神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查全解

1、1,神經(jīng)系統(tǒng)檢查NEUROLOGICAL EXAMINATION,江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 趙江波,2,神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容,顱神經(jīng) （Cranial nerves） 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) （Motor system）感覺系統(tǒng)（Sensory system）神經(jīng)反射 （Reflexes）自主神經(jīng)系統(tǒng) （Autonomic nervous system）,3,腦神經(jīng)檢查,I 嗅神經(jīng) II 視神經(jīng) III 動(dòng)眼神經(jīng) IV 滑車神經(jīng) V 三叉神經(jīng)

2、 VI 外展神經(jīng),VII 面神經(jīng)VIII 位聽神經(jīng) IX 舌咽神經(jīng) X 迷走神經(jīng) XI 副神經(jīng) XII 舌下神經(jīng),4,動(dòng)眼神經(jīng) Oculomotor - CN III 滑車神經(jīng) Trochlear - CN IV 展神經(jīng) Abducens - CN VI,外觀：眼裂大小;上眼瞼有無下垂; 眼球有無突出, 或內(nèi)陷, 眼球 有無斜視，同向偏斜瞳孔：形

3、態(tài),大小,對(duì)光反射, 調(diào)節(jié)反射眼球運(yùn)動(dòng)：復(fù)視和眼球震顫,5,動(dòng)眼神經(jīng) Oculomotor - CN III 滑車神經(jīng) Trochlear - CN IV 展神經(jīng) Abducens - CN VI,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂，眼球向上、向內(nèi)、向下運(yùn)動(dòng)受限；瞳孔散大，對(duì)光及調(diào)節(jié)反射消失?；嚿窠?jīng)麻痹：眼球向下外方運(yùn)動(dòng)受限。外展神經(jīng)麻痹:眼球不能向外轉(zhuǎn)動(dòng)，內(nèi)斜。,6,面神經(jīng)Facial - CN VII,支配表情肌

4、 外觀 額紋 鼻唇溝,眼裂,口角 運(yùn)動(dòng) 周圍性面癱,中樞性面癱味覺 舌前2／3味覺喪失,7,舌咽神經(jīng) Glossopharyngeal - CN IX 迷走神經(jīng) Vagus - CN X,運(yùn)動(dòng):發(fā)音，飲水、吞咽，懸雍垂位置感覺 : 兩側(cè)軟腭及咽后壁，舌后1/3的味覺咽反射,8,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查Examination of the motor system,運(yùn)動(dòng)包括隨意運(yùn)動(dòng)(錐體系):意識(shí)支配

5、下的動(dòng)作。不隨意運(yùn)動(dòng)(錐體外系、小腦)：隨意肌不自主收縮所發(fā)生的無目的異常動(dòng)作。,9,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,肌張力 肌力 共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 不隨意運(yùn)動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng),10,肌張力Muscle Tone,是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度， 是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉時(shí)產(chǎn)生的收縮反應(yīng)。,11,肌張力,肌張力減弱 Hypotonic 肌張力增高 Hypertonic,12,肌張力,肌張力減弱：

6、觸診時(shí)肌肉松軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌張力減低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過伸。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害 小腦損害 肌源性病變,13,肌張力,肌張力增高 Hypertonic 痙攣性 （錐體系） ：在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始時(shí)阻力較大，終末時(shí)突感減弱，稱折刀現(xiàn)象。強(qiáng)直性 （錐體外系）：指一組拮抗肌群的張力均增加，作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，伸肌和屈肌肌力同等增強(qiáng)，鉛管樣強(qiáng)直。 如在強(qiáng)直性肌張力增強(qiáng)的基礎(chǔ)上伴震顫，做被動(dòng)運(yùn)

7、動(dòng)時(shí)可有齒輪頓挫樣感覺，稱齒輪強(qiáng)直。,14,去腦強(qiáng)直,定義 病變損害，使大腦與中腦和腦橋聯(lián)系中斷，影響了上部腦干功能而致見于 腦出血昏迷期，腦室出血，中腦腦橋出血及其他原因引起的嚴(yán)重腦干損傷。,15,肌力Muscle Power,是指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力,16,肌力檢查,17,隨意運(yùn)動(dòng),單癱：?jiǎn)我恢w隨意運(yùn)動(dòng)喪失。脊髓灰質(zhì)炎偏癱：一側(cè)肢體隨意運(yùn)動(dòng)喪失，伴同側(cè)中樞性面癱(面神經(jīng)核上行通路任何部位受損都可以引起)及舌癱。顱內(nèi)病變

8、、腦卒中交叉性癱瘓：一側(cè)腦神經(jīng)損害而致同側(cè)周圍性腦神經(jīng)麻痹及對(duì)側(cè)肢體的中樞性麻痹。腦干病變截癱：兩側(cè)下肢隨意運(yùn)動(dòng)的喪失。脊髓外傷、炎癥,18,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)Coordination,機(jī)體任一動(dòng)作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動(dòng)。 小腦、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、前庭神經(jīng)系統(tǒng)、眼睛、感覺系統(tǒng)共同參與。,19,共濟(jì)失調(diào)ataxia,指鼻試驗(yàn)：前臂外旋，伸直，食指接觸鼻尖，先慢后快，先睜眼后閉眼。 感覺性-睜眼無困難，閉目則不能

