放化療病人護理新視角及職業(yè)防護

1、,腫瘤放化療護理新視角及職業(yè)防護,恒州醫(yī)院內(nèi)二科薛亞敏,主要內(nèi)容,,放療不良反應及護理,,,6,職業(yè)防護,概述,惡性腫瘤是危害人類健康的重要疾病之一，與心腦血管疾病構(gòu)成對人類的最大威脅世界每年新發(fā)病例1000萬，死于癌癥600－700萬我國每年新發(fā)病例160萬，死于癌癥130萬,目前的腫瘤治療方法,,,,,,手術(shù),放射治療,化療,其他治療,,,,,,,,,,腫瘤化療的形式,根治性化療 用于化療可能治愈的腫瘤，如：惡

2、 性淋巴瘤、睪丸癌等輔助化療 部分腫瘤在采取有效的局部治療后 （手術(shù)或放療）使用的化療新輔助化療 用于局限性腫瘤，先化療使局部腫 瘤縮小，減少損傷姑息性化療 晚期的，失去手術(shù)機會的病人，減 輕病人痛苦，延長生命研究性化療 符合藥物臨床試驗的病人,什么是

3、化療？,化療:是用化學藥物來治療癌癥，以達到控制病情，解除癥狀的目的，化療可單獨使用或和其他治療聯(lián)合使用。,為什么要化療？,手術(shù)不能清除進入血液的癌細胞，并且對遠處轉(zhuǎn)移的腫瘤無效，放療只作用于放療區(qū)域，對轉(zhuǎn)移的腫瘤也沒有療效，而化療藥物可經(jīng)血液循環(huán)到達全身殺死手術(shù)和放療無法接觸到的癌細胞。因此適用于各期腫瘤患者。,化療適應癥,（1） 造血系統(tǒng)惡性腫瘤，對化療敏感，通過化療可完全控制甚至根治，如白血病，多發(fā)行骨髓瘤，惡性淋巴癌等。（2

4、） 化療效果較好的某些實體瘤，絨毛膜上皮癌，惡性葡萄胎，生殖細胞腫瘤，卵巢癌等。（3） 實體瘤的手術(shù)切除和局部放療后的輔助化療或的手術(shù)前的輔助化療。,化療適應癥,（4）腫 瘤已有廣泛或遠處轉(zhuǎn)移，不適應手術(shù)切除和放療者；實體瘤手術(shù)切除或放療后復發(fā)、播散著，可姑息化療。（5） 采用特殊給藥途徑做局部化療病人。 （6）癌癥引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內(nèi)壓增高病人，可先做化療急癥處理，以減輕癥狀，再進一步采用其他治療。,

5、全身營養(yǎng)狀態(tài)差，有惡液質(zhì)或生存時間估計少于2個月的患者 外周血白細胞低于4×109/L，血小板低于80×109/L，或既往的多療程化療或放射治療使白細胞或血小板數(shù)低下者 有骨髓轉(zhuǎn)移或既往曾廣泛對骨髓照射而進行的放射治療者 嚴重肝腎功能障礙者,化療的禁忌癥,抗腫瘤藥物的分類,,,傳統(tǒng)分類法,,,,抗腫瘤藥物的分類,藥物作用機制分類,,,藥物對細胞增殖周期作用特點分類,傳統(tǒng)分類法,傳統(tǒng)分類法,烷化劑: 為細

6、胞周期非特異性藥物，作用強，主要毒副作用是骨髓抑制、遲發(fā)型毒副作用 環(huán)磷酰胺、氮芥、異環(huán)磷酰胺抗代謝藥物:為細胞周期特異性藥物，時間依賴性毒性，主要為粘膜炎 甲氨碟呤 、5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷抗生素類 阿霉素、柔紅霉素、吡柔比星、 絲裂霉素、博來霉素 其中蒽環(huán)類具有心臟毒性，BLM可致肺纖維化和骨髓抑制,傳統(tǒng)分類法,植物堿類：可抑制RNA合成，與細胞微管蛋白結(jié)合，阻止微小管的蛋白裝配，干

