港口區(qū)低保特困對象住院醫(yī)療救助申請審批表

1、港口區(qū)低保特困港口區(qū)低保特困對象住院醫(yī)象住院醫(yī)療救助申救助申請審請審批表批表申請人姓名人姓名身份身份證號碼殘疾人殘疾人是□否□殘疾等殘疾等級級提出申提出申請時請時身份狀況身份狀況城市低保城市低保對象□農(nóng)村低保村低保對象□城市特困人城市特困人員□農(nóng)村特困人村特困人員□貧困戶□醫(yī)療保險類險類型醫(yī)療保險類險類型職工醫(yī)保工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保居民醫(yī)保□職工醫(yī)保工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保居民醫(yī)保□新農(nóng)合□醫(yī)保醫(yī)保證號碼醫(yī)保醫(yī)保證號碼城鄉(xiāng)居民大居民大病保病保險對險

2、對象是□否□醫(yī)療保險是否已是否已報銷報銷已報□未報□大病保大病保險是否已是否已報銷報銷已報□未報□自我救助情況自我救助情況是否是否辦有個人商有個人商業(yè)醫(yī)療保險有□無□是否是否獲得社會定向醫(yī)得社會定向醫(yī)療捐助捐助有□無□領(lǐng)取低保金（五保取低保金（五保供養(yǎng)金）開供養(yǎng)金）開戶銀戶銀行名稱名稱開戶賬戶賬號開戶人姓名姓名申請承諾：本申：本申請人（人（監(jiān)護監(jiān)護人或代理人）了解自治區(qū)住院醫(yī)人或代理人）了解自治區(qū)住院醫(yī)療救助政策，所提交的相關(guān)材料真救助

3、政策，所提交的相關(guān)材料真實有效，如存在效，如存在騙取醫(yī)取醫(yī)療救助行救助行為，本申，本申請人（人（監(jiān)護監(jiān)護人或代理人）愿意承擔(dān)相人或代理人）愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)應(yīng)責(zé)任，并由民政部任，并由民政部門按所按所獲取醫(yī)療救助救助資金的金的3倍予以倍予以處罰處罰。申請人簽名：名：監(jiān)護監(jiān)護人或代理人人或代理人簽名：名：聯(lián)系電話電話：聯(lián)系電話電話：年月日年月日鎮(zhèn)政府政府（街道（街道辦事處）意見經(jīng)審查經(jīng)審查，申，申請人本年度已累人本年度已累計享受住院醫(yī)享受住院醫(yī)

4、療救助救助次，已累次，已累計享受救助金享受救助金元。申元。申請人（符合或不符合）桂民（符合或不符合）桂民發(fā)[2013]51號和桂民號和桂民發(fā)[2013]67號文件號文件規(guī)定的住院醫(yī)定的住院醫(yī)療救助救助資格條件，屬于格條件，屬于（城市低保（城市低保對象、象、農(nóng)村低保村低保對象、城市特困人象、城市特困人員、農(nóng)村特困人村特困人員），），擬（同意或不同意）按照《廣西壯族自治區(qū)城（同意或不同意）按照《廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)群眾住院醫(yī)療救

5、助救助暫行辦法》第四條有關(guān)法》第四條有關(guān)規(guī)定給予其住院醫(yī)予其住院醫(yī)療救助金救助金元（元（萬仟佰拾元）。元）。經(jīng)辦經(jīng)辦人：人：審核人：核人：（蓋章）（蓋章）年月日經(jīng)審經(jīng)審核，核，擬（同意或不同意）同意或不同意）給予申予申請人住院醫(yī)人住院醫(yī)療救助金救助金元（萬仟佰拾元）。元）。經(jīng)辦經(jīng)辦人：人：審核人：核人：年月日區(qū)民政局區(qū)民政局意見經(jīng)審經(jīng)審定，同意定，同意給予申予申請人住院醫(yī)人住院醫(yī)療救助金救助金元（元（萬仟佰拾元）。元）。負責(zé)負責(zé)人：人：