9、完成。 小腦性-睜眼閉眼皆困難。輪替動(dòng)作 : 伸直手掌并反復(fù)作快速旋前旋后動(dòng)作，以觀察拮抗肌群的協(xié)調(diào)動(dòng)作。共濟(jì)失調(diào)者動(dòng)作緩慢，不協(xié)調(diào)，一側(cè)快速動(dòng)作障礙---該側(cè)小腦病變。指指試驗(yàn)：伸直食指，屈肘，后伸直前臂以食指觸碰對(duì)面醫(yī)師食指，先睜眼后閉眼做。如總是偏向一側(cè)，則提示該側(cè)小腦或迷路有病損。,20,共濟(jì)失調(diào)ataxia,跟-膝-脛試驗(yàn)：仰臥，先抬起一側(cè)下肢，然后將足跟置于另側(cè)膝部下端，并沿脛骨徐徐滑下。共濟(jì)失調(diào)者出現(xiàn)動(dòng)作不穩(wěn)。

10、Romberg征：兩臂向前伸平，兩足并攏直立，后閉目，如出現(xiàn)身體搖晃或傾斜為陽性。僅閉目不穩(wěn)—兩下肢有感覺障礙，閉眼睜眼皆不穩(wěn)提示小腦病變。,21,跟－膝－脛試驗(yàn)Heel-knee-tibia test,22,快速輪替試驗(yàn)Alternate Motion,23,不隨意運(yùn)動(dòng)Involuntary Movements,患者意識(shí)清醒的情況下，隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的一些無目的的異常運(yùn)動(dòng)，多為錐體外系損害的表現(xiàn)。,24,不隨意運(yùn)動(dòng)Inv

11、oluntary Movements,震顫：兩組拮抗肌交替收縮引起的肢體擺動(dòng)動(dòng)作。帕金森病、小腦病變舞蹈樣動(dòng)作：肢體一種快速、不規(guī)則、無目的、不對(duì)稱的運(yùn)動(dòng)。兒童腦風(fēng)濕性病變手足徐動(dòng)：手指或足趾一種緩慢持續(xù)的伸展扭曲動(dòng)作。腦癱、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦基底節(jié)變性,25,感覺系統(tǒng)Sensory System,感覺是作用于各個(gè)感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反映。,26,感覺系統(tǒng)Sensory System,淺感覺 深感覺

12、 復(fù)合感覺,27,淺感覺Superficial Sensation,痛覺 脊髓丘腦前束病損溫度覺 脊髓丘腦前束觸覺 脊髓丘腦前束和后索病損,28,深感覺Deep Sensation,運(yùn)動(dòng)覺 閉目，醫(yī)生以食指和拇指持患者手指或足趾做被動(dòng)伸或曲的動(dòng)作。見于脊髓后索病損震動(dòng)覺 用震動(dòng)的音叉置放在患者肢體骨隆起處，注意兩側(cè)對(duì)比。見于脊髓后索病損位置覺 將患者肢體擺成某一姿勢(shì)，請(qǐng)其描述。見于脊髓后索病損,29,復(fù)合感覺C

13、ombined Sensation,皮膚定位覺 用手指輕觸皮膚某處，讓病人指出被觸位置。見于皮質(zhì)病變。兩點(diǎn)辨別覺 用分開雙腳規(guī)刺激兩點(diǎn)皮膚，如患者有兩點(diǎn)感覺，再將兩腳規(guī)矩縮短，直到病人感覺到一點(diǎn)。見于額葉疾患。體表圖形覺 閉目，后在其皮膚上畫圖形或?qū)懽?，看患者能否辨別。見于丘腦水平以上病變。實(shí)體辨別覺 閉目，將鉛筆小刀置于患者手中，看其能否叫出物體名稱。見于皮質(zhì)病變。,30,反射Reflexes,淺反射 深反射

14、病理反射 腦膜刺激征,31,淺反射Superficial Reflexe,刺激皮膚、粘膜或角膜引起的反應(yīng),,32,淺反射Superficial Reflexe,腹壁反射 仰臥，兩下肢屈曲，以上中下輕劃腹壁皮膚，可引起腹壁肌收縮。上部消失-胸髓7-8節(jié)病損，中部消失-胸髓9-10節(jié)病損，下部消失-胸髓11-12節(jié)病損，上中下消失見于昏迷或急腹癥者。,,,,,,33,淺反射Superficial Reflexe,角膜反射 向內(nèi)上

15、方注視，用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人角膜，可見被檢查者眼瞼迅速閉合（直接）。如刺激一側(cè)角膜，對(duì)側(cè)也出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)（間接）。角膜反射完全消失見于深昏迷。提睪反射 用棉簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提。雙側(cè)消失見于腰髓1-2節(jié)病損，一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害，腹股溝疝，陰囊水腫，精索靜脈屈張，睪丸炎，附睪炎。,34,淺反射Superficial Reflexe,跖反射 仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生持

