早產(chǎn)臨床教學(xué)查房記錄(模板)

1、深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制1臨床教學(xué)查房臨床教學(xué)查房承擔(dān)科室（病區(qū)）：產(chǎn)科時(shí)間：20160309地點(diǎn)：產(chǎn)科病區(qū)記錄人：教學(xué)對(duì)象：規(guī)培醫(yī)生史麗萍段長勝孫新榮陳虎王金磊主管住院醫(yī)師：史麗萍主查醫(yī)師（姓名及職稱）：李英副主任醫(yī)師其他人員（姓名、職稱、職務(wù)、科室）姓名：劉媛媛職稱：主治醫(yī)師職務(wù)：無科室：產(chǎn)科姓名：朱桂萍職稱：主治醫(yī)師職務(wù)：無科室：產(chǎn)科姓名：鄭玉潔職稱：住院醫(yī)師職務(wù)：無科室：產(chǎn)科姓名：周佳芳職稱：護(hù)士職務(wù)：無科室：產(chǎn)科教學(xué)查房

2、題目：早產(chǎn)pretermbirthprematurebirth病例情況（主管醫(yī)師匯報(bào)資料）：史麗萍匯報(bào)病史姓名年齡27歲；性別：女職業(yè)：無主訴：停經(jīng)286周，病例特點(diǎn)（主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查）：已婚育齡女性，孕1產(chǎn)0?，F(xiàn)孕史LMP20140619，EDC20150326，平素月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)37天查尿HCG陽性，孕1月出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)2月后自行消失，孕期不定期產(chǎn)前檢查5次，孕144周在光明新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)檢并建冊(cè)。彩

3、超提示前置胎盤狀態(tài)，無陰道流血。未行優(yōu)生五項(xiàng)、四維彩超、甲功三項(xiàng)、OGTT等檢查。行G6PD、地貧初篩、唐氏篩查等檢查正常。孕27周曾出現(xiàn)“陰道少量出血”在本院門診予以“保胎靈膠囊”口服保胎治療.孕晚期無頭暈、眼花，視物模糊，無雙下肢水腫等不適。于昨日07:00無誘因出現(xiàn)陰道少量流血，咖啡色，無下腹脹痛、腰酸，無陰道流水等不適，無同房史和外深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制3目前，病人無自覺癥狀，陰道出血少，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師：1、硫酸鎂是否繼續(xù)

4、使用？2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？3、病人問什么時(shí)候出院？體格檢查情況記錄：測(cè)Bp11770mmHg，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹隆起如孕7月大小，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎兒估重1500g，偶有宮縮胎心音140次分規(guī)則。主查醫(yī)師點(diǎn)評(píng)（觀察實(shí)習(xí)醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評(píng)價(jià)，針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生相關(guān)的體檢，糾正學(xué)生操作中的錯(cuò)誤，進(jìn)行了哪些規(guī)范操作示范）：1、測(cè)量血壓時(shí)手臂袖帶與心臟位置置于同一水平；2

5、、摸胎位時(shí)雙膝分開稍彎曲，聽胎心時(shí)雙膝伸直，在胎背上聽診最響亮清楚。主查醫(yī)師歸納規(guī)培醫(yī)生發(fā)言：1、逐條歸納病例特點(diǎn)：史麗萍：該病例特點(diǎn)：1、孕30周無誘因陰道流血病史符合前置胎盤典型病史；2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盤下緣前置狀態(tài)；3、婦科檢查排除宮頸炎宮頸糜爛引起的出血；4、臥床休息及硫酸鎂使用后出血減少。該病例病史及輔助檢查均明確該診斷。段長勝：1、孕早期提示胎盤前置，孕中期陰道少量出血符合前置胎盤典型病史；2、孕30周無痛性陰道