神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查檢查方式及臨床意義

1、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查臨床神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查是在系統(tǒng)內(nèi)科體檢的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，要求檢查者做到以下四點(diǎn)：1、認(rèn)真仔細(xì)，取得病人的充分合作。2、依次自頭部顱神經(jīng)—上肢—胸—腹—下肢—站立—步態(tài)進(jìn)行檢查。3、對(duì)危重病人，根據(jù)病情作必要檢查后立即搶救。4、詳細(xì)記錄：精神狀態(tài)、顱神經(jīng)檢查、運(yùn)動(dòng)、反射、感覺(jué)、病理征、小腦體征。意識(shí)狀態(tài)清醒：對(duì)外界有正常的反應(yīng)，對(duì)周圍環(huán)境有良好的定向力，對(duì)事物有正確的判斷力。嗜睡：一種病理的睡眠狀態(tài)，能被輕刺激

2、或言語(yǔ)喚醒，醒后能回答問(wèn)題并能配合體檢，但刺激停止后，又復(fù)入睡。昏睡：需強(qiáng)刺激或高聲呼喚才能喚醒，醒后能作簡(jiǎn)單、模糊的回答刺激停止后又進(jìn)入昏睡。昏迷：淺：對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)，眼球有浮動(dòng)，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。中：重刺激有反應(yīng)，腱反射消失，光反射遲鈍。深：對(duì)任何強(qiáng)烈刺激均無(wú)反應(yīng)，眼球固定，反射消失，生命中樞機(jī)能也減低。其他意識(shí)障礙譫妄：意識(shí)水平下降，精神狀態(tài)更不正常，不能與周圍環(huán)境建立正確的接觸關(guān)系，定向力喪失，有錯(cuò)覺(jué)幻覺(jué)，常躁動(dòng)

3、不安。急性意識(shí)模糊狀態(tài)：表現(xiàn)為嗜睡，意識(shí)范圍縮小，有定向力障礙，注意力不集中，錯(cuò)覺(jué)表現(xiàn)突出，以激惹為主與困倦交替出現(xiàn)。特殊意識(shí)障礙（醒狀昏迷）去皮質(zhì)綜合癥：無(wú)意識(shí)的睜眼閉眼，對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，呈去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢(shì)，常有病理征。保持覺(jué)醒睡眠周期。常見(jiàn)于缺氧性腦病。無(wú)動(dòng)作性緘默征：對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，出現(xiàn)不典型去腦強(qiáng)直狀態(tài)，肌肉松弛，無(wú)錐體束征。覺(jué)醒睡眠周期保留或過(guò)度睡眠，伴自主神經(jīng)功能紊亂。記憶思維情感智能精神狀態(tài)：有無(wú)感情淡漠，沉默欣

4、快，興奮躁動(dòng)，情緒不穩(wěn)，幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)，妄想，抑郁，焦慮記憶力：包括遠(yuǎn)事記憶、近事記憶、即刻記憶(樹(shù)、鐘、車）定向力：包括對(duì)時(shí)間定向、對(duì)地點(diǎn)定向、對(duì)人物定向計(jì)算力：可讓病員做些簡(jiǎn)單的心算，如從100連續(xù)減7。（儲(chǔ)存）判斷力：讓病員區(qū)別一些詞義、如矮子和小孩有什么不同，雞和鴨的外形有什么不同等。言語(yǔ)障礙言語(yǔ)障礙有二種情況，一種是由構(gòu)音困難造成，另一種由于大腦半球特定部位受損而造成的。1、構(gòu)音障礙：常伴的神經(jīng)癥狀如不自主運(yùn)動(dòng)，舌肌萎縮，軟腭活動(dòng)

