病歷書寫范文大全_part2

1、病歷書寫規(guī)范第51頁共335頁體格檢查體溫36.8℃脈搏76min呼吸18min血壓1610.7kPa(12080mmHg)發(fā)育正常營養(yǎng)中等神志清楚體檢合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無血管蛛及肝掌。淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，鞏膜不黃，耳、鼻正常，唇無發(fā)紺，義齒，扁桃體不腫大。頸軟，無頸靜脈怒張及動脈異常搏動，氣管居中。甲狀腺不腫大，胸廓呈桶狀，兩側(cè)對稱，肋間隙增寬，胸式呼吸稍弱，叩診反響增強，肺下界下移，呼吸移動度2cm，呼吸音雙側(cè)

2、同等減低，無摩擦音及干、濕羅音。未見心尖搏動。叩診心界略小，心音正常，A2＞P2，心率76min，律齊。各瓣音區(qū)無雜音，無心包摩擦音，腹部平坦，柔軟，腹壁無靜脈曲線，胃腸蠕動波，中上腹部有輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝在右肋緣下1.5cm劍突下3cm邊緣鈍質(zhì)中表面光滑無壓痛。脾在右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。肝濁音上界在右鎖骨中線第6肋間，上下全長18cm，無移動性濁音。腸鳴音不亢進，胃區(qū)無振水聲，未聞及血管雜音。外生殖器正常，肛門無外痔及

3、瘺管。脊柱、四肢無畸形，活動良好，無周圍血管征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理反射正常，病理反射未引出。檢驗紅細胞計數(shù)4.21012L（420萬μl），血紅蛋白120gL，白細胞計數(shù)7.6109L（7600萬μl），中性66%，淋巴34%。尿常規(guī)陰性。糞常規(guī)棕色，軟，隱血試驗，鏡檢陰性。B型超聲檢查肝上界6肋間，右葉斜徑13cm，鎖骨中線肋緣下厚2cm，長1.2cm，左葉厚7cm，長8cm，劍突下厚4cm，長3cm，肝內(nèi)光點增粗、增強，回聲分布尚均

4、勻，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，膽囊52cm透聲好，無異常反射，囊壁正常，膽總管內(nèi)徑0.5cm。最后診斷（1990430）初步診斷1十二指腸球部潰瘍并發(fā)不完全幽門梗阻1十二指腸球部潰瘍，活動期2慢性淺表性胃炎2慢性淺表性胃炎3肝硬化隱原性，代償期3隱原性肝硬化？4慢性支氣管炎4慢性支氣管炎5慢性阻塞性肺氣腫5慢性阻塞性肺氣腫6義齒6義齒入院病歷姓名李法金工作單位上海縫紉機廠退休電工性別男住址本市平望路20號

5、年齡60歲入院日期1990426婚姻已病史采取日期1990426籍貫上海病史記錄日期1990426民族漢病情陳述者本人主訴反復上腹痛20年，加重2月。病歷書寫規(guī)范第53頁共335頁一般情況體溫36.8℃，脈搏76min，呼吸18min，血壓1610.7kPa(12080mmHg)，身高170cm，體重56kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，對答切題，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無水腫，紫癜，未見黃疸，血管蛛及肝掌。淋巴結(jié)

6、鎖骨上、腋下及腹股溝淋巴結(jié)均未觸及。頭部頭顱：大小正常，無畸形，毛發(fā)分布均勻，無癤、癬及疤痕。眼部：眼瞼無水腫，結(jié)膜不充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔同圓等大，對光反應正常，眼球運動正常，視力粗測正常。耳部：兩耳廓正常，外耳道無膿性分泌物，乳突區(qū)無壓痛，兩耳聽力粗測正常。口腔：口無臭味，唇不發(fā)紺，為義齒，牙齦不腫脹，無溢膿及色素沉著，口腔粘膜無潰瘍、出血點，舌質(zhì)淡，苔薄白，扁桃體不腫大，咽無充血，懸雍垂居中。頸部：兩側(cè)對稱，頸軟，無

7、頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，甲狀腺不腫大，無血管雜音，氣管居中。胸部胸廓呈桶狀，兩側(cè)對稱。肋間隙增寬，肋弓角約90o。兩側(cè)乳頭對稱，乳房未異常。肺臟視診：胸式呼吸稍弱，節(jié)律正常，兩側(cè)對稱。觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。叩診：反響增強；肺下界在鎖骨中線第7肋間，腋中線第9肋間，肩胛下角線第11肋間；呼吸移動度2cm。聽診：呼吸音及語音傳導減低，雙側(cè)對稱，無摩擦音及干、濕羅音。心臟視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無局限隆起。觸診：心尖搏動未觸