北京殘疾人服務(wù)一卡通業(yè)務(wù)申請(qǐng)表

1、北京市殘疾人服務(wù)一卡通業(yè)務(wù)申請(qǐng)表北京市殘疾人服務(wù)一卡通業(yè)務(wù)申請(qǐng)表申請(qǐng)業(yè)務(wù)類(lèi)型申請(qǐng)業(yè)務(wù)類(lèi)型業(yè)務(wù)類(lèi)型□卡新辦□卡殘損換新□卡補(bǔ)辦□基本資料更新□卡注銷(xiāo)申請(qǐng)人基本信息申請(qǐng)人基本信息姓名性別□男□女出生日期殘疾證號(hào)民族文化程度□博士研究生□碩士研究生□大學(xué)本科□大專(zhuān)□中專(zhuān)□技?！醺咧小醭踔小跣W(xué)□識(shí)字但未上過(guò)學(xué)□不識(shí)字戶(hù)口性質(zhì)□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)婚姻狀況□未婚□已婚□離異□喪偶戶(hù)籍地地址區(qū)縣街（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)村局部地名路樓牌號(hào)住戶(hù)號(hào)居住地地址區(qū)縣街（鄉(xiāng)鎮(zhèn)

2、）社區(qū)村局部地名路樓牌號(hào)住戶(hù)號(hào)戶(hù)籍地郵政編碼居住地郵政編碼固定電話(huà)移動(dòng)電話(huà)電子郵箱監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人代辦人基本信息代辦人基本信息固定電話(huà)□代辦人□監(jiān)護(hù)人（簽字手印）性別□男□女聯(lián)系方式移動(dòng)電話(huà)身份證號(hào)與本人關(guān)系申請(qǐng)人聲明及簽名申請(qǐng)人聲明及簽名本人同意以下聲明：1.以上填寫(xiě)內(nèi)容完全屬實(shí)；2.本人已充分了解《北京市殘疾人服務(wù)一卡通辦理和使用說(shuō)明》，愿意遵守其全部?jī)?nèi)容。申請(qǐng)人簽名：年月日代辦人簽名：年月日接受救助信息接受救助信息救助類(lèi)型○本人接受救

3、助○子女接受救助上學(xué)救助折合金額_______元救助提供者○政府○社會(huì)○個(gè)人○其他_________救助類(lèi)型○廉租房（實(shí)物配租）○廉租房（租金補(bǔ)貼）○危舊房翻建○為無(wú)房戶(hù)建房○其他_______住房救助折合金額_______元救助提供者○政府○社會(huì)○個(gè)人○其他_________救助類(lèi)型○城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療救助○農(nóng)村居民基本醫(yī)療救助○其他_________醫(yī)療救助折合金額_______元救助提供者○政府○社會(huì)○個(gè)人○其他_________救

4、助項(xiàng)目名稱(chēng)折款（元）獲得時(shí)間救助提供者接受其他臨時(shí)救助情況家庭成員信息家庭成員信息姓名身份證號(hào)與本人關(guān)系身體狀況工作單位及職務(wù)是否殘疾與本人關(guān)系填代碼：1.配偶2.子女3.孫子女4.父母5.祖父母6.兄弟姐妹7.其他身體狀況填代碼：1.身體健康2.基本能保證正常的生活工作3.不能正常工作或生活不能自理4.說(shuō)不準(zhǔn)需求信息（需求信息（以下需求信息僅作為情況了解之用，不表示需求一定會(huì)得到無(wú)償滿(mǎn)足）康復(fù)醫(yī)療□醫(yī)療診斷□殘疾評(píng)定□白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)□

5、人工耳蝸植入□肢體矯形手術(shù)□理療□傳統(tǒng)醫(yī)療□醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理□精神病服藥□家庭病床□住院□轉(zhuǎn)診□其他__功能訓(xùn)練視力：□盲人定向行走訓(xùn)練□日常生活技能訓(xùn)練□社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練□低視力視功能訓(xùn)練□其他____________聽(tīng)力語(yǔ)言：□聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力訓(xùn)練□言語(yǔ)矯治□雙語(yǔ)訓(xùn)練□手語(yǔ)指導(dǎo)□其他__肢體：□運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練□生活自理訓(xùn)練□社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練□其他____________智力：□運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練□感知能力訓(xùn)練□認(rèn)知能力訓(xùn)練□生活自理能力訓(xùn)練□語(yǔ)言交流訓(xùn)練

6、□社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練□其他____________精神：□工（農(nóng)）療□社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練□作業(yè)治療□娛（體）療□其他__________心理服務(wù)□心理咨詢(xún)□心理治療□家庭成員心理支持□其他____________知識(shí)普及□培訓(xùn)殘疾人□培訓(xùn)親友□家長(zhǎng)學(xué)校□普及讀物□知識(shí)講座□公益活動(dòng)□社會(huì)宣傳□其他____________康復(fù)轉(zhuǎn)介服務(wù)□康復(fù)醫(yī)療□功能訓(xùn)練□輔助器具□心理服務(wù)□信息服務(wù)□知識(shí)普及□其他__輔助器具肢體：□矯形器□假肢□助行器□輪椅□

7、可調(diào)手杖□四腳手杖□腋拐□肘拐□彈力圍腰□護(hù)理坐墊□生活自助具□浴椅□坐便器□其他____________視力：□盲表□盲杖□聲光盲杖□語(yǔ)音電話(huà)□語(yǔ)音計(jì)算器□語(yǔ)音溫度計(jì)□助視器□盲人寫(xiě)字板□專(zhuān)用文具□其他____________聽(tīng)力：□耳背式助聽(tīng)器□盒式助聽(tīng)器□人工耳蝸□閃光門(mén)鈴□震動(dòng)鬧鐘□其他______智力：□智障兒童玩教具□其他____________救助□最低生活保障□廉租住房□危房改造□醫(yī)療救助□本人就學(xué)資助□子女就學(xué)資助□法

8、律援助或司法救助□其他____________培訓(xùn)□計(jì)算機(jī)□工藝美術(shù)□陶藝蠟染□攝影□家電維修□服裝制作□手工編織□園林花卉□美容美發(fā)□面點(diǎn)刀工冷葷□烹飪□洗衣家政□其他____________扶持□扶持種養(yǎng)業(yè)□扶持個(gè)體就業(yè)或開(kāi)業(yè)□自主創(chuàng)業(yè)□其他____________就業(yè)□失業(yè)登記□職業(yè)鑒定□職業(yè)指導(dǎo)□職業(yè)介紹□其他____________托養(yǎng)□居家托養(yǎng)□日間照料□寄宿托養(yǎng)□其他____________文體□文藝活動(dòng)□體育訓(xùn)練□其他_