7、擾增殖細胞的紡錘體的生成，從而抑制有絲分裂，導致細胞死亡. 長春花堿、長春新堿、 三尖杉酯堿、喜樹堿、羥基喜樹堿、依立替康、拓撲替康、 紫杉醇、多西他賽、依托泊苷、替尼泊苷等,傳統(tǒng)分類法,激素類：通過改變機體內(nèi)分泌環(huán)境導致某些腫瘤 消退 雌激素 --- 已烯雌酚、炔雌醇 孕酮類 --- 乙酸羥甲孕酮、甲地孕酮 雄激素類/抗雄激素類 --- 丙酸睪酮、甲睪酮 促性腺

8、激素釋放素同類物 腎上腺皮質(zhì)激素---潑尼松、地塞米松 其它: 鉑類化合物 --- 順鉑、卡鉑及草酸鉑,藥物對細胞增殖周期作用特點分類,細胞周期非特異性藥物 細胞周期特異性藥物,細胞周期非特異性藥物,能殺死各時相的細胞 烷化劑、抗癌抗生素和激素類 也可能對細胞周期中的某一時相有更為突出的影響 作用特點快而強，多采用間歇大劑量給藥,細胞周期特異性藥物,殺傷處于增殖期的細胞，G0期細胞對其不

9、敏感 在增殖期細胞中，S期和M期細胞對其更為敏感 包括抗代謝藥（S期）和植物堿類藥（M期） 作用特點是作用弱且緩慢 小劑量持續(xù)給藥,直接破壞DNA的藥物 如烷化劑、博來霉素等影響核酸合成的藥物干擾轉(zhuǎn)錄過程阻止RNA模板作用的藥物 如多柔比星影響蛋白質(zhì)的合成的藥物 長春堿類、鬼臼霉素影響激素平衡發(fā)揮抗癌作用的藥物 激素類藥物,作用機制分類法,化療前護士需要確認的事項,,化療前病人家屬的準備,化療前健康

10、宣教:簽署化療同意書告知化療方案給藥方法要讓病人知道什么是化療：化療有什么樣的給藥方式對病人血管狀況評估了解化療療程及療效評估,給藥方法,靜脈給藥 1.靜脈推注 2.中心靜脈置管給藥3.靜脈沖入法 4.靜脈滴注法 5.電子化療泵持續(xù)靜脈給藥法肌內(nèi)注射給藥口服給藥腔內(nèi)化療鞘內(nèi)化療給藥動脈內(nèi)化療給藥,,化學治療靜脈的評估與選擇,靜脈的特點向心匯集，其屬支越合越粗起源于毛細

11、血管，血流緩慢，壓力較低體循環(huán)的靜脈分為淺深兩類吻合支較動脈豐富靜脈瓣有防止血液逆流或改變血流方向作用,下肢靜脈的靜脈瓣最多小隱靜脈有7-8個靜脈瓣大隱靜脈有9-10對靜脈瓣,可以選擇的穿刺部位,1.首選手臂的大靜脈：腕和肘之間的靜脈（易固定、粗、直）該處靜脈表淺，有足夠的軟組織，以防止損傷神經(jīng)和肌腱。2.深靜脈(PICC,鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、輸液港等)。3.有上腔靜脈壓迫癥選擇下肢靜脈。4.手背靜脈,不可選擇的

12、穿刺部位,手術(shù)區(qū)域側(cè)肢體,如乳房切除術(shù)、截肢等。二十四小時內(nèi)有穿刺史的靜脈及穿刺點以下的靜脈。 腫瘤(新生物)侵犯的部位；肘窩或其它有潛在的肌腱或神經(jīng)損傷可能的部位；炎癥、硬化、疤痕部位。有上腔靜脈壓迫癥不選擇上肢靜脈。,藥物外滲后的處理原則,（1）立即停止輸入，盡量回抽。（2）更換輸液器，輸入生理鹽水。（3）抬高患肢；24h內(nèi)局部間斷冷敷或冰敷6—12小時。（4）外敷清熱解毒藥膏，例如：美寶軟膏、喜療妥軟膏和如意金黃

