mdct及其后重建在急腹癥診斷中的應用

1、MDCT及其后重建在急腹癥診斷中的應用,岱山縣第一人民醫(yī)院放射科許華權,前言,急腹癥是以劇烈腹痛為特征，需要臨床醫(yī)師迅速做出診斷治療的一類疾病。急腹癥疾病范圍廣泛，從威脅生命的疾病到良性自行痊愈性疾病，這是一個挑戰(zhàn) 。包括急性闌尾炎，急性膽囊炎， 腸梗阻，胃腸道穿孔，急性婦科疾病，等等。由于臨床表現(xiàn)、體格檢查和實驗室檢查不具特異性, 急腹癥的臨床診斷仍是一個難點。,前言,CT是有效的、準確的影像檢查技術, 尤其是多層螺旋CT(

2、multi-detector computed tomography, MDCT)有更多的優(yōu)勢。當前MDCT已經(jīng)呈現(xiàn)探測器多層、多排發(fā)展, 這種CT的優(yōu)越性已得到一致的公認。,MDCT的優(yōu)勢,(1)通過一次屏氣而完成整個掃描過程, 縮短了檢查時間, 減少了運動偽影, 這對于病情緊急的患者非常重要。(2)利用薄層原始掃描的數(shù)據(jù)采集, 進行任意方位和各種間隔的高質量影像二維重建和三維成像。(3)利用增強掃描實現(xiàn)多時相動態(tài)檢查, 尤其對

3、于血管疾病的評價很有意義。(4)還具有減少患者的X線輻射、 降低對比劑用量等優(yōu)點。,MDCT成像技術,(1)快速的斷層掃描, 較寬的縱向軸向覆蓋長度和極薄層厚的數(shù)據(jù)采集, 使圖象的縱向分辨率高。(2)時間分辨率提高, Z軸分辨率提高, 重組影像達到各向同性。(3)成像技術有多平面重建(MPR)、曲面重組法(CPR)、最大密度投影(MIP)、表面覆蓋法(SSD)、容積重建技術(VR)、CT仿真內(nèi)窺鏡(CTVE)、CT結腸造影(CTC

4、)、CT血管造影(CTA)等。 (4)多層面重建技術及三維成像從不同的角度和方位直觀、立體地顯示病變及與周圍毗鄰的關系, 在急腹癥的病因診斷上體現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢。,MDCT成像技術急腹癥中的應用,急性闌尾炎腸梗阻、腸缺血憩室炎急性胰腺炎急性膽囊炎、膽石癥及膽道出血胃腸道穿孔泌尿系結石腹膜原發(fā)或繼發(fā)炎癥婦科急癥,急性闌尾炎,最常見的需急診手術的急腹癥，多數(shù)病例表現(xiàn)典型臨床可以先作出診斷， 不典型病例須與其他疾病鑒別。MD

5、CT的應用可以使診斷錯誤率減少到5%以下， 從而減少了不必要的輔助檢查和外科手術， 同時在需要的情況下， 也能進行及時有效的手術。正常闌尾：直徑多在5-11mm之間, 而且70%其直徑大于6mm，管壁厚度＜3mm，邊緣無炎性脂肪。,急性闌尾炎,最常見和最可靠的CT征象：闌尾壁增厚，充滿液體的擴張的管狀結構，闌尾區(qū)域的炎性脂肪或蜂窩織炎，增強掃描可見強化的增厚闌尾壁。MDCT能準確反映出闌尾炎程度、浸潤范圍，闌尾伸展表現(xiàn)，多層面重建對

6、觀察異位闌尾尤為有利。增強掃描可觀察到闌尾壁穿孔的直接征象。多數(shù)病例MDCT平掃直接作出診斷和鑒別。,正常闌尾： CT 顯示一個含氣不擴張的闌尾（箭頭），周圍圍繞均勻的低密度脂肪影,病例1: 闌尾多發(fā)結石 伴急性炎癥,,,,,病例1: 闌尾多發(fā)結石 伴急性炎癥,病例2: 急性化膿性闌尾炎,病例3: 急性化膿性闌尾炎伴末端穿孔,病例4: 急性化膿性闌尾炎（異位）,病例4: 急性化膿性闌尾