5、障礙等。（苦、吐、浦）2、失語(yǔ)：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)：能聽(tīng)懂但說(shuō)不出，部位左額下回后部。感覺(jué)性失語(yǔ)：能說(shuō)但不能理解別人講的話，部位左顳上回后部?；旌闲允дZ(yǔ)：上述二者兼有之。命名性失語(yǔ)：稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述某物是如何使用的，部位左側(cè)顳中及下回后部。顱神經(jīng)檢查一、嗅神經(jīng)功能：司嗅覺(jué)感受器：位于鼻粘膜嗅覺(jué)中樞：位于大腦的顳葉檢查法：檢查時(shí)閉眼二則鼻孔分別檢查不能用醋酸，氨水等刺激三叉神經(jīng)的物質(zhì)臨床意義：一側(cè)嗅覺(jué)喪失提示同側(cè)嗅球、嗅索或嗅絲

6、的病變最常見(jiàn)于創(chuàng)傷雙側(cè)嗅覺(jué)喪失見(jiàn)于蝶鞍附近腫瘤、感冒。嗅幻覺(jué)見(jiàn)于顳葉腫瘤或癲癇的先兆期，嗅覺(jué)過(guò)敏常見(jiàn)于癔病病人二、視神經(jīng)功能：司視覺(jué)感受器：位于視網(wǎng)膜視覺(jué)中樞：位于大腦枕葉檢查方法：包括視力、視野、眼底（一）視力：遠(yuǎn)視力：用標(biāo)準(zhǔn)視力掛表近視力：用近視力表數(shù)指及手動(dòng)：當(dāng)患者視力減退到不能準(zhǔn)辨認(rèn)視力表上最大字體時(shí)，可讓病人在一定距離內(nèi)辨認(rèn)手指的數(shù)目，再次之辨別手是否動(dòng)光感：當(dāng)病人不能分出手動(dòng)，請(qǐng)他分辨亮與暗，如無(wú)光感則為完全失明。（二）視野

7、：檢查方法和醫(yī)生的視野作比較，病人與檢查者面對(duì)而坐，相距約65cm，兩人應(yīng)盡量保持眼的相同高低，一眼遮蓋。檢查者與病人不能用同一眼，這樣才能保證兩人視野范圍一致臨床意義凡視覺(jué)通路的某一部分遭受損害都可引起視野缺損常見(jiàn)的有：一側(cè)視神經(jīng)損傷造成一側(cè)偏盲視交叉中部損傷造成兩顳側(cè)偏盲一側(cè)視束造成同側(cè)偏盲部分視放射及視中樞損傷造成同側(cè)14視野缺損(三)眼底檢查方法不擴(kuò)瞳情況下用眼底鏡觀察視神經(jīng)乳頭邊緣，形態(tài)，色澤，動(dòng)靜脈比例，及視網(wǎng)膜的情況臨床意

8、義視神經(jīng)乳頭隆起、水腫、邊緣模糊不清，靜脈淤血和迂曲，并可見(jiàn)火焰狀出血稱為視乳頭水腫，見(jiàn)于顱內(nèi)腫瘤、腦部蛛網(wǎng)膜粘連及顱內(nèi)出血等使顱內(nèi)壓升高的疾病如視乳頭蒼白，邊緣清晰者，為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，見(jiàn)于球后視神經(jīng)炎或腫瘤直接壓迫視神經(jīng)等視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)反光增強(qiáng)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜出血見(jiàn)于高血壓和出血性疾病三、動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)（1）功能：支配眼外肌的運(yùn)動(dòng)，動(dòng)眼神經(jīng)還能支配提上瞼肌瞳孔括約肌和睫狀肌檢查方法眼瞼：注意兩側(cè)眼裂是否對(duì)稱，有否眼瞼下

9、垂，正常人上瞼邊緣復(fù)蓋角膜上部1－2毫米眼球：觀察有無(wú)前突或下陷眼球活動(dòng)或眼震：囑頭不動(dòng)，眼球隨檢查者手指上下左右，各方活動(dòng)時(shí)有否眼球不自主有規(guī)律來(lái)回運(yùn)動(dòng)――眼震（眼震可分為水平，旋轉(zhuǎn)和垂直相）瞳孔：形態(tài)、大小，兩側(cè)是否等大等圓。直徑3～4mm。﹤2mm瞳孔縮小；﹥5mm瞳孔擴(kuò)大。光反射：（直接、間接）調(diào)節(jié)、輻輳反射：先向遠(yuǎn)處看，然后注視放在眼前僅數(shù)厘米遠(yuǎn)的物體應(yīng)出現(xiàn)眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)（2）臨床意義動(dòng)眼神經(jīng)麻痹見(jiàn)于顱

