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文檔簡介
1、外國人體格檢查紀(jì)錄PHYSICALEXAMINATIONRECDFFEIGNER姓名Name性別男MaleSex女Female出生日期年月日DateofbirthYMD現(xiàn)在通訊地址Presentmailingaddress國籍Nationality出生地址Placeofbirth血型BloodType照片Photo過去是否患有下列疾?。海宽?xiàng)后面請(qǐng)回答“否”或“是”）Haveyoueverhadanyofthefollowingdise
2、ases(Eachitemmustbeanswered“Yes”“No”)斑疹傷寒TyphusfeverNoYes菌痢BacillarydysenteryNoYes小兒麻痹癥PoliomyelitisNoYes布氏桿菌病BrucellosisNoYes白喉DiphtheriaNoYes病毒性肝炎ViralhepatitisNoYes猩紅熱ScarletfeverNoYes產(chǎn)褥期鏈球菌感染NoYes回歸熱RelapsingfeverNoY
3、esPuerperalstreptococcusinfection傷寒和付傷寒NoYes流行性腦脊髓膜炎NoYesTyphoidparatyphoidfeverEpidemiccerebrospinalmeningitis過去是否患有下列危及公共秩序和安全的病癥：（每項(xiàng)后面請(qǐng)回答“否”或“是”）DoyouhaveanyofthefollowingdiseasesdisdersendangeringthePublicdersecurity
4、(Eachitemmustbeanswered“Yes”“No”)毒物癮ToxicomaniaNoYes精神錯(cuò)亂MentalconfusionNoYes精神病Psychosis:躁狂型ManicpsychosisNoYes妄想型ParanoidpsychosisNoYes幻覺型HallucinatypsychosisNoYes身高厘米體重公斤血壓毫米HeightcmWeightkgBloodpressuremmHg發(fā)育情況Develop
5、ment營養(yǎng)情況Nourishment頸部Neck視力左LVision右R矯正視力左LCrectedvision右R眼Eyes辨色力Coloursense皮膚Skin淋巴結(jié)Lymphnodes耳Ears鼻Nose扁桃體Tonsils心Heart肺Lungs腹部Abdomen脊柱Spine四肢Extrenities神經(jīng)系統(tǒng)Nervoussystem其它所見Otherabnmalfindings胸部X線檢查ChestXrayexam.心電圖
6、ECG化驗(yàn)室檢查（包括HIV抗體、梅毒、病毒性肝炎等血清學(xué)檢查，并附原始報(bào)告單）Labatyexam(AttachedtestreptofAIDSSyphilisViralhepatitisetc.)未發(fā)現(xiàn)患有下列檢疫傳染病和危害公共健康的疾?。篘oneofthefollowingdiseasesdisdersfoundduringthepresentexamination:霍亂Cholera性病Venerealdisease黃熱病Ye
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