護理核心制度評分表附表2

1、護理核心制度檢查評分表護理核心制度檢查評分表科室：日期：得分：項目分值要求扣分標準得分扣分原因醫(yī)囑查對制度５分１、設(shè)醫(yī)囑查對登記本，每日總查對醫(yī)囑一次，醫(yī)囑經(jīng)雙人查對后執(zhí)行。２、執(zhí)行醫(yī)囑需在執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。３、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時寫明日期、時間，由轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者及查對者簽名。４、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。５、搶救患者醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，確認無誤方可執(zhí)行，并留安瓿備再次核對，搶救完畢，醫(yī)生要及時補開

2、醫(yī)囑并簽名。抽查醫(yī)囑查對登記本及醫(yī)囑單、執(zhí)行單；現(xiàn)場查看護士執(zhí)行情況；一項不符扣0.5分服藥注射輸液查對制度５分１、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”及床邊雙人核對。２、備藥前檢查藥品質(zhì)量，備藥后必須經(jīng)第二人核對執(zhí)行，易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。３、使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)藥【2005】438號文件）。４、發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后執(zhí)行

3、。５、加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、加藥時間，并留下安瓿，經(jīng)另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。檢查毒麻藥登記本、輸液卡、注射單、口服藥單及瓶簽；現(xiàn)場查看護士執(zhí)行情況；一項不符扣0.5分抽交叉配血查對制度：抽交叉配血查對制度：１、需雙人核對無誤后方可執(zhí)行；２、認真核對交叉配血單、血型驗單、科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號；３、按要求抽足血量，不得從輸液肢體抽血，抽血后貼條形碼，并清晰無誤地寫上科室、床號、姓名；４、對驗單及病

4、人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、高年資護士核對后重新填寫，不得在原驗單及標簽上修改。查檢驗登記本及輸血病歷；一項不符扣0.5分取血查對制度：取血查對制度：１、認真檢查血袋的外觀，核對床號、姓名、性別、血袋號、血型、血量、血液有效期是否與交叉配血報告單一致，保證準確，在交叉配血報告單上簽名及取血時間；２、血袋放入鋪無菌巾的容器內(nèi)取回。查輸血病歷；詢問護士；一項不符扣0.5分輸血查對制度５分輸血查對制度：１、輸血前輸血查對制度：１、輸血前：①

5、雙人核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量；供血者的姓名、血袋號、血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果；血袋上標簽的姓名、血袋號、血型與配血報告單是否相符，必須相符方可進行下一步；②檢查袋血的采血日期、血袋有無外滲、血液外觀質(zhì)量及輸血器、針頭的有效期。２、輸血時：２、輸血時：①兩名醫(yī)護人員攜帶病歷及交叉配血單共同到床旁核對床號、姓名，查看床頭卡，詢問血型以確認受血者；②輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸注不同供血者的血液時，

6、需在前一袋輸完后用生理鹽水沖洗輸血管道；③輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。３、輸血后：３、輸血后：①再次核對床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血袋號、供血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名；②將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，血袋送回檢驗科至少保存１天。查輸血登記本及病歷；詢問護士；一項不符扣0.5分手術(shù)病人查對制度５分1、交接患者時，手術(shù)室護士要與病房護士一起，按“術(shù)前交接記錄單”查對患者術(shù)前準備落實情況，確認是

7、否簽署手術(shù)及麻醉同意書，請患者參與確認。2、手術(shù)護士檢查手術(shù)器械、用品是否齊全，包內(nèi)化學(xué)指標卡是否達標；患者體位擺放是否正確；3、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)巡回護士根據(jù)“手術(shù)安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶內(nèi)容、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等相關(guān)信息，確認無誤后方可開始實施麻醉、手術(shù)。4、凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護士和巡回護士必須共同核對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，

8、并即時在手術(shù)護理記錄單記錄，雙方簽名。經(jīng)核對術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口。5、患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉師和手術(shù)巡回護士三方根據(jù)“手術(shù)安全核查表”共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)，術(shù)中用藥等內(nèi)容。6、手術(shù)切除的活檢組織標本，由洗手護士與手術(shù)者、巡回護士核對，建立標本送檢登記制度，專人負責(zé)病理標本的送檢。查“術(shù)前交接記錄單”、“手術(shù)安全核對單”“手術(shù)安全核查表”及標本登記本；詢問護士；現(xiàn)