13、散軟膏。,藥物外滲后的處理原則,（5）局部封閉常用藥：生理鹽水2毫升+利多卡因2ml+地賽米松1ml。 （6）有局部皮膚潰破時不要涂抹任何膏劑，應采取無菌換藥的方法處理，清理創(chuàng)面后也可用高滲生理鹽水紗布濕敷，上面覆蓋透氣的潰瘍帖。 （7）如果有嚴重的局部組織損傷或壞 死，可請外科會診，做清創(chuàng)處理。,藥物外滲的后果,,化療毒副作用及護理,抗癌藥物的不良反應分類,分級

14、 內(nèi)容,(+) 輕度反應,不需要治療 (++) 中度反應,需要治療 (+++) 嚴重反應,威脅生命,但可恢復 (++++)

15、 嚴重反應,直接致死或促進死亡,,,WHO分級: 0~IV級,毒性反應分級,惡心,嘔吐: 是化療最常見的不良反應之一,嘔吐是患者最恐懼的不良反應,其次是惡心. 遵醫(yī)囑給予抗嘔吐藥 胃復安、格拉司瓊、多潘立酮、激素、鎮(zhèn)靜藥 用法: 化療前10~20 min 遲發(fā)性嘔吐: 5-羥色胺受體拮抗劑+激素加強心理護理,第一次化療時即給予止吐治療,消化道毒性,惡心嘔吐的防

16、治與護理,預防性給藥心理和行為治療環(huán)境要求在飲食方面做到五忌四要 忌:甜、膩、辣、炸、烤 要：少食多餐、固體食物、餐后1小時限制飲水量、多吃薄荷類食物及冷食選擇合適的化療時間嘔吐時的護理藥物治療,腹瀉 常見: 5-Fu、MTX（甲氨蝶呤）、Ara-C、ADM、Vp-16、等 治療 >5次或血性腹瀉時 遵醫(yī)囑 停止化療 應用止瀉劑: 易蒙停等 抗感染 補足營養(yǎng),維持水,

17、電解質(zhì)平衡,消化道毒性,腹瀉的護理,嚴重腹瀉時暫停治療，指導病人休息，腹部保暖，注意觀察大便的性質(zhì)，如有異常及時送檢如出現(xiàn)腹瀉：應吃少渣、低纖維飲食，請醫(yī)生開止瀉劑，腹瀉嚴重時則需靜脈補液以補充水分。 密切觀察腹瀉情況，及時糾正電解質(zhì)紊亂，疑有感染者，行大便常規(guī)及培養(yǎng)檢查，控制感染。講解疾病相關(guān)知識，減輕病人的焦慮，保持會陰部清潔密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)腸出血和腸穿孔的表現(xiàn),,常用抗癌藥所致WBC減少及恢復狀況,,藥物

18、 WBC達最低值時間(天) 恢復至正常時間(天),5-FU 7~14 7~10 紫杉醇 10~14 7~10DD

19、P 10~14 10~14VP-16 10~14 10~14 ADM 10~14

20、 7~10MMC 21~28 7~14,,造血系統(tǒng)毒性---WBC下降,治療 重組人粒細胞刺激因子—升白針 注射用重組 人白介素--11,造血系統(tǒng)毒性---WBC下降,貧血: 輸血及肌注促紅細胞生成素 血小板（PLT

21、）下降: 導致WBC下降的藥大多同時引起PLT下降,一般下降程度較WBC下降輕，很少成為劑量限制性毒性. PLT減少為劑量限制性毒性的藥物: 卡鉑,健擇等. MMC反復應用時?？蓪е侣訮LT減少癥. 預防策略: 輸注PLT及應用造血生長因子,造血系統(tǒng)毒性,造血系統(tǒng)毒性護理要點,原因：化療藥物會破壞人骨髓內(nèi)的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，抑制骨髓的造血機能。如出現(xiàn)癥狀，應多攝取高蛋白質(zhì)及高熱量食物。避免

