管制移交協(xié)議在距離交接點(diǎn)P09前77公里提前脫波；兩分鐘后，相對飛行的8056航班保持8400米高度在通過P09后聯(lián)系該區(qū)調(diào)，管制員指揮8056上升高度到9600米。8056上升以及管制員指令避讓的過程中，

2、兩航班最小間隔減小到相對13公里、高度差220米，構(gòu)成事故征候。20100605090342A制造者行業(yè)環(huán)境政府機(jī)構(gòu)調(diào)查機(jī)構(gòu)ICAO協(xié)會公司環(huán)境?管理?文化?知識?技能?能力工作環(huán)境?設(shè)施?設(shè)計(jì)?工具?文件?時(shí)間壓力政府媒體慣例文化其它行業(yè)結(jié)構(gòu)……我們用組織事故理論—Reason模型對此事故案例進(jìn)行–解決辦法：事前進(jìn)行安全管理該模型的核心創(chuàng)新點(diǎn)在于其系統(tǒng)觀的視野，在對不安全事件行為人的行為分析之外，更深層次地剖析出影響行為人的潛在組織因

3、素從一體化相互作用的分系統(tǒng)、組織權(quán)力層級的直接作用到管理者、利益相關(guān)者、企業(yè)文化的間接影響等角度全方位地拓展了事故分析的視野，并以一個(gè)邏輯統(tǒng)一的事故反應(yīng)鏈將所有相關(guān)因素進(jìn)行了理論串聯(lián)。組織事故理論—Reason模型該模型的內(nèi)在邏輯：–事故的發(fā)生不僅有一個(gè)事件本身的反應(yīng)鏈，還同時(shí)存在一個(gè)被穿透的組織缺陷集–事故促發(fā)因素和組織各層次的缺陷（或安全風(fēng)險(xiǎn)）是長期存在的并不斷自行演化的–但這些事故促因和組織缺陷并不一定造成不安全事件，當(dāng)多個(gè)層次的