10、底腫瘤、結(jié)核性腦膜炎或腦出血合并腦疝顱內(nèi)高壓時(shí)可出現(xiàn)雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹Hner綜合征見(jiàn)于一側(cè)腦干或頸交感神經(jīng)節(jié)病變上斜肌外直肌下斜肌內(nèi)直肌上直肌下直肌四、三叉神經(jīng)分布第一支（眼支）的感受器分布于下額部、上眼瞼、角膜和鼻部第二支（上頜支）的感受器分布于下眼瞼、上頜、頰部和上唇第三支（下頜支）的感受器分布于下唇及下頜部123五、三叉神經(jīng)檢查方法感覺(jué)：檢查面部?jī)蓚?cè)第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支配區(qū)及面中間和周邊的痛溫觸覺(jué)。運(yùn)動(dòng)：請(qǐng)病人咬牙，觸摸雙側(cè)咀嚼肌，張口

11、觀察下頜有否偏斜反射：角膜反射、下頜反射臨床意義在三叉神經(jīng)有刺激性病變時(shí)，可在三個(gè)分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上頜孔（上頜支）和頦孔（下頜支）處有壓痛點(diǎn)，按壓時(shí)?？烧T發(fā)疼痛，又稱觸發(fā)點(diǎn)、誘發(fā)點(diǎn)。三叉神經(jīng)痛常見(jiàn)的病因有牙根膿腫、齲齒、鼻竇炎或下頜關(guān)節(jié)病變、顱底損傷、腫瘤等六、面神經(jīng)功能：主要支配面部表情肌和分管舌前23味覺(jué)檢查方法：運(yùn)動(dòng)：囑病人做皺額，閉眼，露齒，鼓腮及吹口哨動(dòng)作。味覺(jué)：檢查舌前2／3的味覺(jué)。臨床意義：面神經(jīng)麻痹分中樞

12、型和周圍型，中樞型常見(jiàn)于腦血管病變、腫瘤或炎癥等；周圍型可由寒冷刺激，耳部或腦膜感染、聽(tīng)神經(jīng)纖維瘤等引起七、聽(tīng)神經(jīng)功能：包括耳蝸神經(jīng)（司聽(tīng)覺(jué)）和前庭神經(jīng)（司平衡）感受器：位于內(nèi)耳中樞：位于大腦顳葉檢查方法：林尼（Rinne）試驗(yàn)韋伯（Weber）試驗(yàn)前庭神經(jīng)功能檢查：病人直立，兩足并攏，兩手向前平伸，觀察病人睜眼、閉眼時(shí)能否站穩(wěn)臨床意義：傳導(dǎo)性耳聾神經(jīng)性耳聾八、舌咽及迷走神經(jīng)功能：舌咽神經(jīng)司舌后13和咽部的一般感覺(jué)和味覺(jué)，并支配軟腭和咽

13、肌的運(yùn)動(dòng)；迷走神經(jīng)司咽喉的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核：位于延髓檢查方法：運(yùn)動(dòng)：觀察聲音有否嘶啞，帶鼻音，有無(wú)飲水咳嗆，觀察懸雍垂及軟腭的活動(dòng)情況。反射：咽反射味覺(jué)：舌后1／3味覺(jué)為舌咽神經(jīng)支配。臨床意義：真性球麻痹見(jiàn)于腦干腦炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎和鼻咽癌轉(zhuǎn)移等假性球麻痹見(jiàn)于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等九、副神經(jīng)功能：支配聳肩和轉(zhuǎn)頭動(dòng)作的斜方肌和胸鎖乳突肌神經(jīng)核：位于延髓和頸髓上段檢查方法：轉(zhuǎn)頸，聳肩檢查胸銷乳突肌和斜方肌肌力。臨床意義：一側(cè)副神經(jīng)