7、炎 （異位--膀胱上方）,,,腸梗阻,MDCT直接顯示梗阻部位腸管的形態(tài)、腸壁的增厚、腸袢的積氣積液、腸系膜及腸系膜血管的改變、腸管周圍及腹腔間隙是否出現(xiàn)積液等情況。多數(shù)情況下腸梗阻患者腸道的積液、積氣是良好的對比劑，CT檢查時并不需要口服造影劑。薄層掃描和后處理技術結合橫斷面圖像對明確梗阻點、梗阻原因和范圍有很大的幫助, 提高了診斷準確率。增強掃描對腸管的缺血程度、范圍及血運情況的評價十分重要。 臨床疑似急

8、性腸梗阻患者，首選MDCT檢查。,病例5：腸石性小腸梗阻,胃腸減壓前,胃腸減壓后,病例6：膽石性腸梗阻,男性，90歲,膽石性腸梗阻,男性，90歲,病例7：結腸脂肪瘤致腸套疊,結腸脂肪瘤致腸套疊,病例8：絞窄性腸梗阻--十二指腸旁疝,絞窄性腸梗阻--十二指腸旁疝,病例9：絞窄性腸梗阻--大網(wǎng)膜疝,絞窄性腸梗阻--大網(wǎng)膜疝,絞窄性腸梗阻--大網(wǎng)膜疝,病例10：腹外疝--腹股溝小腸嵌頓疝,腹外疝--腹股溝小腸嵌頓疝,腸缺血,主要原因包括低灌

9、注、動脈或靜脈閉塞或血栓形成。CT在早期發(fā)現(xiàn)缺血中起著重要作用，快速靜脈注射對比劑可以充盈血管和判斷腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈是否通暢。CT表現(xiàn)與缺血原因、持續(xù)的時間和嚴重程度有關。腸壁增厚呈靶樣或暈樣外觀，系膜模糊反映水腫和出血，腸系膜上動脈和靜脈存在血栓和氣體是腸缺血的特征性表現(xiàn)。腸壁、系膜和門脈系統(tǒng)積氣提示腸缺血預后不佳。,病例11：腸系膜動脈栓塞-動脈期,腸系膜動脈栓塞-靜脈期,腸系膜動脈栓塞,腸系膜動脈栓塞,腸系膜動脈栓塞,

10、病例12：腸系膜動靜脈栓塞：女性，82歲,腸系膜動靜脈栓塞：女性，82歲,腸系膜動靜脈栓塞：女性，82歲,腸系膜動靜脈栓塞：女性，82歲,憩室炎,典型的臨床表現(xiàn)為左下腹痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高，臨床誤診率高。主要CT表現(xiàn)包括憩室和結腸周圍的炎癥反應。憩室表現(xiàn)為含氣或對比劑向外的圓形突出，增厚的腸壁呈結繩樣或鋸齒樣外觀，伴周圍脂肪間隙的密度增高渾濁。腸腔外的氣體、瘺管和膿腫, 腸系膜門靜脈的血栓性靜脈炎在CT上也能明確顯示。MDCT檢

11、查對憩室炎的價值為明確診斷及有無并發(fā)癥(如膿腫)，指導穿刺或手術治療，對無憩室炎的病人提供其他診斷建議。,乙狀結腸憩室炎：脂肪束和結腸憩室區(qū)腸壁增厚，沒有形成膿腫,急性胰腺炎,薄層掃描直接顯示胰腺形態(tài)、大小及實質密度的改變, 并可發(fā)現(xiàn)胰周水腫及炎癥滲出向腹膜后間隙的擴展。MDCT掃描速度快, 一次屏氣可獲得整個胰腺薄層掃描, 判斷急性胰腺炎及其并發(fā)癥非常有利。腹部增強MDCT是非侵入性診斷胰腺壞死的金標準，增強掃描對壞死區(qū)的大小、形

12、態(tài)和范圍的顯示顯著優(yōu)于其他診斷方法。多層面重組技術能清晰顯示胰腺形態(tài)、 胰膽管和胰周血管, 能突顯周圍解剖結構及其損害的表現(xiàn), 而且能夠顯示胰周血管的假性動脈瘤和血栓等并發(fā)癥。,病例13：急性膽源性胰腺炎,女性，45歲，發(fā)病第一天,急性膽源性胰腺炎,女性，45歲，發(fā)病第三天,急性膽源性胰腺炎,女性，45歲，發(fā)病第三天,急性膽囊炎、膽道結石及出血,膽囊炎的CT表現(xiàn)為膽囊增大，壁增厚，膽囊周圍積液，還能發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結石的存在。在膽道結石、

