神經(jīng)系統(tǒng)查體劉凌全解

1、神 經(jīng) 系 統(tǒng) 查 體,四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉凌,臨 床 場(chǎng) 景,當(dāng)你面對(duì)一位在街上突然暈倒的病人他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？當(dāng)你面對(duì)一位感到下肢麻木無(wú)力的病人他是脊髓疾病還是骨關(guān)節(jié)疾??？當(dāng)你面對(duì)一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人是應(yīng)該去看消化科？神經(jīng)內(nèi)科？,目的,一、學(xué)習(xí)顱神經(jīng)檢查的內(nèi)容和方法，重點(diǎn)掌握面神經(jīng)和舌下神經(jīng)的中樞型損害與周圍型損害的特點(diǎn)。二、掌握感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義。三、了解植物

2、神經(jīng)功能的檢查。四、復(fù)習(xí)一般檢查中的意識(shí)障礙、失語(yǔ)和步態(tài)觀察。,需要的器具,叩診錘檢眼鏡棉簽,128 Hz 音叉筆式電筒大頭針 等等,神經(jīng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系,,,全身查體,,神經(jīng)系統(tǒng)查體,神經(jīng)系統(tǒng)查體的內(nèi)容,意識(shí)及精神狀態(tài) 顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 感覺(jué)系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查自主神經(jīng)系統(tǒng),一. 意識(shí)及精神狀態(tài),意識(shí)記憶,思維,情感,智能言語(yǔ),1. 意識(shí)狀態(tài)檢查,（１）意識(shí)狀態(tài)(consciousness):

3、 人對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知和覺(jué)察能力（２）意識(shí)障礙（disturbance of consciousness）　人對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙（３）定向力　包括時(shí)間，人物，地點(diǎn)定向力,1. 意識(shí)狀態(tài)檢查,（１）嗜睡(somnolence)　對(duì)輕的語(yǔ)言刺激有反應(yīng)　　　　　　可以配合查體（２）昏睡(stupor)　對(duì)重的語(yǔ)言刺激才有反應(yīng)（３）昏迷(coma) 對(duì)語(yǔ)言刺激沒(méi)有反應(yīng)　　　淺昏迷　

4、對(duì)痛刺激有反應(yīng)　　　中度昏迷　　　　深昏迷　對(duì)一切刺激均無(wú)反應(yīng)（４）意識(shí)模糊(confusion) 在意識(shí)清晰度下降的同時(shí)伴有定向力的下降（５）譫妄（delirium）意識(shí)模糊伴錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué),２．記憶,思維,情感,智能,（１）記憶（memory）瞬時(shí)記憶，短時(shí)記憶，長(zhǎng)時(shí)記憶　　　逆行性遺忘　　　順行性遺忘（２）思維（thinking）聯(lián)想障礙，妄想（３）情感（emotion）（４）智能（intelligence ) 檢查

5、包括記憶力，注意力，計(jì)算力，判斷力及普通常識(shí),３．言語(yǔ),（１）失語(yǔ)（aphasia） 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（motor aphasia）電報(bào)性語(yǔ)言　主側(cè)額下回后份感覺(jué)性失語(yǔ)（sensory aphasia）答非所問(wèn)　主側(cè)顳上回后份命名性失語(yǔ)（nominal aphasia）呼名喪失　　　　　　　　　　　　　　主側(cè)顳中，下回后份（２）失寫(xiě)癥（agraphia）主側(cè)額中回后份（３）失讀癥（alexia）主側(cè)頂葉角回（４）失用癥（apra

6、xia）主側(cè)頂葉緣上回（５）構(gòu)音困難（dysphonia）聲嘶，鼻音，吶吃，　　　吟詩(shī)樣語(yǔ)言，言語(yǔ)徐緩,二．顱神經(jīng)（cranial nerve）,I – 嗅神經(jīng) (olfactory nerve),讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別. 禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺(jué)纖維 除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng),II – 視神經(jīng)(optic nerve) 視力 減退，數(shù)指，手動(dòng)，光感，失明

7、 視野　雙眼平視前方所能看到的范圍 眼底檢查,II – 視神經(jīng)－眼底檢查,（１）視乳頭：形態(tài)，大小，色澤，隆起，邊緣等（２）血管：粗細(xì)，彎曲度，動(dòng)靜脈粗細(xì)，動(dòng)靜脈比例（２：３），動(dòng)靜脈交叉（３）視網(wǎng)膜：水腫，出血，滲出物，色素沉著正常眼底：視乳頭為卵圓形，淡紅色，邊緣清楚，有一中央凹陷,III – 動(dòng)眼神經(jīng)(oculomotor nerve )觀察是否有上瞼下垂 是否有復(fù)視眼球各向運(yùn)動(dòng)瞳孔大小,形狀及光反射