9、場查看護士執(zhí)行情況；一項不符扣0.5分查對制度飲食查對制度2分１、每日以飲食執(zhí)行單為依據(jù)，核對患者飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。2、發(fā)放飲食及開餐前，查對飲食種類是否相符。3、對禁食患者，在飲食單和床尾設(shè)醒目標志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。４、因病情限制食物的患者，需告知病人及家屬，經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食用。查看醫(yī)囑及飲食單；詢問患者；一項不符扣0.5分項目分值要求扣分標準得分扣分原因護理文

10、書書寫制度10分1、符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及廣東省衛(wèi)生廳《臨床護理文書規(guī)范》要求。2、護理文書使用藍黑墨水或碳素墨水筆按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順，改錯規(guī)范。3、護理文書的書寫客觀、真實、準確、及時、完整、簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄，體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)中醫(yī)護理內(nèi)容，體現(xiàn)“實時性”。4、護理文書必須有持護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士簽名。5、明確

11、權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽名，誰負責(zé)。6、提供各種安全警示，如藥物過敏，防跌倒，防墜床，防燙傷，防自殺等，要在護理記錄中注明起始時間。7、因搶救急危患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記。一項不符扣0.5分護理文件管理制度10分1、護理記錄按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴格管理，保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。2、護理部建立護理記錄質(zhì)量控制標準，危重病人護理記錄隨時檢查，保證記錄真實性。3、做

12、好住院病歷的管理。防止偷竊、搶奪病歷資料，必要時病歷車加鎖。4、嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。5、住院病歷：一般由醫(yī)院管理，病人可復(fù)印其中客觀部分的資料，門診病歷：由病人自己保管。6、妥善保存病人和家屬知情和選擇的證明材料，護理差錯、意外的報告材料。7、妥善保管治療執(zhí)行單，嚴格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管一年。8、各護理單元要求修改護理文件書寫格式時，須經(jīng)護理部同意。一項不符扣0.5分分級

13、護理制度10分總原則：根據(jù)患者住院期間疾病不同、病情輕重不一而采取不同的護理級別并落實護理措施。1、特級護理要求：專人護理，合理安置到搶救室或監(jiān)護室；嚴密觀察病情變化和生命體征，做好交接班及危重患者護理記錄；搶救儀器、器械和搶救藥物準備齊全；及時執(zhí)行醫(yī)囑，落實各項治療措施；了解患者心理，給予必要的心理疏導(dǎo)；做好基礎(chǔ)護理和生活護理。2、一級護理要求：隨時觀察病情變化，落實各項治療、護理措施，填寫護理記錄；做好基礎(chǔ)護理，臨證（癥）施護；做好

14、情志護理，給予心理疏導(dǎo)；認真做好有針對性的健康指導(dǎo)。3、二級護理要求：定時觀察患者病情、特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)，做好臨證（癥）施護及護理記錄；協(xié)助患者做好晨、晚間護理；根據(jù)不同疾病，做好飲食調(diào)理及情志護理；滿足患者對健康知識的需求，提高患者自我管理能力。4、三級護理要求：注意觀察病情變化，做好臨證（癥）施護；按常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸，指導(dǎo)患者的飲食及休息；向患者介紹有關(guān)規(guī)章制度，注意遵守作息時間，配合治療和護理；指導(dǎo)患者鍛煉，做好

15、情志護理；滿足患者對健康知識的需求及做好患者的出院指導(dǎo)?，F(xiàn)場抽查護理措施落實情況，一項不符扣0.5分護理缺陷、糾紛登記報告制度8分1、嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。2、有防范處理護理缺陷、糾紛的預(yù)案，預(yù)防缺陷、事故發(fā)生的預(yù)案。3、發(fā)生護理缺陷、事件后，有及時向上級匯報并據(jù)實登記，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果；不得擅自涂改、銷毀相關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果、藥品、器