22、碰撞及穿緊身衣褲。使用軟毛小牙刷，減少對牙齦的刺激，以防口腔粘膜出血。作化療前，先做血液檢驗，若低于正常值，可能需降低藥量或待血液檢查正常后才做治療。,具心臟毒性的抗癌藥物很多，尤以蒽環(huán)類抗癌抗生素為常見 如： 阿霉素 、表阿霉素 病人表現(xiàn)一過性心慌，心率增快。 非蒽環(huán)類抗癌的心臟毒性發(fā)生率低,后果輕 包括: CTX, MMC, 氟尿嘧啶,紫杉醇,心臟毒性,脫發(fā),因為化學藥物較易破壞

23、分裂較快之細胞所致，主要如：皮膚，毛發(fā)等。脫發(fā)會在化療停用后消失，頭發(fā)會再繼續(xù)長出。在化學治療其間，可先剪短頭發(fā)，避免過度洗頭及吹整或梳頭，頭發(fā)濕的時候不要過渡拉扯并使用潤發(fā)素潤發(fā)，必要時可戴假發(fā)改善外觀。在進行化學治療時，可睡冰枕，使頭部血管收縮，減少掉發(fā)機率。,口腔粘膜潰瘍,由于長期服用抗癌藥物，口腔的細菌受抑制而促使真菌生長，口腔內(nèi)出現(xiàn)點狀白斑，如不及時治療會出現(xiàn)潰破。俗稱"鵝口瘡"。對于此類患者平時要

24、注意口腔衛(wèi)生，應在餐后及睡前刷牙、漱口。如已出現(xiàn)口腔粘膜潰瘍：可用棉球 或紗布清潔口腔直到癥狀減輕，在 此期間避免戴假牙。,相關(guān)藥物: DDP、MTX、 MMC、CTX（環(huán)磷酰胺）、及VCR DDP腎毒性的預防 DDP: ≥50mg 應水化. DDP應用后24小時尿量應大于3000毫升,腎臟毒性,腎臟毒性護理要點,主要因為大部分藥物經(jīng)由腎臟代謝，所以腎功能在化療時會受影響在化療過程中及化

25、療后應持續(xù)大量靜脈補液，促進尿液排除，以減少腎臟毒性，當出現(xiàn)尿液減少時，須立即告訴醫(yī)生，應用利尿劑，協(xié)助將尿排出。,常見藥物: 異環(huán)磷酰胺, 卡鉑, DDP,草酸鉑, MTX, 紫杉醇,VCR, 氟尿嘧啶等. 草酸鉑主要引起外周感覺神經(jīng)病變 --- 肢端感覺減退/感覺異常,伴或不伴有痙攣,常為寒冷所觸發(fā),發(fā)生率達85%~95%.停藥后緩解.告知患者在應用奧沙利鉑期間禁止飲用冷水,禁止接觸冰冷物品。 以免誘發(fā)、加重毒性癥狀。指

26、導病人用熱水洗漱加強保暖，防止受涼。,神經(jīng)系統(tǒng)毒性,放療的不良反應及護理,全身反應 頭暈、乏力、失眠、納差(食欲減退)、畏食、惡心嘔吐、腹脹、口淡乏味、骨髓抑制等 局部反應 皮膚反應、涎腺反應、放射性喉炎、放射性肺損傷、放射性食管炎、放射性腸炎、放射性脊髓炎、放射性膀胱炎、腦組織的放射反應、心臟的放射反應,放療外照射病人的護理,1.忌飲濃茶，煙酒，忌食過熱過冷、油煎及過硬食物。有消化道反應者予無渣半流質(zhì)飲食，消化道反應嚴重