8、 (直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射,,IV – 滑車神經(jīng)(trochlear nerve)檢查眼外肌活動(dòng)(向下向外運(yùn)動(dòng) 受限,復(fù)視)VI – 外展神經(jīng)(abducent nerve)檢查眼外肌活動(dòng)(向外運(yùn)動(dòng)受限,復(fù)視),V – 三叉神經(jīng)（trigeminal nerve） 檢查顳肌和咀嚼肌力量 檢查三個(gè)分支區(qū)域的痛覺(jué) 檢查角膜 反射,V – 三叉神經(jīng)（trigeminal nerve）,VII

9、 – 面神經(jīng)(facial nerve)觀察是否存在口角歪斜 讓病人完成下列動(dòng)作:,皺眉、皺額 抵抗阻力閉眼 鼓腮 示齒,面神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別,瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害(如腦卒中)：引起對(duì)側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害（如面神經(jīng)炎）：引起整個(gè)對(duì)側(cè)表情肌麻痹?！　　　￠]眼及皺額動(dòng)作是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)之一,VIII – 位聽(tīng)神經(jīng)

10、（auditory nerve）聽(tīng)力檢查 音叉試驗(yàn)　 Rinne 試驗(yàn)　 Weber 試驗(yàn),IX – 舌咽神經(jīng) (glossopharyngeal nerve)X – 迷走神經(jīng)(vagus nerve)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶??？讓患者作吞咽動(dòng)作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。 咽反射,XI – 副神經(jīng)(spinal accessory)聳肩轉(zhuǎn)頭,XII – 舌下神經(jīng)(hypoglossal n

11、erve) 觀察患者是否有構(gòu)音障礙:吶吃 讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜，萎縮及舌肌顫動(dòng),三. 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,觀察不自主運(yùn)動(dòng) 患者的姿勢(shì)是否有肌肉萎縮 步態(tài),2. 肌張力囑患者放松 伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié) 伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié). 正常被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇?，為正常肌張力?觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。,肌張力增高 類型 病

12、灶定位折刀樣 --- 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣 --- 基 底 節(jié)(錐體外系統(tǒng)),肌 力囑患者抵抗阻力活 動(dòng)肌肉，檢查肌力。 檢查時(shí)需雙側(cè)對(duì)比。 肌力分級(jí)從0~5級(jí)。,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別,4. 共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 快速輪替運(yùn)動(dòng) 指鼻試驗(yàn) 跟膝脛試驗(yàn),昂 伯 氏 征,共濟(jì)失調(diào)類型 定位肢體共濟(jì)失調(diào) 小腦半球及其(指鼻試驗(yàn)、輪

13、替運(yùn)動(dòng)) 聯(lián)系通路軀干共濟(jì)失調(diào) 小腦蚓部及其(昂伯氏征) 聯(lián)系通路,四. 感覺(jué)系統(tǒng)檢查,檢查原則每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法 檢查過(guò)程中始終要求患者閉上眼睛 左右對(duì)比肢體近端和遠(yuǎn)端對(duì)比 檢查感覺(jué)障礙時(shí)，盡量勾勒出感覺(jué)障礙范圍,1. 淺感覺(jué) 痛覺(jué) 溫度覺(jué) 輕觸覺(jué),2. 深感覺(jué)（1）運(yùn)動(dòng)覺(jué) 握住病人大腳趾的

14、兩側(cè)，并上下活動(dòng)，由患者說(shuō)出向上或向下的方向,,（2）位置覺(jué) 將患者自體放于某一位置，囑患者說(shuō)出所放的位置，或用另一肢體模仿。,（3）振動(dòng)覺(jué) 將振動(dòng)的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關(guān)節(jié)處。讓病人判斷是否有振動(dòng)感。,感覺(jué)平面,五. 反射系統(tǒng)檢查,檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。 病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力

15、，有利于順利引出腱反射。 紀(jì)錄時(shí)用0~4個(gè) + 描述反射強(qiáng)度。,,腱反射敲擊手法,1. 深腱反射,,深腱反射的定位,肱二頭肌反射,肱三頭肌反射,橈 反 射,膝 反 射,跟腱反射,跖反射 用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣注意大腳趾的運(yùn)動(dòng)，正常向足底屈曲異常時(shí)大腳趾背屈，伴其他四指的散開(kāi)（ 巴彬斯基征 Babinski sign),深 腱 反 射,霍夫曼征 (Hoffmann‘s sign) 握住病人的中指，向下彈擊中指指

16、甲，如果出現(xiàn)其余四指的屈曲，大拇指的內(nèi)收，即為陽(yáng)性。,巴彬斯基征 提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，錐體束損害 霍夫曼征 提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，累及上肢,,,2. 淺反射腹壁反射：用棉簽輕劃一側(cè)腹壁，引起同側(cè)腹肌收縮。 提睪反射：用棉簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)緣，引起同側(cè)睪丸上提。,3. 病 理 反 射,Babinski,Oppenheim,Gordon,4. 腦膜刺激征,頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig SignBrudzinski Sign,六