14、或核受損時(shí)，該側(cè)肩下垂，聳肩無(wú)力，且頭不能或無(wú)力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，見(jiàn)于副神經(jīng)損傷和頸椎骨折等一側(cè)副神經(jīng)核以上部位損傷時(shí)，僅有對(duì)側(cè)肩下垂和聳肩困難，而轉(zhuǎn)頭正常，見(jiàn)于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾病十、舌下神經(jīng)功能：支配舌肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核：位于延髓并受對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)支配檢查方法：讓病人伸舌，觀察伸出方向和有無(wú)舌肌畏縮臨床意義：周圍性舌下神經(jīng)麻痹見(jiàn)于多發(fā)性神經(jīng)炎和脊髓灰質(zhì)炎中樞性舌下神經(jīng)麻痹見(jiàn)于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾患等感覺(jué)功能檢查（1）感覺(jué)要求自身二側(cè)

15、比較，遠(yuǎn)端和近端比較，在病人較安靜配合的情況下仔細(xì)檢查，檢查部位暴露良好淺感覺(jué)1）痛覺(jué)：用大頭針輕刺皮膚，每次輕重程度盡量一致。2）觸覺(jué)：用棉絮在皮膚上輕輕掠過(guò)。3）溫度覺(jué)：冷水0－10℃，溫水40－50℃交叉地接觸病人皮膚。深感覺(jué)位置覺(jué)：檢查者以5左右的幅度，輕輕移動(dòng)病人的手指和足趾關(guān)節(jié)，請(qǐng)病人說(shuō)出移動(dòng)方向。振動(dòng)覺(jué)：將128赫的音叉振動(dòng)后置于骨隆起處，讓病人說(shuō)出振動(dòng)的感覺(jué)和持續(xù)時(shí)間感覺(jué)功能檢查（2）復(fù)合感覺(jué)：定位覺(jué)：用手指指出被觸部位

16、，正常不超過(guò)1cm。二點(diǎn)辨別覺(jué)：測(cè)出能區(qū)別出二點(diǎn)的最小距離。圖案覺(jué)：用鈍物在皮膚上畫(huà)簡(jiǎn)單圖形，請(qǐng)病人識(shí)別。形體覺(jué)：憑著手撫摸一種物體，講出該物體形狀、內(nèi)容運(yùn)動(dòng)功能檢查（1）隨意運(yùn)動(dòng)功能檢查定義：隨意運(yùn)動(dòng)是指受意識(shí)支配的動(dòng)作，由骨骼肌收縮來(lái)完成檢查法：分主動(dòng)法和被動(dòng)法主動(dòng)法是病人做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以觀察其肌力和活動(dòng)范圍被動(dòng)法是醫(yī)師給病人某肢體以適當(dāng)阻力讓其抵抗以測(cè)定其肌力為了了解各肌肉收縮時(shí)的強(qiáng)度，便于分析和觀察疾病，常用六級(jí)分級(jí)法以記錄肌力大

17、小運(yùn)動(dòng)功能檢查（2）肌力檢查檢查部位上肢：三角肌，肱二、三頭肌，伸、屈腕肌，握力，對(duì)指肌力。下肢：髂腰肌，股四頭肌，股二頭肌，脛前肌，腓腸肌，伸、屈趾肌。六度分級(jí)法0度：無(wú)肌肉收縮活動(dòng)1度：可看到或觸到有肌肉收縮活動(dòng)，但無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)2度：所產(chǎn)生的動(dòng)作不能勝過(guò)其肢體的重力3度：可抵抗地心引力而活動(dòng)4度：稍能抵抗檢查者的阻力5度：正常肌力運(yùn)動(dòng)功能檢查（3）肌張力檢查檢查方法：病人在完全放松情況下握住病人的肢體以不同速度和幅度來(lái)回活動(dòng)，注意所感