27、者，可靜脈補充營養(yǎng)。2.放療前不宜過飽或空腹，放療前后注意休息。3.體溫38℃以上者，報告醫(yī)師暫停放療，注意觀察血象的變化。4.照射野皮膚的護理。5.頭頸部腫瘤，應注意口腔黏膜反應及喉頭水腫引起的呼吸困難。6.腹、盆腔放療病人，注意放療性直腸炎及放射性膀胱炎的癥狀。7.注意觀察病人有無四肢乏力，疼痛，麻木等放射性脊髓炎的早期征象。,職業(yè)防護,放療的職業(yè)防護,1.參與放射治療工作的放射治療醫(yī)師，物理師，技師，護士都需經(jīng)過放射衛(wèi)

28、生防護和相應專業(yè)知識的培訓，經(jīng)考核合格方可上崗。2.建立合理的操作規(guī)程，安裝可靠的安全裝置。3.工作人員應熟練掌握操作技術(shù)，在工作期間必須佩戴個人劑量計。4.輻射期間必須有兩名工作人員同時在崗，且通過監(jiān)視器密切觀察病人的治療情況，發(fā)生意外情況應及時處理5.放療的治療室一般情況下不允許有外人逗留6.被放射源污染的物品、器械、敷料及排泄物等，必須去除放射性污染后才可常規(guī)處理，處理時戴雙層手套。,職業(yè)接觸抗腫瘤藥物的防護原則,增強人

29、們的防護意識加強專業(yè)人員職業(yè)安全教育和防護技巧配制化療藥物的環(huán)境準備化療藥物配制的防護器材專業(yè)人員的管理化療藥物的運送化療藥物溢出處理的防護原則化療廢棄物的處理人體排泄物的安全處理靜脈滴注藥液時應采用密閉式靜脈輸液法化療藥物的配制操作規(guī)程,化療廢棄物處理,配液過程中抽藥后的空安剖與藥液應放置在帶蓋密封的專用容器中，以防殘留的藥液汽化污染室內(nèi)環(huán)境化療所用的各種廢棄物不可堆積，應及時清理注射器，輸液器及針頭等廢棄物處

30、理要放在防滲漏防刺破的專用容器內(nèi)，并帶有特殊的警示標識所有的化療廢棄物必須集中后統(tǒng)一放在細胞毒專用垃圾袋中并封閉高溫焚燒處理,人體排泄物的安全處理,在處理48小時之內(nèi)病人的排泄物時，護理人員必須戴手套、口罩、穿防護衣。傾倒排泄物后蓋上馬桶蓋，并連沖水2次，若需保存尿液則將其置于有蓋的容器中如果手套污染后應立即丟棄工作服被污染立即脫去，按藥物外濺后處理為了減少化療藥物對環(huán)境污染，醫(yī)院內(nèi)必須有污水處理裝置,1. 配前洗手穿防護衣，

31、戴口罩帽子，聚氯乙烯手套， 外加乳膠手套，有破損立即更換。 2. 操作臺應覆以一次性防滲透防護墊，減少污染，一旦破損污染或操作完畢，立即更換。 3. 安瓿打開應用紗布包好，注溶酶應沿瓶壁緩慢注入， 以防粉末逸出。 4. 使用一次性注射器，抽藥不超過容器3/4。,配藥時的防護,5. 配藥的一切用物放于污物袋中密封，著標記，臺面及操作柜內(nèi)部用75%酒精擦試。6. 操作完畢脫手套后用洗手液、流水徹底清洗。,配藥時的防護,化療藥物配制

32、注意事項,1.化療藥物的配置工作應在專用的配藥室，設有專用配藥的生物安全柜。2.接觸化療藥物的護士操作前要穿一次性防護衣、戴口罩、護目鏡、帽子及手套，以減少呼吸道吸入及皮膚接觸化療藥物。3.打開安瓿時：應墊無菌紗布以免劃破手套，打開冷凍粉劑安瓿時，有濺出的危險，應用無菌紗布包裹，并將溶媒沿安瓿壁緩緩注入瓶底，防止粉末溢出，待粉末浸透后再攪動。,4.加藥時：將化療藥加入瓶裝液體后應抽盡瓶內(nèi)空氣，避免瓶內(nèi)壓力過高導致?lián)Q液體時藥液外溢。