中央電大護理專業(yè)本科通科實習(xí)出科考核病歷

1、中央電大護理專業(yè)本科通科實習(xí)出科考核病歷中央電大護理專業(yè)本科通科實習(xí)出科考核病歷科別內(nèi)科病室208住院號165441入院時間2016年02月10日8時一一般資料姓名盧翠娥性別□男√女年齡69歲民族漢籍貫貴州遵義婚姻已婚職業(yè)農(nóng)民文化程度小學(xué)醫(yī)療費用支付方式□公費□自費□大病統(tǒng)籌□醫(yī)?！唐渌滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療資料來源√病人□家屬□其他入院方式√步行□扶行□輪椅□平車入院診斷慢性阻塞性肺疾病確定診斷慢性阻塞性肺疾病入院原因（主訴＋現(xiàn)病史）患者緣

2、于10余年前開始無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季節(jié)反復(fù)發(fā)作多次住院治療，4天前患者因勞累后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，為膿性痰液，不易咳出，氣促，活動后更明顯，雙下肢浮腫，無畏寒，發(fā)熱；無頭痛，頭暈；無心悸；來我院就診，門診擬“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治療，起病以來精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。既往史√無□有□糖尿病年□高血壓年□冠心病年□腦血管病年□其他家族史√無□有過敏史√無□有藥物食物其他嗜好√無□有吸煙史年支天，飲酒史年兩天

3、，其他生育月經(jīng)史月經(jīng)史14歲，絕經(jīng)年齡50歲，無痛經(jīng)史，孕產(chǎn)史生育二男一女天－天302854?二日常生活與心理社會資料（手術(shù)患者比較術(shù)前、術(shù)后）1飲食情況平時近2天食欲正常欠佳食量2兩餐1兩餐體重52kg50kg嗜好喜面食喜面食其他無無2飲水情況平時近2天量20001000種類白開水白開水其他無無3大便情況平時近2天次數(shù)1次天01次天性狀軟、成形軟、成形顏色黃色黃色其他無無4小便情況平時近2天次數(shù)3423量300400ml次300400

4、ml次顏色淡黃、清亮淡黃、清亮尿管無無其他無無5睡眠情況平時近2天時間67小時天3小時天質(zhì)量良好差藥物無無其他6自理情況平時近2天獨立是否協(xié)助否是依賴否否護理計劃單姓名盧翠娥科室內(nèi)科床號208住院號165441日期時間護理診斷預(yù)期目標(biāo)護理措施簽名201602108：101、氣體交換受損一與通氣不足，分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。一周內(nèi)病人呼吸困難程度緩解。⑴休息與活動，病人取舒適體位，視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒恿浚圆桓械狡诓患又匕Y狀為

5、宜，注意保暖，防止受涼；⑵病情觀察；⑶遵醫(yī)囑給氧；⑷遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥物，并觀察療效和不良反應(yīng)；⑸呼吸的鍛煉：a、縮唇呼吸；b、膈式或腹式呼吸。李金林201602108：152、清理呼吸道無效－與分泌物增多而粘稠，咳嗽有關(guān)。一周內(nèi)病人能有效咳嗽，痰容易咳出，顯示咳嗽次數(shù)減少或消失，痰量減少。⑴密切觀察咳嗽、咳痰的情況，包括痰液的顏色、量、性狀以及咳嗽是否通暢；⑵用藥護理。遵醫(yī)囑應(yīng)用止咳藥及祛痰藥，并觀察藥物療效和不良

6、反應(yīng)；⑶保持呼吸道通暢，促進有效排痰；⑷為病人提供安靜、整潔、舒適的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮、潔凈；⑸給予高蛋白高維生素足夠熱量的飲食，多飲水，每日飲水1500ml以上；⑹做好口腔護理，防止交叉感染。李金林201602108：203、焦慮－－與病情反復(fù)發(fā)作有關(guān)。一周病人情緒穩(wěn)定，情緒樂觀。⑴主動熱情的與病人交流，了解其生活習(xí)慣、愛好、心理特點、使病人對護理人員產(chǎn)生親切、信任及安全感，解除病人的焦慮情緒；⑵交談時應(yīng)密切注意病人的表情變化，選