6、（蓋章）（蓋章）年月日區(qū)政府區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)意見經(jīng)審經(jīng)審定，同意定，同意給予申予申請人住院醫(yī)人住院醫(yī)療救助金救助金元（元（萬仟佰拾元）。元）。區(qū)政府分管區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)：年月日說明：本表一式兩份，明：本表一式兩份，鎮(zhèn)（街道）民政（街道）民政辦存檔一份，區(qū)民政局存檔一份。存檔一份，區(qū)民政局存檔一份。港口區(qū)低保特困港口區(qū)低保特困對象住院醫(yī)象住院醫(yī)療救助申救助申請審請審批表批表申請人姓名人姓名身份身份證號碼殘疾人殘疾人是□否□殘疾等殘疾等級級

7、提出申提出申請時請時身份狀況身份狀況城市低保城市低保對象□農(nóng)村低保村低保對象□城市特困人城市特困人員□農(nóng)村特困人村特困人員□貧困戶□醫(yī)療保險類險類型醫(yī)療保險類險類型職工醫(yī)保工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保居民醫(yī)保□職工醫(yī)保工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保居民醫(yī)保□新農(nóng)合□醫(yī)保醫(yī)保證號碼醫(yī)保醫(yī)保證號碼城鄉(xiāng)居民大居民大病保病保險對險對象是□否□醫(yī)療保險是否已是否已報銷報銷已報□未報□大病保大病保險是否已是否已報銷報銷已報□未報□自我救助情況自我救助情況是否是否辦有個人商有

8、個人商業(yè)醫(yī)療保險有□無□是否是否獲得社會定向醫(yī)得社會定向醫(yī)療捐助捐助有□無□領(lǐng)取低保金（五保取低保金（五保供養(yǎng)金）開供養(yǎng)金）開戶銀戶銀行名稱名稱開戶賬戶賬號開戶人姓名姓名申請承諾：本申：本申請人（人（監(jiān)護監(jiān)護人或代理人）了解自治區(qū)住院醫(yī)人或代理人）了解自治區(qū)住院醫(yī)療救助政策，所提交的相關(guān)材料真救助政策，所提交的相關(guān)材料真實有效，如存在效，如存在騙取醫(yī)取醫(yī)療救助行救助行為，本申，本申請人（人（監(jiān)護監(jiān)護人或代理人）愿意承擔(dān)相人或代理人）愿意

9、承擔(dān)相應(yīng)責(zé)應(yīng)責(zé)任，并由民政部任，并由民政部門按所按所獲取醫(yī)療救助救助資金的金的3倍予以倍予以處罰處罰。申請人簽名：名：監(jiān)護監(jiān)護人或代理人人或代理人簽名：名：聯(lián)系電話電話：聯(lián)系電話電話：年月日年月日鎮(zhèn)政府政府（街道（街道辦事處）意見經(jīng)審查經(jīng)審查，申，申請人本年度已累人本年度已累計享受住院醫(yī)享受住院醫(yī)療救助救助次，已累次，已累計享受救助金享受救助金元。申元。申請人（符合或不符合）桂民（符合或不符合）桂民發(fā)[2013]51號和桂民號和桂民發(fā)[

10、2013]67號文件號文件規(guī)定的住院醫(yī)定的住院醫(yī)療救助救助資格條件，屬于格條件，屬于（城市低保（城市低保對象、象、農(nóng)村低保村低保對象、城市特困人象、城市特困人員、農(nóng)村特困人村特困人員），），擬（同意或不同意）按照《廣西壯族自治區(qū)城（同意或不同意）按照《廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)群眾住院醫(yī)療救助救助暫行辦法》第四條有關(guān)法》第四條有關(guān)規(guī)定給予其住院醫(yī)予其住院醫(yī)療救助金救助金元（元（萬仟佰拾元）。元）。經(jīng)辦經(jīng)辦人：人：審核人：核人：（蓋

11、章）（蓋章）年月日經(jīng)審經(jīng)審核，核，擬（同意或不同意）同意或不同意）給予申予申請人住院醫(yī)人住院醫(yī)療救助金救助金元（萬仟佰拾元）。元）。經(jīng)辦經(jīng)辦人：人：審核人：核人：年月日區(qū)民政局區(qū)民政局意見經(jīng)審經(jīng)審定，同意定，同意給予申予申請人住院醫(yī)人住院醫(yī)療救助金救助金元（元（萬仟佰拾元）。元）。負責(zé)負責(zé)人：人：（蓋章）（蓋章）年月日區(qū)政府區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)意見經(jīng)審經(jīng)審定，同意定，同意給予申予申請人住院醫(yī)人住院醫(yī)療救助金救助金元（元（萬仟佰拾元）。元）。區(qū)