18、到的阻力。異常表現(xiàn)：肌張力高：折刀樣：見(jiàn)于錐體束病變鉛管樣：見(jiàn)于錐體外系病變齒輪樣：見(jiàn)于帕金森氏病肌張力低運(yùn)動(dòng)功能檢查（4）中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別中樞性癱瘓包括皮質(zhì)型、內(nèi)囊型、腦干型、脊髓型四種，其與周圍性癱瘓的鑒別見(jiàn)下表：中樞性癱瘓周圍性癱瘓肌張力增強(qiáng)減弱或消失肌萎縮無(wú)有反射增強(qiáng)或亢進(jìn)減弱或消失病理反射有無(wú)運(yùn)動(dòng)功能檢查（5）不隨意運(yùn)動(dòng)檢查即不自主運(yùn)動(dòng)檢查：隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無(wú)目的的異常動(dòng)作。震顫1、靜止性震顫2、老年

19、性震顫3、動(dòng)作性震顫4、撲翼樣震顫5、小震顫舞蹈樣運(yùn)動(dòng)手足徐動(dòng)手足抽動(dòng)摸空征運(yùn)動(dòng)功能檢查（6）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：任何主動(dòng)運(yùn)動(dòng)必須由主動(dòng)肌、拮抗肌、協(xié)同肌及固定肌等四組肌肉的共同協(xié)調(diào)才能完成。主動(dòng)肌前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺(jué)、錐體外系參與作用動(dòng)作才能得以協(xié)調(diào)與平衡。當(dāng)上述結(jié)構(gòu)發(fā)生病變協(xié)調(diào)動(dòng)作即會(huì)出現(xiàn)障礙，稱共濟(jì)失調(diào)。1、指鼻試驗(yàn)：作伸直的示指用不同的方向和速度觸及鼻尖。2、誤指試驗(yàn)：伸開(kāi)兩個(gè)食指，向前方中心移動(dòng)使之相碰。3、跟膝脛試驗(yàn)：仰臥，將一側(cè)

20、下肢抬起，然后將足跟擺在對(duì)側(cè)膝蓋上，沿脛前前沿下滑。4、快復(fù)輪替試驗(yàn)：快速、反復(fù)地作前臂的內(nèi)旋外旋來(lái)回動(dòng)作。5、反跳試驗(yàn)：囑用力屈肘，檢查者握其腕部使其伸直，后突然松手。6、起坐試驗(yàn)（聯(lián)合屈曲征）：患者仰臥，雙手交叉于胸前而坐起。正常雙腿下壓。7、閉目難立癥（Romberg’s癥）：請(qǐng)病人直立，雙足并攏，先睜眼再閉眼。運(yùn)動(dòng)功能檢查（7）共濟(jì)失調(diào)的臨床意義：1、小腦性共濟(jì)失調(diào)：見(jiàn)于小腦腫瘤、小腦炎2、前庭共濟(jì)失調(diào)：見(jiàn)于Meniere病、橋

21、小腦角綜合征等3、感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)：見(jiàn)于感覺(jué)系統(tǒng)病變?nèi)缍喟l(fā)性神經(jīng)炎、亞急性脊髓后側(cè)索聯(lián)合病變、脊髓空洞癥及腦部病變等神經(jīng)反射檢查（1）淺反射：角膜反射：直、間接角膜反射皆消失見(jiàn)于患側(cè)三叉神經(jīng)病變直接反射消失，間接反射存在見(jiàn)于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓深昏迷病人角膜反射消失腹壁反射上T7、8中T9、10下T11、12提睪反射L1、2跖反射S1、2肛門反射S45深反射：肱二頭肌反射C56肱三頭肌反射C67橈骨骨膜反射C56膝腱反射L24跟腱反射S12腱反

22、射：消失遲鈍正?；钴S亢進(jìn)神經(jīng)反射檢查（2）椎體束征檢查伸性病理征：BabinskiChaddockOppenheimGdon.屈性病理征：HoffmannRossolimo.Lasegue（拉賽克）征：又名坐骨神經(jīng)受刺激征腦膜刺激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直克氏癥：Kernig布氏癥:Brudginski陣攣：髕陣攣踝陣攣植物神經(jīng)功能檢查眼心反射體位交換試驗(yàn)豎毛反射皮膚劃痕征白色劃紋征：提示交感神經(jīng)興奮性增高紅色劃紋征：提示副交感神經(jīng)興奮性增高病理性步