13、出血方面，CT檢查不僅能顯示病變的部位，而且能清晰顯示擴張的膽管，以其是否有胰腺炎等并發(fā)癥。通過二維、三維重建能更直觀的顯示結石的大小、位置、膽道擴張程度及與周圍臟器的關系，有利于整體的觀察病變情況。,病例14：急性膽囊炎、膽總管結石（兩枚）,急性膽囊炎、膽總管結石（兩枚）,病例15：膽管出血--HCC術后,膽管出血--HCC術后,膽管出血--HCC術后,胃腸道穿孔,消化性潰瘍、憩室炎、嚴重的腸炎、梗死、外傷、腫瘤或閉袢性腸梗阻的嚴重

14、并發(fā)癥。MDCT對發(fā)現(xiàn)腹部平片遺漏的腹腔內(nèi)積氣非常敏感，但確定穿孔位置尚有一定困難。包裹性的積氣和積液、局部腸系膜或網(wǎng)膜浸潤、局部壁層腹膜強化，甚至增強后空腔臟器強化壁的局部連續(xù)性中斷可以幫助確定穿孔的位置。,病例16：十二指腸球部潰瘍穿孔,病例17：乙狀結腸炎癥伴后壁穿孔,乙狀結腸炎癥伴后壁穿孔,乙狀結腸炎癥伴后壁穿孔,病例18：急性闌尾炎穿孔,病例19--乙狀結腸癌穿孔、腸系膜上動脈血栓 男，73歲，腹

15、痛腹脹3天，加重1天,乙狀結腸癌穿孔、腸系膜上動脈血栓 男，73歲，腹痛腹脹3天，加重1天,乙狀結腸癌穿孔、腸系膜上動脈血栓 男，73歲，腹痛腹脹3天，加重1天,泌尿系結石,CT能清晰顯示腎及輸尿管各段的高密度結石影和并發(fā)的腎盂、輸尿管擴張積液，而超聲因骨質的影響，無法觀察輸尿管中段結石，對輸尿管下段的結石亦常顯示不佳。腹部平片亦能顯示腎、輸尿管結石，但結石較小或腸內(nèi)容物過多重疊時

16、，常診斷困難。MDCT有利于清晰顯示泌尿系的解剖學形態(tài)、變異情況，以及尿路結石的并發(fā)癥。多期動態(tài)增強掃描同時了解腎臟的泌尿排泄功能，延遲掃描CTU成像更直觀顯示尿路梗阻和積水表現(xiàn)。,病例20：左輸尿管下端結石,左輸尿管下端結石,腹膜炎癥,腹腔內(nèi)感染大多數(shù)是由于腸管、膽管和泌尿生殖系統(tǒng)細菌直接蔓延，亦可血行播散所致。腹腔膿腫CT表現(xiàn)為中央低密度周圍環(huán)狀強化，可出現(xiàn)小氣泡和液氣平面，并高度提示腹腔內(nèi)化膿性感染。周圍浸潤使鄰近筋膜增厚

17、和引起系膜或網(wǎng)膜脂肪的炎性反應。MDCT對腹腔炎癥的播散范圍評價非常有效，并且能對一些特異性腹膜炎癥作出診斷，指導臨床確定診治方案。,病例21：結核性腹膜炎,結核性腹膜炎,結核性腹膜炎,婦科急癥,CT可以彌補B超的不足，用于鑒別癥狀和體征不明確的患者。①急性盆腔炎，CT表現(xiàn)包括一側或雙側附件區(qū)混合型包塊，邊緣模糊，周圍脂肪組織密度增高，與鄰近器官不同程度粘連、筋膜增厚，盆腔積液等，膿腫形成特征為膿腫壁及其間隔明顯強化。②卵巢囊腫蒂

18、扭轉，CT表現(xiàn)包括與子宮一側相連的囊實性雙腫塊，囊壁均勻或不均勻增厚，強化輕微或不強化，盆腔積液等，扭轉側附件區(qū)壓痛明顯。③宮外孕破裂，CT表現(xiàn)為盆腔、腹腔大量積血,無特征性，結合患者血HCG陽性而確診。,病例22：右側輸卵管妊娠破裂出血,右側輸卵管妊娠破裂出血,小結,由于掃描速度快，顯著減少了胃腸道運動偽影和呼吸的干擾，使急腹癥的MDCT檢查迅速、安全。16層CT以上CT具各向同性，同時具有多種后處理技術， 各種方式的重組圖像在急