神經(jīng)體格檢查

1、神 經(jīng) 系 統(tǒng) 查 體,,臨 床 場 景,當(dāng)你面對一位在街上突然暈倒的病人他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？當(dāng)你面對一位感到下肢麻木無力的病人他是脊髓疾病還是骨關(guān)節(jié)疾??？當(dāng)你面對一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人是應(yīng)該去看消化科？還是應(yīng)該做腦CT ? 還是應(yīng)該立即脫水降顱壓處理？,本堂課的目的,講述神經(jīng)系統(tǒng)檢查每一步應(yīng)該怎么操作。每一項(xiàng)檢查的臨床意義。,需要的器具,叩診錘檢眼鏡棉簽,128 Hz 音叉

2、筆式電筒大頭針 等等,神經(jīng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系,,,全身查體,,神經(jīng)系統(tǒng)查體,神經(jīng)查體的格式,意識狀態(tài) 顱神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,一. 意識狀態(tài)檢查,清醒度和注意力定向力記憶力 語言功能 計(jì)算力,1. 清醒度和注意力,清醒度：對刺激的反應(yīng)能力 注意力: 正數(shù)6位數(shù) 倒數(shù)4位數(shù) (538792),,2. 定向力,時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力 紀(jì)錄方法:人物:

3、 “他是醫(yī)生” 地點(diǎn): “在醫(yī)院”但不知道在那家醫(yī)院時(shí)間: “2004年……” 但不知幾月幾日,3. 記憶力,近記憶: 首先告訴患者3個(gè)東西，請其記住，3~5分鐘后讓他回憶（如天空、旗桿、綿羊）,遠(yuǎn)記憶: 詢問他個(gè)人重大生活事件的發(fā)生時(shí)間 (如結(jié)婚時(shí)間、大兒子出生日期),4. 語言功能,自發(fā)性語言: 注意患者語言的流利性、用詞準(zhǔn)確 性、語句的長短、

4、速度和豐富程度。,理 解 力: 患者是否能理解簡單的問題和命令？,命名能力: 讓患者叫出常見物體的名字,復(fù)述能力: 患者能否重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句,Broca’s 失語 (運(yùn)動性失語） 不能表達(dá)，可以理解Wernicke‘s 失語 (感覺性失語) 可以表達(dá)，不能理解混合性失語 不能表達(dá)，不能理解,失 語 癥 類 型,Eg：100-7=? 93-7=?

5、 86-7=? …,5. 計(jì)算力,神經(jīng)查體的格式,意識狀態(tài) 顱神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,二. 顱 神 經(jīng),I – 嗅神經(jīng),讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別. 禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維 除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng),II – 視神經(jīng) 視力 視野 眼底檢查,,,III – 動眼神經(jīng)觀察是否有上瞼下垂 眼

6、球各向運(yùn)動瞳孔光反射 (直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射,IV – 滑車神經(jīng)檢查眼外肌活(向內(nèi)下運(yùn)動 )VI – 外展神經(jīng)檢查眼外肌活動(向外運(yùn)動),V – 三叉神經(jīng) 檢查顳肌和咀嚼肌力量 檢查三個(gè)分支區(qū)域的痛覺 檢查角膜 反射,VII – 面神經(jīng)觀察是否存在口角歪斜 叫病人做下列動作:,皺眉、皺額 抵抗阻力閉眼 鼓腮 示齒,瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元支配因此

7、諸如腦卒中等上運(yùn)動神經(jīng)元損害時(shí)引起對側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。而諸如面神經(jīng)炎等下運(yùn)動神經(jīng)元損害時(shí)引起整個(gè)對側(cè)表情肌麻痹。,閉眼動作是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)之一,VIII – 聽神經(jīng)聽力檢查 Weber 試驗(yàn) Rinne 試驗(yàn),IX – 舌咽神經(jīng) X – 迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞？讓患者作吞咽動作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。 測咽反射,XI – 副神經(jīng)抵抗阻力聳肩抵抗阻

8、力轉(zhuǎn)頭,XII – 舌下神經(jīng) 觀察患者是否有構(gòu)音障礙 讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜,神經(jīng)查體的格式,意識狀態(tài) 顱神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,三. 運(yùn)動系統(tǒng)檢查,觀察不自主運(yùn)動 患者的姿勢是否有肌肉萎縮 步態(tài),2. 肌張力囑患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié) 伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié). 正常被動活動關(guān)節(jié)時(shí)，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇?，為正常肌張力?觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降

9、低（肌張力低）。,肌張力增高 類型 病灶定位折刀樣 --- 上運(yùn)動神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣 --- 基 底 節(jié)(錐體外系統(tǒng)),肌 力囑患者抵抗阻力活 動肌肉，檢查肌力。 檢查時(shí)需雙側(cè)對比。 肌力分級從0~5級。,上運(yùn)動神經(jīng)元和下運(yùn)動神經(jīng)元損害的鑒別,4. 共濟(jì)運(yùn)動 快速輪替運(yùn)動 指鼻試驗(yàn) 跟膝脛試驗(yàn),昂 伯 氏 征,共濟(jì)失調(diào)類型

10、 定位肢體共濟(jì)失調(diào) 小腦半球及其(指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動) 聯(lián)系通路軀干共濟(jì)失調(diào) 小腦蚓部及其(昂伯氏征) 聯(lián)系通路,神經(jīng)查體的格式,意識狀態(tài) 顱神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,四. 感覺系統(tǒng)檢查,檢查原則每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法 檢查過程中始終要求患者閉上眼睛 左右對比肢體近端

11、和遠(yuǎn)端對比 檢查感覺障礙時(shí)，盡量勾勒出感覺障礙范圍,1. 淺感覺 痛覺 溫度覺 輕觸覺,2. 位置覺 握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動. 分別演示上、下的位置 囑病人閉眼，再次上下活動其大腳趾，讓其判斷上或下。,3. 振動覺 將振動的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關(guān)節(jié)處。讓病人判斷是否有振動感。,如果出現(xiàn)感覺突然變化的 感覺平面時(shí)特別注意,因?yàn)檫@往往提示脊髓的損害，可能需要緊急處理。,感覺平面,神經(jīng)查

12、體的格式,意識狀態(tài) 顱神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查,五. 反射系統(tǒng)檢查,檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。 病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。 紀(jì)錄時(shí)用0~4個(gè) + 描述反射強(qiáng)度。,,腱反射敲擊手法,1. 深腱反射,,深腱反射的定位,深 腱 反 射,肱二頭肌反射,肱三頭肌反射,橈 反

13、射,膝 反 射,跟腱反射,跖反射 用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣注意大腳趾的運(yùn)動，正常向足底屈曲異常時(shí)大腳趾背屈，伴其他四指的散開（ 巴彬斯基征 Babinski sign),霍夫曼征 (Hoffmann‘s sign) 握住病人的中指，向下彈擊中指指甲，如果出現(xiàn)其余四指的屈曲，大拇指的內(nèi)收，即為陽性。,巴彬斯基征 提示上運(yùn)動神經(jīng)元損害，錐體束損害 霍夫曼征 提示上運(yùn)動神經(jīng)元損害，累及上肢,,,2. 淺反射