愛心醫(yī)療救助低保邊緣戶審批表

1、1愛心醫(yī)療救助低保邊緣戶審批表愛心醫(yī)療救助低保邊緣戶審批表縣（市、區(qū)）資金單位：元備注：1、低保邊緣戶標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)低保標(biāo)準(zhǔn)的120%。2、此表一式兩份：一份存縣（市、區(qū)）民政局備案，一份由申請(qǐng)人持有。3、患者持此表等有關(guān)證件材料到省愛心基金會(huì)申請(qǐng)醫(yī)療救助（贛州、吉安市患者分別到贛州市人民醫(yī)院和吉安市中心人民醫(yī)院申請(qǐng)）。戶主姓名患者姓名性別年齡與戶主關(guān)系患者所患病種家庭住址家庭人口聯(lián)系電話姓名與戶主關(guān)系性別年齡身份證號(hào)工作單位家庭成員情

2、況種養(yǎng)業(yè)收入工資收入務(wù)工收入贍（撫）扶養(yǎng)費(fèi)離退休金其它收入家庭月總收入家庭月總支出家庭經(jīng)濟(jì)收入情況當(dāng)?shù)氐捅?biāo)準(zhǔn)家庭月人均收入月人均收入占低保標(biāo)準(zhǔn)比例村居委會(huì)審查意見負(fù)責(zé)人：年月日（單位蓋章）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審查意見負(fù)責(zé)人：年月日（單位蓋章）縣（市、區(qū)）民政局審批意見負(fù)責(zé)人：年月日（單位蓋章）1愛心醫(yī)療救助低保邊緣戶審批表愛心醫(yī)療救助低保邊緣戶審批表縣（市、區(qū)）資金單位：元備注：1、低保邊緣戶標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)低保標(biāo)準(zhǔn)的120%。2、此表一式兩份

3、：一份存縣（市、區(qū)）民政局備案，一份由申請(qǐng)人持有。3、患者持此表等有關(guān)證件材料到省愛心基金會(huì)申請(qǐng)醫(yī)療救助（贛州、吉安市患者分別到贛州市人民醫(yī)院和吉安市中心人民醫(yī)院申請(qǐng)）。戶主姓名患者姓名性別年齡與戶主關(guān)系患者所患病種家庭住址家庭人口聯(lián)系電話姓名與戶主關(guān)系性別年齡身份證號(hào)工作單位家庭成員情況種養(yǎng)業(yè)收入工資收入務(wù)工收入贍（撫）扶養(yǎng)費(fèi)離退休金其它收入家庭月總收入家庭月總支出家庭經(jīng)濟(jì)收入情況當(dāng)?shù)氐捅?biāo)準(zhǔn)家庭月人均收入月人均收入占低保標(biāo)準(zhǔn)比例村居