16、患者踝部，用棉簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常表現(xiàn)為足跖向跖面屈曲。反射中樞在骶髓1-2節(jié)。肛門反射 輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。反射中樞在骶髓1-2節(jié)。,,35,深反射Deep tendon reflex,刺激骨膜、肌腱經(jīng)深部感受器完成的 反射，又稱腱反射。減弱或消失多系器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等。,36,深反射強(qiáng)弱,0 反射消失1+ 肌肉收縮存在，但無相應(yīng)關(guān)節(jié)活

17、動(dòng)，為反射減弱2+ 肌肉收縮并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)，為正常反射3+ 反射增強(qiáng)，可為正常或病理情況4+ 反射亢進(jìn)并伴痙攣，為病理狀況。,37,深反射Deep tendon reflex,肱二頭肌反射 左手托患者屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，后以叩診錘叩擊拇指，正常為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲，反射中樞在頸髓5-6節(jié)。肱三頭肌反射 左手托患者的肘部，囑其肘部屈曲，后以叩診錘直接叩擊肱三頭肌肌腱，反應(yīng)為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。

18、反射中樞在頸髓7-8節(jié)。,38,深反射Deep tendon reflex,橈骨骨膜反射 左手托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，后以叩診錘輕扣橈骨莖突，正常為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸髓5-8節(jié)。膝反射 坐位時(shí)，小腿松弛懸垂，如臥位時(shí)醫(yī)師用左手在腘窩處起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱，正常為小腿伸展。反射中樞在腰髓2-4節(jié)。,39,深反射Deep tendon reflex,跟腱反射 仰臥，髖、膝

19、關(guān)節(jié)稍屈，下肢取外旋外展位，用左手托病人足掌，使足呈過伸位，后以叩診錘叩擊跟腱，正常為腓腸肌收縮。反射中樞在骶髓1-2節(jié)。,40,深反射Deep tendon reflex,陣攣 錐體束以上存在病變，導(dǎo)致深反射極度亢進(jìn)。踝陣攣 仰臥，下肢放松，髖和膝關(guān)節(jié)稍屈，醫(yī)師一手持其小腿，另一手持其足掌前端，突用力使踝關(guān)節(jié)背屈并繼續(xù)維持適度的推力。陽性表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌發(fā)生連續(xù)性節(jié)律性收縮，而致踝關(guān)節(jié)節(jié)律性屈伸動(dòng)作。髕陣攣 仰臥，下肢伸直

20、，醫(yī)師以拇指和食指壓于髕骨上緣，突向遠(yuǎn)端方向推動(dòng)，并持續(xù)加壓于髕骨上緣。陽性表現(xiàn)為股四頭肌發(fā)生節(jié)律性收縮致髕骨急速上下跳動(dòng)。,41,深反射,42,病理反射,指錐體束病損時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干 和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反應(yīng)。,,43,病理反射,Babinski征 檢查方法同跖反射，陽性表現(xiàn)為拇指緩緩背伸，其他四趾呈扇形散開。見于錐體束損害。Oppenheim征 用拇指及食指沿脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同巴氏征。,4

21、4,病理反射,Gordon征 用拇指和其他四指分置于腓腸肌部位，后以適度的力量捏壓，陽性表現(xiàn)同巴氏征。Chaddock征 用竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止，陽性表現(xiàn)同巴氏征。Gonda征 將手置于足外側(cè)兩趾背面，后向跖面按壓，數(shù)秒后突然松開，陽性表現(xiàn)同巴氏征。,45,病理反射,Hoffmann征 左手持患者腕部，右手中指與食指夾住患者中指并稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，以拇指迅速彈刮患者中指指甲，引起其余四指掌屈反應(yīng)

22、為陽性。,46,病理反射Pathologic reflex,Babinski,Oppenheim,Chaddock,Gordon,47,腦膜刺激征Meningeal sign,為腦膜受激惹的體征，見于蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)壓增高和腦膜炎等，頸強(qiáng)直為最常見。,48,腦膜刺激征Meningeal sign,頸強(qiáng)直 仰臥，醫(yī)師一手置于胸前，另一手托其枕部做屈頸動(dòng)作，如被動(dòng)屈頸檢查時(shí)感覺到抵抗力增強(qiáng)，-----須除外頸椎或頸部肌肉局部病變。

23、Kernig征 仰臥，先將患者一側(cè)下肢髖，膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，一手扶髕骨處，另一手將小腿抬高伸膝，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，腦脊膜受刺激的患者由于屈肌痙攣，伸膝受限，并有疼痛和阻力，為陽性。,49,腦膜刺激征Meningeal sign,Brudzinski征 仰臥，下肢伸直，檢查者一手按于其胸前，另一手托起患者枕部，使頭部被動(dòng)前屈，陽性表現(xiàn)為兩髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲。-----抱頭征,50,腦膜刺激征Meningeal sig